Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Системный анализ в здравоохранении. Учебно-методические рекомендации
.pdf
Продолжение таблицы 24.
Наименование
территории
Мариинск и
"Здоровье
Кузбассовцев
(на жителя)
12,38 987,00 409,00
Расходы ОМС
"
застрахованного)
(на
Расходы по
льготному ЛО
(на льготника)
Мариинский р-он
Междуреченск 137,27 1 801,60 520,00
Мыски 64,82 1 241,10 791,00
Новокузнецк 4,50 1 628,80 733,00
Осинники 8,30 1 370,70 367,00
Полысаево 10,39 2 015,90 386,00
Прокопьевск 32,72 1 381,00 329,00
Таштагол 772,00 1 226,40 617,00
Юрга 2,68 1 568,00 401,00
Калтан 18,24 1 078,30 486,00
районы:
Беловский 225,00 1 568,00 374,00
Гурьевский 92,97 1 324,90 532,00
Ижморский 16,87 746,80 327,00
Кемеровский 1,30 1 028,80 248,00
Крапивинский 168,25 764,70 638,00
Ленинск-Кузнецкий 21,45 672,10 223,00
Новокузнецкий 31,39 1 641,40 306,00
Прокопьевский 8,88 1 612,80 374,00
Промышленовский 18,80 648,90 418,00
Тяжинский 6,47 895,90 302,00
Тисульский 158,58 1 003,30 415,00
Чебулинский 6,60 806,50 509,00
Юргинский 574,00 1 129,60 497,00
Яйский 24,30 840,40 310,00
Яшкинский 25,39 917,90 595,00
Всего по области 76,28 1 409,10 567,00
19
ТЕМА 4.
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Цель занятия: изучение методических основ комплексной оценки
деятельности системы здравоохранения.
План занятия:
1. Рассмотрение теоретических основ комплексной оценки деятельности
системы здравоохранения
1.1. Сравнение результативных показателей деятельности данного
учреждения с соответствующими показателями аналогичных учреждений.
1.2. Сравнение результативных показателей за данный период времени
с прошлыми показателями.
1.3. Сравнение результативных показателей с эталонными (нормами,
нормативами, стандартами) при уменьшении влияния ситуационных
факторов.
1.4. Получение интегрированной оценки с учетом комплекса
результативных показателей
1.5. Сравнение ожидаемых в данной ситуации результативных
показателей с реальными.
2. Лабораторная работа: комплексная оценка деятельности системы
здравоохранения.
Теоретические основы комплексной оценки
системы здравоохранения
Методология оценки деятельности объектов управления происходит в
нескольких направлениях: развитие оценочных нормативов, разработка
новых показателей, математических моделей и комплексных оценок и т. п.
Много внимания уделяется разработке автоматизированных систем
управления, повышению достоверности информации и другим аспектам.
Методика оценки деятельности объектов управления в системе
здравоохранения — лечебно-профилактических учреждений, служб и
органов здравоохранения постоянно совершенствуется. Для оценки
деятельности учреждений здравоохранения разработана система
статистических показателей. Оценивая деятельность лечебнопрофилактических учреждений, необходимо учитывать, что они
функционируют в тесном взаимодействии с другими учреждениями системы
здравоохранения. Плохая работа одних скажется на показателях работы
других.
Деятельность лечебно-профилактических служб зависит от окружаю-
щей ситуации — социально-экономических, демографических, природноклиматических и других факторов. Поэтому при оценке деятельности
системы здравоохранения, отдельных лечебно-профилактических объектов
необходимо принимать во внимание и учитывать комплекс факторов
20
факториального признака (ситуационные медицинские и немедицинские), результативные показатели, их динамику и взаимодействие.
К ситуационным немедицинским факторам относятся те, которые
характеризуют социально-экономические, демографические, климатогеографические условия в которых функционирует лечебнопрофилактическое учреждение.
Ситуационные медицинские факторы выключают в себя:
обеспеченность учреждения ресурсами (врачами, средним медицинским
персоналом, и другими средствами здравоохранения), характеристику
контингента больных, деятельности других взаимосвязанных учреждений и
др.
Разработка адекватной оценки деятельности ЛПУ является весьма
сложной многофакторной проблемой. Она еще более осложняется тем, что
результативные показатели и факторы, влияющие на их уровень, меняются
во времени, причем одни происходят быстро, другие, наоборот, сохраняют
более постоянный характер.
При оценке деятельности системы здравоохранения необходимо
учитывать весь комплекс ситуационных факторов, внешних и внутренних
связей. Комплексная оценка включает следующие этапы.
