Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Актуальные вопросы артериальной гипертензии у детей. Учебное пособие
.pdf
41
При выявлении у ребенка или подростка АГ I степени высокого риска или
АГ II степени медикаментозное лечение рекомендовано назначать одновремен-
но с немедикаментозной терапией.
Перед началом медикаментозного лечения рекомендовано проведение
СМАД.
Если при СМАД выявлено, что индекс времени (ИВ) АГ в дневное или
ночное время превышает 50 %, то это служит показанием к проведению медикаментозного лечения.
Если ИВ АГ не превышает 50 %, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию.
Выбор препарата рекомендовано осуществлять с учетом индивидуальных
особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, сахар-
ный диабет, состояние вегетативной нервной системы, гипертрофия миокарда
ЛЖ, функциональное состояние почек и др.).
Рекомендовано начинать лечение с минимальной дозы и только одним
лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты.
Если отмечается недостаточный гипотензивный эффект при хорошей перено-
симости препарата, целесообразно увеличить дозировку данного лекарственно-
го средства.
При отсутствии гипотензивного эффекта или плохой переносимости ле-
карственного средства следует провести замену на препарат другого класса.
Рекомендовано использование препаратов длительного действия, обеспе-
чивающих контроль АД в течение 24 ч при однократном приеме.
При неэффективности монотерапии рекомендовано применение сочета-
ния нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах.
Оценка эффективности гипотензивного лечения проводится через 8–
12 недель от начала лечения.
Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется
индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность
медикаментозного лечения — 3 месяца, предпочтительнее 6–12 месяцев.
При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лече-
ния рекомендовано постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной
его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нор-
мальном АД.
42
Контроль эффективности немедикаментозного лечения следует осу-
ществлять 1 раз в 3 месяца.
Характеристика видов спорта в зависимости от выраженности динамиче-
ского компонента представлена в табл. 13.
Таблица 13
Характеристика видов спорта в зависимости
от выраженности динамического компонента
Низкий динамический
компонент
Умеренный динамический
компонент
Высокий динамический
компонент
Бобслей
Различные виды
метания снарядов
Гимнастика
Каратэ, дзюдо
Санный спорт
Альпинизм
Водные лыжи
Тяжелая атлетика
Виндсерфинг
Бодибилдинг
Реслинг
Горные лыжи
Бокс (не рекомендуется)
Велосипед
Десятиборье
Коньки
Гребля
При АГ I степени при отсутствии органических поражений или сопут-
ствующих сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендован отказ от участия
в спортивных состязаниях.
Следует каждые два месяца измерять АД для оценки влияния физических
упражнений на уровень АД.
Ограничения в занятиях спортом и другими видами деятельности реко-
мендованы лишь для небольшого количества лиц с АГ II степени.
При АГ II степени ограничивается участие детей и подростков в спортив-
ных соревнованиях. Не рекомендуются виды физической активности с выра-
женным статическим компонентом. Если АГ сочетается с другими сердечно-
сосудистыми заболеваниями, возможность участия в соревнованиях определя-
ется их диагнозом и тяжестью состояния.
Требуется рационализация питания. Рекомендуемые продукты и блюда
для питания детей и подростков с АГ представлены в табл. 14. Диетотерапия
при АГ является необходимым компонентом комплексного лечения и направ-
лена на нормализацию АД с помощью понижения возбудимости ЦНС, улучше-
43
ния функционального состояния почек и коры надпочечников и тем самым
нормализацию водно-солевого баланса и тонуса сосудов.
При этом основными принципами лечебного питания должны слу-
жить:
1. Физиологическая полноценность рациона, который должен содержать
все необходимые незаменимые и заменимые факторы питания в количествах,
соответствующих физиологической потребности детей и подростков в основных пищевых веществах и энергии (незаменимые аминокислоты, полиненасы-
щенные жирные кислоты, пищевые волокна, витамины, минеральные вещества).
2. Ограничение потребления натрия и свободной жидкости в сочетании
с повышенным содержанием в рационе калия и магния.
3. Оптимальный жирно-кислотный состав с содержанием растительных
жиров в диете не менее 30 % от общего содержания жиров в диете, оптимальным соотношением омега 3, 6 ненасыщенных жирных кислот.
4. Изменение состава углеводов пищи с учетом гликемического индекса
продуктов и содержания в них пищевых волокон.
