Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Экологическая эпидемиология. Эпидемиологические показатели здоровья населения. Учебное пособие
.pdf
51
3. Из детского сада 12 февраля госпитализирован ребенок с диагнозом
менингита. 15 февраля с фильтра был отправлен домой еще один ребенок из
той же группы. При осмотре у него обнаружены насморк слизисто-гнойного
характера, сухой кашель, гиперемия зева, гиперемия и зернистость задней стенки глотки, бледность кожных покровов. Температура тела 37.2 °С.
Какой предположительный диагноз заболевания можно поставить второму ребенку? Какие лабораторные исследования необходимо провести с целью
уточнения диагноза (техника забора материала, доставка в лабораторию)? Укажите способ заражения заболевшего ребенка и мероприятия, которые необходимо провести в детском саду и по месту жительства заболевшего ребенка с целью локализации и ликвидации очага.
4. В течение марта заболели дифтерией трое детей из разных классов
школы. 6 апреля заболел еще один ребенок, посещающий детские ясли. Все заболевшие проживали в многонаселенной квартире коридорного типа. При многократном обследовании на носительство дифтерии соприкасавшихся по месту
жительства детей получены отрицательные результаты.
Ребенок в возрасте 6 лет за 4 дня до появления случаев заболевания уехал
к бабушке в другой район и вернулся только 2 апреля. Заболевший в апреле ребенок 2 и 3 апреля контактировал с ним. При осмотре вернувшегося от бабушки
ребенка обнаружены корочки в носу, сукровичные выделения из носа, трещины
под носом, корочки за ухом. По словам матери, корочки в носу и трещины под
носом у ребенка появились давно, лечению не поддаются. За помощью к врачу
родители не обращались.
Каков предположительный диагноз у подозрительного на источник инфекции ребенка? Какие лабораторные исследования необходимо провести для
уточнения диагноза (техника забора материала, доставки в лабораторию и сроки получения результатов исследования)? Укажите причину возникновения
очага, пути распространения инфекции и мероприятия, которые необходимо
провести для локализации и ликвидации очага.
5. У ребенка в возрасте 3 года, посещающего детский сад, диагностирована скарлатина. Мать заболевшего — сестра-воспитательница в детских яслях,
отец — рабочий на заводе. Сестра заболевшего — учащаяся 1-го класса школы.
Семья проживает в отдельной квартире.
Перечислите основные симптомы, характерные для скарлатины. Какие
противоэпидемические мероприятия необходимо провести с целью профилактики скарлатины в очаге, где проживает заболевший ребенок, и в детском саду?
52
6. У ребенка в возрасте 5 лет, посещающего детский сад, 6 дней назад по-
явились катаральные явления верхних дыхательных путей и кашель, усиливающийся ночью. Приступы кашля с каждым днем становятся все более продолжительными. Температура тела нормальная. Все плановые прививки проведены
своевременно. Ребенок продолжает посещать детский сад.
Каков предположительный диагноз? Какие лабораторные исследования
следует провести для уточнения диагноза (техника забора материала, доставка
в лабораторию, сроки получения результатов исследования)? Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести по месту жительства ребенка и в детском саду, который он посещал, в случае подтверждения диагноза?
7. Из средней группы детских яслей 2 дня назад изолирован на дому ре-
бенок с катаральными явлениями верхних дыхательных путей, грубым лающим
кашлем и температурой тела 37,9 °С. Мать сообщила по телефону, что у ребенка на лице и верхних конечностях появилась крупная пятнистая сыпь, температура тела 38,9 °С. К ребенку повторно вызван участковый врач. Заболевшему
2 года 3 мес., он привит только против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДСвакциной).
Каков предположительный диагноз? Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в случае подтверждения диагноза в детских яслях и по месту жительства ребенка?
8. Из детских яслей (младшая группа) госпитализирован ребенок Е. с диа-
гнозом полиомиелит. Перечислите, какие противоэпидемические мероприятия
необходимо провести по месту жительства ребенка и в группе, которую он посещал.
