Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Актуальные вопросы артериальной гипертензии у детей. Учебное пособие
.pdf
11
По тяжести течения заболевание можно разделить на легкую и тя-
желую АГ.
Тяжелая АГ — это гипертония, при которой АД превышает 99-й перцен-
тиль. При тяжелой АГ больного ребенка следует госпитализировать, а гипотензивную терапию необходимо назначать до начала обследования, чтобы избе-
жать осложнений.
Легкая АГ у детей лечения не требует (90–95-й перцентиль или ≥ 120 мм
рт. ст., но < 95-го перцентиля).
Гипертоническая болезнь (ГБ) диагностируется у подростков 16 лет
и старше только в случае сохранения АГ в течение года и более.
Пациентам младше 16 лет диагноз ГБ устанавливается только при наличии поражений органов-мишеней [1].
12
3. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Факторы, способствующие развитию АГ, условно разделяют на эндо-
генные и экзогенные.
Эндогенные факторы: наследственность, вес, рост, пол, личностные ха-
рактеристики.
Экзогенные факторы: питание, низкая физическая активность, пси-
хоэмоциональное напряжение, курение, повышенное потребление поваренной
соли.
Среди эндогенных факторов особое место занимает отягощенная
наследственность — очень значимый фактор риска для реализации АГ. Роль
наследственной предрасположенности к АГ подтверждают результаты изучения генотипов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Описан
полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (АСЕ), распо-
ложенного на хромосоме 17 (17q23), который определяет образование ангиотензина II из ангиотензина I. В русской популяции показана ассоциация аллеля
D (особенно DD-генотипа) с неблагоприятным течением болезни и инфарктом
миокарда. Описано 10 полиморфных состояний гена ангиотензиногена, оказы-
вающих повреждающее действие на сосуды. Ген сосудистого рецептора ангио-
тензина II определяет не только констриктивное действие, но и экспрессию
фактора роста и пролиферацию гладкой мускулатуры. При этом происходит активизация АПФ, что приводит к:
- стимуляции мозгового и коркового слоя надпочечников;
- повышению тонуса гладкомышечной мускулатуры сосудов и общего
периферического сосудистого сопротивления;
- повышению холестерола и липопротеидов очень низкой плотности;
- повышению уровня тревоги.
Эти изменения отражают плейотропный (множественный) эффект гена
ACE.
Носительство мутантного аллеля T174M гена ангиотензиногена ассоции-
руется с повышением активности АПФ. VNTR-полиморфизм гена эндотелиальной синтетазы оксида азота (eNOS) определяет вазогенный эффект NO.
Носительство мутантного аллеля 4a гена eNOS определяет склонность
к вазоконстрикторным реакциям и формированию эссенциальной АГ.
13
Установлена ассоциативная связь АГ с носительством генов гистосовме-
стительства HLA А11 и В22. Генетические факторы определяют до 38 % фено-
типической изменчивости САД и до 42 % — ДАД.
Следует помнить, что генетические факторы не всегда приводят к разви-
тию ГБ. Во-первых, существуют физиологические механизмы, обеспечивающие стабильность уровня АД (калликреин-кининовая система); во-вторых,
устранение модифицируемых экзогенных факторов может в значительной степени ослабить влияние неблагоприятной наследственности. Именно последнее
является целью превентивного вмешательства.
Повышенная активность РААС в кровяном русле и тканях играет важ-
ную роль в патогенезе ГБ.
В эпидемиологических исследованиях показано, что уровень ренина
плазмы является независимым прогностическим фактором течения АГ. Высокий уровень ренина плазмы по сравнению с низким в 6 раз увеличивает риск
осложнений от ГБ. В начальных стадиях формирования эссенциальной АГ от-
мечается повышение уровня ренина в плазме до 60 %, особенно при нагрузоч-
ных пробах, зависящее от времени суток. По мере стабилизации повышенного
уровня АД отмечается некоторое снижение активности РААС.
Одним из ведущих экзогенных факторов риска повышения АД является избыточная масса тела. Избыточный вес тела приводит к увеличению
риска развития АГ в 2–6 раз. Мужской тип ожирения (отложение жира в плече-
вом поясе и в области живота) коррелирует с АГ, что связано с меньшей плотностью рецепторов к инсулину на поверхности клеток жировой ткани брыжейки и сальника.
При висцеральном ожирении в 20–30 раз увеличивается количество сво-
бодных жирных кислот, поступающих в кровоток через систему воротной вены,
что ведет к нагрузке на печень и метаболическим нарушениям. При ожирении
увеличивается выработка лептина в адипоцитах, и увеличение активности симпатической нервной системы способствует повышению АД.
Важно учитывать взаимосвязь между факторами риска развития атеро-
склероза у детей и заболеваемостью АГ у их взрослых родственников, подтвержденную результатами целого ряда исследований [4, 5]. АГ не только связана с атеросклерозом, но и может усиливать темп его развития и в ряде случаев инициировать его начало за счет травматизации сосудистой стенки, что облегчает проникновение липопротеидов под внутреннюю оболочку артерий.