Таблица 14
Рекомендуемые продукты и блюда для питания детей и подростков
с АГ (по данным отдела детского питания Института питания РАН)
Наименование
продуктов и блюд
Разрешаются
Ограничиваются
Исключаются
Хлеб
и хлебобулочные
изделия
Хлеб из муки
грубого помола,
содержащий отруби,
хлеб из цельного
зерна, ржано-
пшеничный, ржаной
Пшеничный хлеб,
сдобные
мучные изделия
–
Крупы и блюда
и продукты из них,
бобовые
Гречневая, овсяная,
перловая, пшенная;
каши и супы из них
Рисовая, манная,
макаронные изделия
Бобовые
Супы
Супы вегетарианские
(овощные),
крупяные, молочные,
фруктовые,
свекольники
Рассольники, супы
на некрепких мясных
бульонах
Крепкие бульоны
(мясные,
рыбные, грибные),
супы на крепких
бульонах, студни,
заливные блюда
44
Наименование
продуктов и блюд
Разрешаются
Ограничиваются
Исключаются
Мясо и птица
Нежирные сорта
говядины, телятина,
нежирная свинина,
баранина, куры,
индейка, кролики
(в виде котлет,
запеканок,
отварного, а затем
запеченного порци-
онного мяса,
тефтелей, фрикаде-
лей, суфле, голубцов
и др.)
Колбасные изделия
(вареные, колбасы,
сосиски, сардельки)
Консервы из мяса,
варено-копченые,
копченые колбасы
и деликатесы
из мяса —
ограниченно
в праздничные дни
Рыба
Нежирная (отварная,
запеченная
куском, а также в ви-
де котлет, суфле,
рулетов, тефтелей,
фрикаделей и др.)
Малосоленая рыба
для закусок
и бутербродов
Пресервы, консервы,
икра, деликатесы из
рыбы — ограниченно
в праздничные дни
Продукты моря
Кальмары, мидии,
морской гребешок,
креветки, (отварные
и в виде пловов, кот-
лет, запеканок), мор-
ская капуста
Пресервы
Копченые изделия,
консервы
из морепродуктов
Молоко
и молочные
продукты
с пониженным
содержанием жира
Молоко, кисломо-
лочные продукты
(кефир, йогурт,
бифи-кефир и др.),
творог и блюда
из него с фруктами,
морковью и т.д., не-
острый сыр, сметана
10 %-ная (в блюдах)
Сыры твердые
и плавленые,
брынза малосоленая
Брынза, сыры
в рассолах
Яйца
Всмятку и в виде ом-
летов (не более
2–3 яиц в неделю)
В составе различных
продуктов
Блюда из жареных
яиц
Жиры
Масло сливочное не-
соленое, раститель-
ные масла (подсол-
нечное, кукурузное,
рапсовое, оливковое,
соевое) в натураль-
ном виде и в блюдах
Маргарин для
приготовления блюд
Жиры животные
(говяжий, свиной,
бараний), сало
45
Метаболическая терапия.
АГ является одним из маркеров метаболического синдрома. Метаболическая терапия у детей с АГ является важным этапом в комплексном подходе
к лечению и профилактике АГ. Метаболическая терапия, назначаемая на ран-
нем этапе — до использования гипотензивных препаратов, в детском возрасте
способствует коррекции вегетативной дисфункции, обладает антиоксидантной и эндотелиопротекторной активностью.
Собственный опыт показывает высокую эффективность повторных кур-
сов метаболической терапии: двухмесячные курсы с интервалом 3–6 месяцев.
С целью повышения антиоксидантной и эндотелиопротекторной активности у детей с АГ на фоне ожирения следует проводить курсы витаминно-
минеральных комплексов (витамин С, витамин Е, Zn, Se и др.), листьев артишока, таурина, дипиридамола (по показаниям).
С целью повышения эффективности метаболической терапии у подростков с АГ и ожирением, СД показано сочетание хофитола с метформином.
Медикаментозная терапия первичной и вторичной АГ.
Следует отметить, что до настоящего времени:
- нет достаточной научной базы данных по использованию антигипертен-
зивных препаратов у детей и подростков;
- недостаточно изучена эффективность лекарственных препаратов и осо-
бенность их фармакокинетики у детей;
- нет рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению
многих препаратов в детском и подростковом возрасте в России.
Существенно затрудняет применение гипотензивных препаратов отсут-
ствие четких возрастных формулярных рекомендаций.
Тем не менее в настоящее время для лечения АГ у детей и подростков ре-
комендовано большое число антигипертензивных препаратов пяти основных
групп с уточненными дозами (табл. 15).