9. Гражданин Г. в конце февраля купил корову и двух овец. У одной из
овец в начале марта был преждевременный окот. Гражданин Г. снял шкуру с
мертворожденного плода. Через 12 дней после этого он заболел бруцеллезом. В
конце марта заболели его дочь и сын, которые с животными не соприкасались,
но употребляли в пищу некипяченое коровье молоко. Укажите источник и пути
передачи инфекции. Какие мероприятия необходимо провести для ликвидации
очага?
Занятие 6. Планирование оценки воздействия на здоровье [3]
Цели:
- спланировать оценку воздействия на здоровье;
- привести примеры позитивного и негативного воздействия на здоровье.
53
Пояснения к упражнению. В этом упражнении вы будете планировать
оценку воздействия на здоровье для нового промышленного района. То же самое в отношении оценки уже существующего производства. Прочитайте нижеследующий сценарий и, работая небольшими группами — не более 6 человек,
составьте план вашей оценки воздействия на здоровье. При структурировании
ответа вы можете использовать образцы, приведенные после сценария, или создать свои собственные. В конце занятия каждая группа представит свой план
классу в 5-минутной презентации.
Сценарий. Вы — служащий в области здравоохранения, вас попросили
встретиться с коллегами из районной организации по окружающей среде, чтобы проинформировать их о плане строительства нового промышленного парка
на окраине районного центра.
Специалисты по развитию разработали планы размещения в этом районе
нескольких промышленных предприятий:
1) завод по производству изоляционных материалов (искусственные ми-
неральные волокна), где работает 200 человек;
2) фабрика по упаковке и распространению сухих сыпучих веществ,
например, муки — занято 300 человек;
3) завод по выпечке и распространению хлеба — занято 250 человек;
4) центр по распространению сельскохозяйственных удобрений – занято
50 человек;
5) центр торговли сельскохозяйственным оборудованием (в основном
продажи по телефону) — занято 400 человек.
В этом районе будут также места проведения досуга, открытые для занятых в промышленном производстве и для более широкого круга лиц (за плату).
Здесь также разместится экспресс-закусочная. В дальнейшем здесь возможно
размещение и других производств.
При строительстве будут задействованы земли, занятые сейчас в сельском хозяйстве, и с двух сторон эти площади будут граничить с существующими здесь фермами. Инфраструктура для развития проекта уже существует,
здесь проходит 2 км оживленной автомагистрали, что удобно для распределительной сети. Однако будет необходимо строительство новых дорог, в том числе через землю расположенной недалеко школы. Разработчик пообещал выдать
школе денежную компенсацию и построить новый гимнастический зал и бассейн. В этом районе высока степень безработицы после закрытия сталелитейного завода 2 года назад, так что здесь есть резерв квалифицированной рабочей
силы, которая может занять рабочие места на новых производствах.
54
Задание: изложите четко план оценки воздействия на здоровье (табл. 11)
в этом районе, в том числе и тех, кто подвергнется воздействию, каким образом
они подвергнутся воздействию, и каковы будут последствия — положительные
или отрицательные?
Таблица 11
План оценки воздействия на здоровье
Категории /
особое
воздействие
на здоровье
Проект развития /
эксплуатационная
деятельность
Прогнозируемое воздействие
на здоровье (характер и,
где возможно, величина
воздействия, а также насколько
воздействие поддается измерению
Риск воздействия —
является ли оно:
установленным
(D), возможным
(P) или предпола-
гаемым (S)?
Положительное
воздействие
Отрицательное
воздействие
Заполнение таблицы. В первой колонке таблицы перечислите категории
(т.е. физическую среду) и определяющие факторы здоровья (например, шум),
которые могут оказать воздействие в ходе реализации/эксплуатации проекта.
Во второй колонке перечислите виды деятельности, которые могут породить
это воздействие в ходе реализации/эксплуатации проекта. В третьей и четвертой колонках определите все прогнозируемые воздействия на здоровье в ходе
реализации/эксплуатации проекта, отделяя положительное от отрицательного
воздействия на здоровье, и давая оценку их измеряемости.