У больных с метаболическим синдромом в 2–4 раза чаще развивается атеро-
склероз, а риск инфаркта миокарда в 6–10 раз выше, чем в общей популяции
14
[5]. Для метаболического синдрома характерно нарушение всех видов обмена
веществ, гормональные изменения, которые приводят к снижению чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность), возникновению и про-
грессированию атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и ГБ.
Формирующаяся гиперинсулинемия ведет к пролиферации гладкомышечных
клеток и фибробластов в сосудистой стенке и стимуляции синтеза коллагена в
атеросклеротических бляшках. Инсулинорезистентность во многом зависит от
активации симпатической нервной системы. При этом на фоне гиперинсулинемии происходит дальнейшая активация симпатической нервной системы, т.е.
формируется порочный круг. Инсулинорезистентность в такой ситуации обусловлена уменьшением поступления глюкозы в клетки, увеличением числа инсулинорезистентных мышечных волокон, уменьшением плотности сосудистого
русла, вазоконстрикцией за счет стимуляции альфа-адренорецепторов сосудов.
Повышение АД при эмоциональных перегрузках связывают с возрастанием тонических влияний лимбико-ретикулярных образований на бульбар-
ные симпатические отделы сосудодвигательного центра. Выход из состояния
эмоционального возбуждения ликвидирует гемодинамические сдвиги. Длительное нервно-психическое напряжение способствует формированию «застой-
ного» эмоционального очага возбуждения с «неотреагированными» эмоциями,
когда накопившиеся катехоламины и прессорные амины обрушиваются на сердечно-сосудистую систему. Повышенная эмоциональная чувствительность, ра-
нимость приводят к развитию синдрома дезадаптации. Стрессовая ситуация
приводит к подъему АД, в большей степени диастолического.
Малоподвижный образ жизни также относят к факторам риска. Критерием малоподвижного образа жизни считается нагрузка менее 3 ч в неделю.
При метанализе 27 крупных исследований было показано, что у лиц с доста-
точной физической активностью риск развития ишемической болезни сердца
в 2 раза ниже, чем у тех, кто ведет малоподвижный образ жизни. Под влиянием
тренировок устанавливаются достоверно более низкие значения уровня АД
и частоты сердечных сокращений и более высокие величины объемных показателей кровообращения.
Курение — фактор риска смертности от сердечно-сосудистых заболева-
ний. Механизмы атерогенного влияния курения:
- нарушения эндотелийзависимой дилатации коронарных сосудов;
- повышение уровня липопротеидов низкой плотности;
- снижение уровня липопротеидов высокой плотности;
15
- активация тромбоцитарно-сосудистого гемостаза;
- возникновение спазма коронарных сосудов.
У курильщиков риск развития сердечной патологии выше в 2–3 раза.
К экзогенным факторам, как уже отмечалось, относится повышенное
потребление поваренной соли.
Гипертензия напрямую связана с задержкой натрия. Адекватным для детей школьного возраста считают поступление поваренной соли за сутки 3–4 г,
тогда как на современном этапе ее потребление может превышать 10 г в день,
что неблагоприятно влияет на индивидуальную резистентность человека к соли.
Нерациональное питание. Характер питания оказывает значительное
влияние на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Диета с избыточ-
ным потреблением животного жира и недостаточным потреблением растительной клетчатки ассоциирована с избыточной массой тела и ожирением, дислипидемией и повышением толерантности к глюкозе, что в определенных сочетаниях формирует метаболический синдром, являющийся важным фактором рис-
ка АГ.
Указанные факторы риска возникновения АГ перекликаются с факторами
риска развития осложнений АГ, в частности сердечно-сосудистых заболеваний.
На рис. 1 приведены факторы риска и механизмы развития АГ у подростков.
Рис. 1. Факторы риска и основные механизмы развития АГ у подростков
16
4. ГРУППЫ РИСКА
При АГ I:
- низкий риск, если нет факторов риска, нет поражения органов-мишеней;
- средний риск, если 1–2 фактора риска, нет поражения органов-мишеней;
- высокий риск, если более 2 факторов риска и/или есть поражения орга-
нов-мишеней.
При АГ II всегда высокий риск.
С учетом стратификации этих факторов установление группы риска сле-
дует проводить у подростков с 12 лет.
Примеры диагноза:
- АГ эссенциальная, стабильная, I степени тяжести, легкое течение, низ-
кий риск;
- АГ эссенциальная, стабильная, II степени тяжести, средний риск.
17
5. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Значение нарушения механизмов ауторегуляции центральной гемодинамики.