1. Сравнение результативных показателей деятельности данного
учреждения с соответствующими показателями аналогичных учреждений.
2. Сравнение результативных показателей за данный период времени с
прошлыми показателями.
3. Сравнение результативных показателей с эталонными (нормами,
нормативами, стандартами) при уменьшении влияния ситуационных
факторов.
4. Получение интегрированной оценки с учетом комплекса
результативных показателей.
5. Сравнение ожидаемых в данной ситуации результативных
показателей с реальными.
Рассмотрим эти методы более подробно.
Этап 1. Сравнение результативных показателей деятельности
данного учреждения с соответствующими показателями
аналогичных учреждений
При сравнении показателей деятельности системы здравоохранения
проводят качественный и количественный анализ. Качественный анализ
предполагает сравнение, в частности:
• аналогичных показателей;
• показателей, рассчитанных примерно на одном числе наблюдений (в
знаменателе);
• показателей, рассчитанных за одинаковый отрезок времени (месяц, год
и т. п.);
• показателей, рассчитанных на основе достоверной информации,
единых определений и систем сбора информации.
21
Рекомендуется сравнивать деятельность однотипных лечебно-
профилактических учреждений в следующей последовательности: сравнение
результативных показателей — сравнение распределений событий—
экспертный анализ крайних событий — обобщение данных. Количественный
анализ сравниваемых показателей предполагает оценку достоверности
различий с помощью критерия Стьюдента. Для оценки достоверности
различий распределений обычно используют критерий Х
2
Этап 2. Сравнение результативных показателей за данный период
времени с прошлыми показателями
Этот подход предполагает сравнение различных результативных
показателей, рассчитанных на определенный момент или период времени
(день, неделя, месяц, пятилетка), с аналогичными предшествующими
показателями за то же время. При этом подходе необходимо также учитывать
степень изменения ситуационных факторов, особенно медицинских
факторов. Кроме того, могут изменяться контингенты больных, что вероятно,
связано с открытием специализированного учреждения, больницы, ремонтом
отделения и другими условиями. Если ситуация за это время существенно не
изменилась, то такое сопоставление результативных показателей по данному
учреждению правомочно. Для оценки достоверности различий показателей
используют обычные методы — критерий t-Стьюдента, Х2.
Этап 3. Сравнение результативных показателей с эталонными
(нормами, нормативами, стандартами) при уменьшении влияния
ситуационных факторов
Для результативных показателей деятельности, например,
характеризующих использование ресурсов здравоохранения получены
специальные стандарты (нормативы, нормы, эталоны и др.). Большинство
таких стандартов рассчитывается на больших выборочных совокупностях,
сформированных с соблюдением всех требований выборочного метода. При
большом числе наблюдений можно получить достоверные стандарты с
минимальной средней ошибкой выборки, которой можно пренебречь при
практическом применении.
В последнее время все больше внимания уделяется разработке
различных дифференцированных стандартов для оценки деятельности
лечебно-профилактических учреждений. Например, на показатель
длительности использования койки в году непосредственно влияют такие
факторы, как мощность, материально-техническая база стационара, и
опосредованно — факторы, связанные с составом больных, качеством
работы амбулаторно-поликлинических и других стационарных учреждений.
Состав больных в свою очередь будет зависеть от демографической ситуации
в районе обслуживания и т. п. Поэтому группировка лечебнопрофилактических учреждений в однородные по ситуационным факторам
группы позволяет получить дифференцированные стандарты показателей по
разным регионам и крупным городам страны.
22
Лечебно-профилактические учреждения можно группировать двумя
подходами: медико-логическим и формально-математическим. При первом
подходе удается одновременно учесть небольшое число факторов (4—5). С
помощью формально-математических методов распознавания образов можно
распределить на группы малое число учреждений при использовании
большого количества факторов.
Прежде чем приступить к разработке математического метода
классификации, необходимо уточнить следующие вопросы:
• какое число объектов надо классифицировать;
• какие факторы ситуационной группы нужно отобрать;
• сколько факторов необходимо для классификации;
• известно ли заранее число групп, на которое распределяют
• всю совокупность объектов.
Число лечебно-профилактических учреждений может значительно
варьировать и зависит от того, для региона какого уровня (республика,
область, город) создается классификация учреждений.
Особенно большое значение для классификации объектов имеет
правильный отбор факторов. В решении этого вопроса большую помощь
могут оказать специалисты-эксперты. В зависимости от цели исследования
может быть создано несколько экспертных групп, каждая из которых будет
иметь свои задачи и конкретные объекты исследования. Представляет
интерес опыт работы экспертных групп, специально созданных для
формирования набора показателей по оценке деятельности учреждений и
системы здравоохранения.