В последней колонке дайте оценку степени достоверности (риска) воздействия.
Занятие 7. Работа с повседневными данными
(российская статистика смертности) [3]
Цели:
- приведите примеры использования повседневных данных;
- критическая интерпретация данных;
- опишите изменения смертности в России.
Исходные данные. С 1987 г. по 1994 г. средняя продолжительность жизни в России значительно сократилась. С 1994 г. по 1998 г. эта тенденция изме-
55
нилась, и уровень смертности вернулся к уровню начала 1980-х гг. Несмотря на
то, что сокращение средней продолжительности жизни изучалось и ранее, мало
что известно о последовавшем улучшении показателей смертности.
Методы. Данные были взяты из национальной статистики смертности,
которая объединяет ежегодные табличные сведения по каждому из 88 (до 1992 г.
73) регионов (областей и автономных республик). Оценка российского населения по полу, возрасту и году — двухступенчатый процесс, включающий оценки, сделанные служащими региональных служб статистики (в том числе информация порождениями и смертям), которая в свою очередь изменяется на основании информации о внутренней миграции, централизованно собранной в
Москве в Министерстве внутренних дел. Считается, что 94–98 % всех смертей
в России с 1980-х гг. были медицински подтверждены, остальные подтверждены подготовленным средним медицинским персоналом (фельдшеры). Уровень
смертности был стандартизирован в соответствии с европейскими демографическими стандартами.
Сведения из табл. 1 показывают изменения в 1991–1998 гг., если коэффициент больше 1, то происходил рост смертности. В табл. 2 содержатся данные
по широкому возрастному кругу населения от 15 до 74 лет и более подробное
перечисление причин.
Задание:
1. Изучите причины смерти в возрасте 15–24 года (табл. 12), выделите ос-
новные причины смерти и то, как они изменялись с течением времени.
Таблица 12
Стандартизированные возрастные показатели смертности на 100 000
в возрасте 15–24 года в результате отобранных причин смерти
Причина
Мужчины
Женщины
1991
1994
1998
1998/
1991
1991
1994
1998
1998/
1991
Инфекционные заболевания
2,70
5,15
8,00
2,96
1,60
2,20
2,80
1,75
Новообразования (рак)
10,20
10,20
9,80
0,96
8,55
7,60
7,30
0,85
Заболевания сердечнососудистой системы
8,25
12,75
14,05
1,70
4,40
5,10
4,70
1,07
Заболевания дыхательной
системы
3,15
4,50
5,25
1,67
1,95
2,50
2,40
1,23
Заболевания системы
пищеварения
2,00
3,70
3,15
1,58
1,15
1,70
1,60
1,39
56
Причина
Мужчины
Женщины
1991
1994
1998
1998/
1991
1991
1994
1998
1998/
1991
Другие заболевания
12,25
14,40
14,00
1,14
12,75
13,65
10,50
0,82
Причины не определены
3,85
7,95
9,80
2,55
1,55
2,30
2,85
1,84
Внешние причины
177,0
247,65
232,25
1,31
38,05
55,35
57,90
1,52
Дорожно-транспортные
происшествия
48,25
45,10
37,60
0,78
11,40
13,55
13,85
1,21
Отравление алкоголем
2,70
8,70
5,30
1,96
0,25
1,35
1,00
4,00
Другие отравления
5,85
10,85
20,85
3,56
2,60
3,95
5,05
1,94
В результате падения
3,70
4,90
3,40
0,92
0,85
1,50
1,10
1,29
Утонувшие
13,45
18,60
18,25
1,36
2,10
2,75
4,00
1,90
Самоубийства
29,70
49,15
52,25
1,76
6,65
9,00
8,55
1,29
Убийства
25,60
43,85
29,20
1,14
5,10
9,35
9,25
1,81
Насильственная смерть
по неустановленным причинам
14,40
27,35
31,90
2,22
3,60
6,60
8,15
2,26
Другие несчастные случаи
и случаи насилия
33,40
39,15
33,45
1,00
5,55
7,15
6,90
1,24
Все причины вместе
219,45
306,30
296,25
1,35
70,15
90,45
90,15
1,29
2. Как изменился со временем характер смертей населения в возрасте 15–
74 года? С 1991 г. по 1994 г., а затем во второй период с 1994 г. по 1998 г.