46
Таблица 15
Антигипертензивные препараты для лечения АГ у детей
Класс
лекарственных препаратов
Препарат
Градация
доказательности
Стартовая доза
(для приема
per os)
Максимальная
доза
иАПФ
Каптоприл
(код АТХ: C09AA01)
A, C
0,3–
0,5 мг/кг/сут.
(в 2–3 приема)
450 мг/сут.
Эналаприл
(код АТХ: C09AA02)
A
0,08 мг/кг/сут.
(в 1 прием)
40 мг/сут.
Фозиноприл*
(код АТХ: C09AA09)
A
0,1 мг/кг/сут.
(в 1 прием)
40 мг/сут.
Лизиноприл
(код АТХ: C09AA03)
A
0,07 мг/кг/сут.
(в 1 прием)
40 мг/сут.
Рамиприл
(код АТХ: C09AA05)
A
2,5 мг/сут.
(в 1 прием)
20 мг/сут.
БРА — блокаторы рецепторов
ангиотензина
Лозартан
(код АТХ: C09CA01)
A
0,75 мг/кг/сут.
(в 1 прием)
100 мг/сут.
Ирбесартан
(код АТХ: C09CA04)
A
75–
150 мг/кг/сут.
(в 1 прием)
300 мг/сут.
Кандесартан
(код АТХ: C09CA06)
C
4 мг/кг/сут.
(в 1 прием)
32 мг/сут.
Пропранолол
(код АТХ: C07AA05)
C, D
1 мг/кг/сут.
(в 2–3 приема)
640 мг/сут.
Метопролол
(код АТХ: C07AB02)
A
1–2 мг/кг/сут.
(в 2 приема)
200 мг/сут.
Атенолол
(код АТХ: C07AB03)
C
0,5–1 мг/кг/сут.
(в 1–2 приема)
100 мг/сут.
Бисопролол/гидрохлортиазид (код
АТХ: C07AB07)
A
2,5/6,5 мг/сут.
(в 1 прием)
10/6,25 мг/сут.
47
Класс
лекарственных препаратов
Препарат
Градация
доказательности
Стартовая доза
(для приема
per os)
Максимальная
доза
Антагонисты кальция (АК) (ди-
гидропиридиновые)
Амлодипин
(код АТХ: C08CA01)
A
0,06 мг/кг/сут.
(в 1 прием)
10 мг/сут.
Фелодипин
(код АТХ: C08CA02)
A, D
2,5 мг/сут.
(в 1 прием)
10 мг/сут.
Нифедипин замедленного высвобож-
дения
(код АТХ: C08CA05)
C, D
0,25–
0,50 мг/кг/сут.
(в 1–2 приема)
120 мг/сут.
ТД — тиазидные диуретики
Гидрохлоротиазид
(код АТХ: C03AA03)
D
0,5 мг/кг/сут.
(в 1 прием)
25 мг/сут.
Хлорталидон
(код АТХ: C03BA04)
D
0,3 мг/кг/сут.
(в 1 прием)
25 мг/сут.
Индапамид
(код АТХ: C03BA11)
C, D
1,5 мг/сут.
(в 1 прием)
1,5 мг/сут.
48
Ингибиторы АПФ.
Ингибиторы АПФ являются высокоэффективными, безопасными препа-
ратами с кардиопротективным действием и положительным влиянием на функ-
цию почек. Ингибиторы АПФ применяются у детей от 6 лет и с уровнем клубочковой фильтрации от 30 мл/мин.
Применение иАПФ (из-за их тератогенного эффекта) у сексуально активных девочек-подростков возможно только на фоне безопасной и надежной контрацепции.
Основные побочные эффекты: гипотония первой дозы, гиперкалиемия,
сухой кашель, азотемия, ангионевротический отек.
Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, стеноз почечных артерий.
Особые показания: сахарный диабет, метаболический синдром, гипер-
трофия ЛЖ, нарушение функции почек, протеинурия.
Особые замечания: контроль калия, функции почек, контроль лейкоцитарной формулы крови каждые 8 недель лечения, при лечении девочекподростков тест на беременность каждые 8 недель лечения (желательно).
Используемые препараты: Каптоприл, Эналаприл, Фозиноприл, Лизипо-
прил, Рамиприл.
Бета-адреноблокаторы.
Ранее считалось, что наряду с тиазидными диуретиками бетаадреноблокаторы являются основными препаратами для лечения АГ у детей
и подростков. В настоящее время в связи с уточнением побочных эффектов
этих препаратов их применение у детей и подростков ограничено.