Наиболее простым методом распределения лечебно-профилактических
учреждений на подгруппы, который можно рекомендовать к использованию,
является формула оценки евклидова расстояния. С помощью этой формулы
вычисляют расстояние между всеми учреждениями попарно. В результате
их можно сгруппировать в различные группы и для каждой группы
рассчитать, средние эталонные результативные показатели. Для упрощения
расчетов можно сравнить реальные учреждения с гипотетически
наилучшими показателями.
Этап 4. Интегрированная оценка с учетом комплекса
результативных показателей
Интеграции показателей в единый обобщенный индекс предшествует
работа по отбору результативных показателей, статистическому анализу
взаимодействия показателей между собой, оценке их достоверности,
направленности влияния и силы. Очень большое значение для разработки
обобщенного индекса имеет выбор метода интеграции отдельных
результативных показателей в один.
Например, можно провести расчёт евклидова расстояния, и определить
коэффициент по нескольким результативным показателям. Тем самым
объединить в интегральный индекс экономической эффективности
23
результативные показатели коечного фонда, нагрузки врачей и медицинских
сестер в стационаре, лабораторного обслуживания и др.
Аналогичным образом можно разработать сводный индекс медико-
социальной эффективности для оценки здоровья населения. Важную роль в
интеграции показателей играет оценка значимости, «веса» каждого из
показателей и их взаимодействия (связи). В практике социальногигиенических исследований получили широкое применение:
• метод сигмальных отклонений,
• кибернетическая модель системы: вход (ресурсы здравоохранения) —
процесс— выход (результаты) —обратная связь.
Этап 5. Сравнение ожидаемых результативных показателей
С помощью различных математико-статистических методов можно
оценить ожидаемые результативные показатели, которые были бы возможны
при соблюдении определенных условий. В зависимости от условий могут
быть следующие варианты решения этой задачи:
• если предположить, что наблюдаемая тенденция в динамике
результативного показателя сохранится, то с помощью методов
экстраполяции рассчитывают ожидаемый результативный показатель и
сравнивают его с реальным показателем за данный период времени.
Например, можно вычислить доверительный интервал для прогнозируемого показателя и оценить достоверность различий между
реальным и расчетным показателем;
• оценка деятельности учреждения здравоохранения с помощью
сравнения ожидаемых в данной ситуации результативных и реальных
показателей деятельности.
Этот подход предполагает нахождение ожидаемых показателей
деятельности в условиях данных ситуационных факторов. Он требует
проведения большого статистического исследования, применения
автоматизированных программ многомерного статистического анализа.
Представляют определенный интерес исследования по оценке
ожидаемой стоимости койко-дня в зависимости от различных факторов (от
длительности пребывания на койке, объема выполненного обследования,
числа консультаций специалистов и др.). Аналогичным образом можно
разработать математические модели зависимости показателей летальности от
комплекса факторов (от среднего пребывания больных на койке, частоты
осложнений и других результативных показателей деятельности).
К наиболее простым методам сравнительной оценки относятся методы
стандартизации. Чаще всего используется стандартизация по 1—2 факторам.
Так, например, с помощью метода стандартизации можно рассчитать
ожидаемые показатели заболеваемости в условиях различного возрастнополового состава на участке, в районе обслуживания; ожидаемые показатели
летальности, осложнений при соответствующем соотношении плановых и
экстренных хирургических больных. Можно также последовательно учесть
24
несколько факторов ситуационного комплекса одновременно, и рассчитать
ожидаемые в данной ситуации показатели.
Применение различных математических моделей типа многомерного
регрессионного уравнения, формулы Байеса и др. значительно повышает
эффективность расчета ожидаемых результативных показателей в условии
конкретной ситуации. Разработка дескриптивных моделей для каждого
результативного показателя определенного типа лечебно-профилактического
учреждения позволит рассчитать ожидаемые результативные показатели.
При создании автоматизированных информационных систем и
получении непосредственно из медицинских учреждений первичной медикостатистической информации (формализованных историй болезни,
амбулаторных карт, диспансерных карт и т. п.) для однотипных лечебнопрофилактических учреждений может быть разработан не только стандарт
результативных показателей, но и стандартный набор мероприятий (СНМ)
для отдельных нозологических форм.