(табл. 13). Обсудите любые причины, в результате которых смертность могла
последовательно увеличиваться или снижаться с течением времени, а также те,
в результате которых показатели смертности изменились между первым и вторым периодом. Обсудите, что могло послужить причиной этих перемен.
Таблица 13
Стандартизированные возрастные показатели смертности на 100 000
в возрасте 15-74 года по выбранным причинам смерти
Причина
Мужчины
Женщины
Уровень
смертности
Отношение
уровней
смертности
Уровень
смертности
Отношение
уровней
смертности
1991
1994
1998
1998/
1994
1994/
1991
1998/
1991
1991
1994
1998
1998/
1994
1994/
1991
1998/
1991
Инфекционные
заболевания
24,1
43,8
41,7
0,95
1,82
1,73
3,9
6,9
6,2
0,90
1,77
1,59
Туберкулез
21,6
38,0
38,2
1,01
1,76
1,77
2,2
3,6
4,3
1,19
1,64
1,92
57
Причина
Мужчины
Женщины
Уровень
смертности
Отношение
уровней
смертности
Уровень
смертности
Отношение
уровней
смертности
1991
1994
1998
1998/
1994
1994/
1991
1998/
1991
1991
1994
1998
1998/
1994
1994/
1991
1998/
1991
Все виды
новообразований
343,6
345,7
314,5
0,91
1,01
0,92
151,5
154,1
147,2
0,96
1,02
0,97
Пищеварительный
тракт
14,1
15,4
14,3
0,93
1,09
1,01
1,4
1,4
1,3
0,93
1,00
0,96
Пищевод
13,9
13,5
11,8
0,87
0,97
0,85
2,1
1,9
1,6
0,84
0,90
0,75
Желудок
62,5
58,2
49,8
0,86
0,93
0,80
25,2
23,1
19,9
0,86
0,92
0,79
Кишечник
26,4
27,8
27,0
0,97
1,05
1,02
19,1
19,6
18,9
0,96
1,03
0,99
Бронхи и легкие
135,9
135,1
117,0
0,87
0,99
0,86
12,2
12,3
10,6
0,86
1,01
0,86
Грудь
0,5
0,6
0,5
0,83
1,20
0,92
23,7
26,2
27,6
1,05
1,11
1,17
Матка
15,0
15,4
14,9
0,97
1,03
0,99
Предстательная железа
7,5
9,0
10,1
1,12
1,20
1,34
Другие места
расположения
53,9
57,3
57,3
1,00
1,06
1,06
38,4
39,4
38,5
0,98
1,03
1,00
Заболевания ССС
612,8
927,6
742,9
0,80
1,51
1,21
289,2
399,4
331,5
0,83
1,38
1,15
Ревматическая
кардиомиопатия
8,7
10,3
7,0
0,68
1,18
0,81
10,5
10,9
7,4
0,68
1,04
0,71
Гипертоническая
болезнь
8,7
15,1
13,0
0,86
1,74
1,48
7,2
10,6
9,4
0,89
1,47
1,31
Ишемическая
болезнь сердца
349,1
526,9
404,4
0,77
1,51
1,16
125,0
178,3
140,5
0,79
1,43
1,12
Другие сердечные
заболевания
32,3
74,7
58,1
0,78
2,31
1,80
13,1
26,5
20,2
0,76
2,02
1,54
Нарушение мозгового
кровообращения
182,6
256,9
227,5
0,89
1,41
1,25
118,1
153,4
139,8
0,91
1,30
1,18
Другое
31,4
43,7
32,9
0,75
1,39
1,05
15,2
19,7
14,1
0,72
1,30
0,93
Заболевания
дыхательной
системы
86,0
146,8
95,5
0,65
1,71
1,11
20,7
28,5
19,1
0,67
1,38
0,92
Пневмония
11,5
40,7
26,4
0,65
3,54
2,31
3,1
7,5
5,3
0,71
2,42
1,73
Хронический бронхит,
эмфизема, астма
50,9
71,2
50,7
0,71
1,40
1,00
12,7
14,8
10,3
0,70
1,17
0,82
Заболевания ЖКТ
45,4
75,1
61,0
0,81
1,65
1,34
19,9
31,7
25,4
0,80