Основные побочные эффекты: брадикардия, атриовентрикулярная бло-
када, депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти,
утомляемость, бронхоспастические реакции, гипергликемия, гиперлипидемия,
мышечная слабость, нарушение потенции у юношей.
Противопоказания: обструктивные заболевания легких, нарушения про-
водимости, депрессия, гиперлипидемия, сахарный диабет, АГ у спортсменов,
физически активных пациентов и сексуально активных юношей.
Особые показания: гиперкинетический тип кровообращения, тахиаритмии, гиперсимпатикотония.
Особые замечания: необходимы контроль уровня глюкозы, липидов
в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 недели от начала лечения, регулярная
оценка эмоционального состояния пациента, мышечного тонуса.
49
Используемые препараты: пропранолол, метопролол, атенолол, бисопролол + гидрохлоротиазид.
Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридиновые).
В настоящее время при лечении АГ у детей и подростков могут использо-
ваться пролонгированные блокаторы кальциевых каналов, производные дигид-
ропиридина. Имеются данные об их эффективности в основном у детей от
6 лет.
Основные побочные эффекты: головокружение, гиперемия лица, периферические отеки, желудочно-кишечные расстройства, сердцебиение, мышечная слабость, лабильность настроения.
Противопоказания: беременность, выраженный стеноз устья аорты.
Особые показания: систолическая АГ, метаболический синдром, гипер-
трофия ЛЖ.
Особые замечания: рекомендуется регулярная оценка эмоционального
состояния пациента, мышечного тонуса.
Используемые препараты: Амлодипин, Фелодипин, Нифедипин замедленного высвобождения.
Тиазидные диуретики.
Диуретики используются для лечения АГ у детей и подростков в течение
длительного времени, тем не менее рандомизированных клинических исследо-
ваний с этими препаратами у данной категории пациентов не проводилось. Ти-
азидные диуретики в качестве антигипертензивных препаратов применяются
в низких дозах. Высокие дозы не применяют из-за возможности развития
осложнений и побочных эффектов.
Основные побочные эффекты: гипокалиемия, гиперурикемия, гиперли-
пидемия, гипергликемия, нарушение потенции у юношей, ортостатическая ги-
потония.
Особые показания: ожирение, систолическая АГ.
Особые замечания: применять с осторожностью в связи с возможностью
возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюко-
зы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 недели лечения.
Используемые препараты: Гидрохлоротиазид, Хлорталидон, Индапамид
замедленного высвобождения.
Для оценки эффективности терапии используются методы, приведенные
в табл. 16.
50
Таблица 16
Оценка эффективности терапии
Оценка
эффективности
терапии
Терапия 8–12 недель длительная
СМАД
Снижение АД не ме-
нее чем на 10–15 %
Снижение АД на 25 %
ЭКГ
Уменьшение тахи-
кардии, улучшение
реполяризации
Уменьшение тахикардии, улучшение реполя-
ризации, уменьшение признаков гипертрофии
миокарда
ЭхоКГ
Снижение увеличенной ранее фракции вы-
броса (ФВ), уменьшение гипертрофии мио-
карда, признаков недостаточности кровооб-
ращения
Рентгенография
сердца
Уменьшение кардиоторакального индекса,
кардиомегалии, сокращение застойных явле-
ний в легких
Осмотр глазного дна
Уменьшение проявления ангиопатии сетчатки
Анализ мочи
Снижение протеинурии
Осмотр невролога
Восстановление утраченной чувствительно-
сти, улучшение когнитивных функций
Функция почек
Улучшение азотовыделительной и концен-
трационной функции почек
Лечение неотложных состояний (гипертонического криза).
Для купирования гипертонического криза необходимы:
- создание максимально спокойной обстановки;
- применение гипотензивных препаратов;
- седативная терапия.
Основная цель купирования гипертонического криза — контролируемое
снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за
опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется
быстро снижать АД.
Обычно снижение АД до нормального уровня (ниже 95-го перцентиля
для данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно:
- в первые 6–12 ч АД снижают на 1/3 от планируемого снижения;
- в течение первых суток АД снижают еще на 1/3;
- в течение последующих 2–4 дней достигают полной нормализации АД.
Для купирования гипертонического криза у детей рекомендовано исполь-
зовать следующие группы гипотензивных препаратов (табл. 17):
- вазодилататоры;
- альфа-адреноблокаторы и бета-адреноблокаторы;
- блокаторы кальциевых каналов;
- диуретики.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]