В норме существуют механизмы ауторегуляции, поддерживающие равно-
весие между сердечным выбросом и периферическим сосудистым сопротивлением. Если при увеличении сосудистого выброса при физической нагрузке общее периферическое сосудистое сопротивление снижается, то при повышении
общего периферического сосудистого сопротивления происходит рефлекторное
снижение сердечного выброса. При АГ механизмы ауторегуляции нарушены.
Происходит несоответствие между сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением. Предполагаемые механизмы, лежащие в ос-
нове этого процесса, изложены T. Kaplan (1998) и представлены на рис. 2.
Рис. 2. Механизмы реализации уровня АД (T. Kaplan, 1998):
СВ — сердечный выброс;
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
18
На ранних стадиях ГБ обнаруживается повышение сердечного выброса,
а периферическое сосудистое сопротивление может быть нормальным или
лишь несколько повышенным.
По мере прогрессирования заболевания:
- стабилизируется высокий уровень системного АД;
- общее периферическое сосудистое сопротивление неуклонно повышается.
Причина повышения системного АД — истощение антигипертензив-
ных гомеостатических механизмов или чрезмерное усиление вазоконстриктор-
ных и антинатрийуретических нейрогуморальных систем (ангиотензин II, нора-
дреналин, эндотелиин-1, инсулин и др.).
Важна функция антигипертензивных гомеостатических механизмов:
- почечная экскреция ионов натрия;
- барорецепторы аорты и крупных артерий;
- активность калликреин-кининовой системы;
- высвобождение ионов допамина, натриуретических пептидов A, B, C,
простагландинов E2 и I2, оксида азота, адреномедулина, таурина.
Важным патогенетическим звеном формирования АГ является эндотели-
альная дисфункция. Сосудистый эндотелий обеспечивает адекватное состояние
сосудистого русла в соответствии с потребностями в кровоснабжении периферической мускулатуры и внутренних органов. Это и определяет объем кровотока.
Необходимо учитывать, что основные показатели системного кровообра-
щения (минутный объем крови и АД) в течение суток постоянно меняются в зависимости от реальных потребностей тканей в конкретный момент времени.
При эндотелиальной дисфункции:
- уменьшается способность эндотелиальных клеток освобождать вазоди-
латирующие, ангиопротективные, антипролиферативные факторы (в первую
очередь оксида азота);
- сохраняется или увеличивается образование сосудосуживающих, про-
тромботических, пролиферативных агентов.
Причины развития эндотелиальной дисфункции многообразны:
- длительно существующая гемодинамическая перегрузка артерий;
- гиперактивация РААС и симпатико-адреналовой системы;
- нарушение функции эндотелия резистивного звена микроциркуляторно-
го русла (подавление синтеза эндотелийрелаксирующего фактора). При этом
стимуляция M-холинорецепторов эндотелия ацетилхолином не приводит к же-
лаемой эндотелийзависимой вазодилатации, формируя повышенный уро-
вень АД.
19
На ранних этапах нарушения носят обратимый характер, проявляясь
начальными стадиями эндотелиальной дисфункции на фоне выраженного окислительного стресса и сопутствующих метаболических нарушений. При длительном сохранении эндотелиальной дисфункции структурные нарушения со
стороны сосудов становятся малообратимыми.
Важнейшая роль в регуляции АД отводится повышению тонуса симпатической нервной системы, что способствует:
- увеличению минутного объема кровообращения;
- повышению сосудистого сопротивления;
- задержке жидкости;
- ремоделированию сердца и сосудов.
20
6. ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
6.1. ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ
Диагностика должна включать выявление АГ, наличия поражения орга-
нов-мишеней и исключать вторичную АГ.
Спектр клинических проявлений АГ широк и варьирует от полного отсутствия симптомов до развития гипертрофии миокарда, поражений органа
зрения, изменений в ЦНС.
Наиболее часто встречающиеся жалобы:
- снижение толерантности к физическим нагрузкам;
- головные боли;
- эмоциональная лабильность.
Клиническая картина гипертонического криза:
- внезапное ухудшение общего состояния;
- подъем САД (более 150 мм рт. ст.) и/или ДАД (более 95 мм рт. ст.);
- резкая головная боль;
- головокружение;
- нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек);
- тошнота, рвота;
- озноб;
- бледность или гиперемия лица;
- ощущение страха.
В большинстве случаев у детей и подростков с АГ данные анамнеза
(в том числе наследственного) позволяют уточнить причину повышения АД
(табл. 2). Если причина АГ не установлена, а АД остается выше 95-го перцентиля, целесообразно проводить динамическое наблюдение каждые 3 месяца.
Таблица 2
Причины АГ, выявленные путем опроса
Анамнез
Возможная причина АГ
АГ у родственников
ГБ, глюкокортикоидочувствительный
гиперальдостеронизм
Заболевания почек у родственников
Врожденные заболевания почек
Инфекции мочевых путей
Хронический пиелонефрит
Лекарственные средства
Адренергические средства, контрацептивы,
глюкокортикоиды, анаболики
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]