1,59
1,28
Цирроз печени
16,8
33,1
24,8
0,75
1,97
1,48
7,4
15,6
11,5
0,74
2,11
1,55
Сахарный диабет
5,9
8,6
7,2
0,84
1,46
1,21
8,6
12,0
10,6
0,88
1,40
1,23
Внешние причины
294,1
527,7
382,8
0,73
1,79
1,30
62,3
114,9
84,0
0,73
1,84
1,35
ДТП
51,8
45,9
37,1
0,81
0,89
0,72
11,8
11,5
11,0
0,96
0,97
0,93
Отравления алкоголем
26,7
83,2
39,4
0,47
3,12
1,47
5,9
21,9
9,9
0,45
3,71
1,68
58
Причина
Мужчины
Женщины
Уровень
смертности
Отношение
уровней
смертности
Уровень
смертности
Отношение
уровней
смертности
1991
1994
1998
1998/
1994
1994/
1991
1998/
1991
1991
1994
1998
1998/
1994
1994/
1991
1998/
1991
Другие отравления
16,8
26,0
25,2
0,97
1,55
1,51
4,1
6,4
5,5
0,86
1,56
1,34
Утонувшие
17,3
25,1
22,0
0,88
1,45
1,27
1,9
3,1
3,3
1,06
1,63
1,74
Самоубийства
58,4
96,7
78,8
0,81
1,66
1,35
11,8
15,0
12,2
0,81
1,27
1,03
Убийства
31,4
66,1
45,1
0,68
2,11
1,43
8,2
17,4
12,5
0,72
2,12
1,52
Насильственная смерть
28,3
75,0
58,8
0,78
2,65
2,08
6,0
16,4
12,9
0,79
2,73
2,13
Другие случаи и насилия
54,9
96,6
68,7
0,71
1,76
1,25
10,9
20,5
15,1
0,74
1,88
1,38
Все причины вместе
2181,1
1716,7
0,79
1,49
1,17
587,1
791,8
656,1
0,83
1,35
1,12
Занятие 8. Практика эколого-эпидемиологического изучения
вспышки болезней (на примере астмы) [3]1
Цели:
- научиться проверять и выяснять причины эпидемий на основании
предоставленной информации;
- научиться применять полученные знания в аналогичных ситуациях.
План: используя бланки с заданиями:
1) определить, является ли данная вспышка заболевания эпидемией;
2) дать предварительное определение и описание заболевания. Уточнить
диагноз;
3) обратить внимание на территориальное и временное распределение об-
ращаемости за медицинской помощью;
4) запросить информацию о загрязнении воздуха и влиянии прочих пред-
полагаемых факторов (в данное время, на данной территории);
5) проверить связь территориальных и временных параметров со вспыш-
ками эпидемии. Правдоподобна ли данная связь с биологической точки зрения?
6) разработать стратегию предотвращения эпидемии.
Теоретический материал. Последствия воздействия окружающей среды
могут носить хронический или острый характер. Географические методы подходят для изучения любого типа воздействия. В данном случае предметом изу-
1
Основано на докладе Anto JM etal. Community outbreaks of asthma associated with inhalation of soybean
dust. New England journal of medicine, 1989, 320(17): 1097–1102.
Для дальнейшего изучения методологии эпидемиологических исследований астмы рекомендуется следующая реферативная статья: Anto JM, Sunyer J. Epidemiologic studies of asthma epidemics in Barcelona. Chest,
November 1990 (Supplement): 185s–189s.
59
чения является эпидемия астмы, которая возникает через определенный период
времени.
Исходные данные. Барселона — город с населением 1,7 млн человек,
расположенный на Средиземном море. В последнюю неделю января 1986 г. несколько врачей обратились к руководству здравоохранения с сообщением о росте количества лиц, обращающихся в кабинет неотложной помощи четырех
крупных городских больниц за медицинской помощью по поводу астматического состояния. Например, во вторник 21 января 1986 г. более 130 человек обратились за помощью в эти больницы в связи с затрудненностью дыхания.
Большинство из них считало, что у них приступ астмы. Приступы начинались
неожиданно и приводили к таким затруднениям, что 10 % пациентов потребовалась вспомогательная искусственная вентиляция легких, а 2 % — скончалось.
1. Определите, является ли данная вспышка заболевания эпидемией. Вос-
пользуйтесь для этого следующей информацией.
При изучении больничных записей обнаружилось, что в январе 1986 г. в
четырех больницах по поводу астмы лечилось 288 пациентов. Для сравнения в
табл. 14 приведены данные за 1985 г.
Таблица 14
Число лиц старше 14 лет, доставленных в кабинет неотложной помощи
четырех городских больниц с астматическим состоянием
в предыдущий год (1985)
Месяц
январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль
август
сентябрь
октябрь
ноябрь
декабрь
Кол-во
199
146
180
155
165
128
138
124
181
166
182
147
Чтобы сделать окончательные выводы, проследите динамику данного заболевания в течение января 1986 г. (табл. 15)
Таблица 15
Число лиц старше 14 лет, доставленных в кабинет неотложной помощи
четырех городских больниц с астматическим состоянием в январе 1986 г.
Число
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
Кол-во
5 8 8 5 5 4 4 9 7 9 9 5 8 6 7 Число
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Кол-во
6 7 4 9 11
96 9 4 0 8 8 8 7 3 8 2
60
При переводе данных в гистограмму обнаруживается меняющаяся со
временем картина заболевания.
2. Оцените географическое распространение случаев заболевания в городе.
В табл. 16 показано пространственное распределение 96 человек, которые
пришли в кабинет неотложной помощи с астматическим состоянием 21 января.
Что можно предположить, исходя из этого распределения?
Таблица 16
Количество случаев в каждом районе
Район
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
Кол-во
28
44 9 3 0 3 3 2 0 4
Районы: 1 — рядом с набережной, 2 — набережная, 3 — городской рынок, 4 — главная площадь, 5 — «спальный» район, 6 — промышленный район, 7 — район размещения
предприятий пищевой промышленности, 8 — центральный район, 9 — район вокзала, 10 —
историческая часть города.
3. Изучите дополнительную информацию. При обсуждении с сотрудни-
ками кабинета неотложной помощи вы выяснили, что это уже не первый раз,
когда больницы оказались переполнены пациентами с астматическим состоянием. Вам сказали, что «дни эпидемии астмы» случались еще 12 раз за последние два года. Обращая внимание на территориальное и временное группирование посещений кабинета неотложной помощи с астмой, вы запрашиваете информацию о загрязнении воздуха в городе за последние два года.
Информация о загрязнении воздуха. Уровень загрязнения воздуха был
ниже нормы для города:
- среднесуточный уровень диоксида серы — 54 g/м2;
- «черный дым» (выхлопы дизельного двигателя с большим содержанием
сажи) — 98 g/м3;
- диоксид азота (наивысшее почасовое значение) — 10 ppb;
- суточное количество пыльцы и спор было также ниже среднего для дан-
ного времени года;
- данные метеорологии показывают высокое атмосферное давление и вя-
лое движение воздуха с очень низкой скоростью ветра.
Информация о пространственном распределении. Так как многие сообщили, что они заболели в центре города недалеко от набережной, вы решаете
получить больше информации о том, что здесь происходит. Вы выясняете, что
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]