СНМ разрабатывается на большом клинико-статистическом материале
и включает в себя набор средних значений мероприятий, выполненных по
отношению к больным с каждой нозологической формой заболевания. Разработанные СНМ по каждой нозологической форме позволят рассчитать
ожидаемые показатели деятельности, использования ресурсов, здоровья
госпитализированных больных для различных отделений, больниц и
сравнить эти данные с реальными показателями. При этом может оказаться,
что для одних и тех же нозологических форм стандартный набор
мероприятий будет несколько отличаться в различных по своим
возможностям учреждениях (например, в участковых, районной и областной
больницах). Хотя общеизвестно, что течение одного и того же заболевания у
больных протекает по-разному, на массовом материале будут больше
проявляться общие закономерности, что и учитывается при оценке качества
медицинской помощи. Анализ может показать, что лабораторные
возможности учреждения используются не полностью, нет преемственности
в работе отдельных подразделений, не в полной мере привлекаются
консультанты и т. п.
Каждый метод имеет свои положительные и отрицательные стороны и
является далеко не универсальным. Однако они позволяют с самых различных сторон оценить деятельность лечебно-профилактических
учреждений и выявить слабые места. В условиях создания автоматизированных систем управления здравоохранением для иерархических
уровней системы целесообразно разработать пакет специальных
автоматизированных программ для комплексной оценки деятельности ЛПУ и
систем здравоохранения.
25
Лабораторная работа 4.
1. Сравнение результативных показателей с аналогичными
Задание 1. Используя данные таблицы 25, проведите сравнение показателя
младенческой смертности в территориях 1-16.
Таблица 25. Показатели младенческой смертности в городах КО
в 2003-2005 годы
Территория
1. А-С 98548 16,5 16,2 10,4
2. Б-во 164350 14,4 9,5 18,8
3. Б-ий 55364 13,3 20,2 14
4. Г-к 39553 21,7 8,9 13,7
5. К-во 527968 16,1 11,5 8,6
6. К-ск 113953 11 7,7 11,1
7. Л-К 118949 18 10,8 11
8. М-ск 108128 8,2 17,6 9,1
9. М-ки 45951 8,5 6,9 14,3
10. Н-к 578934 9,8 9,9 10,6
11. О-ки 76051 11,5 7,2 13,1
12. П-ск 231393 17,8 11,8 10
13. Т-л 60171 23,3 12,2 13,9
14. Ю-а 85189 9,6 3,6 11,8
15. П-во 32449 16,8 12,4 13,3
16.
К-н 25359
(случаи на 1000 детей соответствующего возраста)
Численность
населения,
тыс. чел.
2003 2004 2005
4,2 9,5 8,5
Младенческая смертность
Решение. Для того, чтобы сравнение было качественным, во-первых,
разделим все территории на группы по численности населения:
• группа 1- до 100 тысяч человек (1,3, 4, 9,11, 13-16 территории),
• группа 2 - 100-300 тысяч человек (2, 6, 7, 8,12 территории);
• группа 3 - свыше 300 тысяч человек (5, 10 территории).
Во-вторых, сравнение проведём за одинаковый промежуток времени,
за 2003 год. Количественное сравнение проведём с использованием
параметрического критерия достоверности, в частности критерия Стьюдента.
Для удобства анализа составим таблицу 26 и проведём
последовательные расчёты:
p х q
m
1) Рассчитаем ошибку показателя:
= ±
p
√
n
где: p - относительный показатель; q = (1000 – р) – шансы за показатель;
- число наблюдений;
n
например, для территории А-С (1)
(16) m
26
= ±0,41 и т. д.
16
m1 = ±0,41; для территории К-н
2) В каждой группе выберем лучшее (меньшее) значение показателя
младенческой смертности; например, в первой группе такое значение
в территории К-н (16) равно 4,2 случаев на 1000 детей и т. д. по
группам.
3) Определим различия показателей в группах каждой территории
относительно лучшего значения по критерию Стьюдента:
t
pi - р
=
√ m
i2
n
+ m
2
n
где: t – критерий достоверности, p
m
показатели,
Например
критерий
4) Оценка достоверности критерия
t
1-16
показателей считаются статистически достоверными в 95,5%, если
число наблюдений превышает 120. Следовательно, различия в
территориях 1и 16 достоверны с вероятностью 95,5%. Превышение
составляет 3,9 раза.
и m
i
, для первой группы при сравнении территорий 1 и 16
равен 16,8 и т.д. по группам.
ошибки показателей p
n
t. При значениях t
и р
i
и р
i
- сопоставляемые
n
n
≥ 1,98 отличия
st
Таблица 26. Сравнительный анализ показателей младенческой смертности в
2003 году
Территория
1. А-С 98548 16,5 0,41 16,8*
3. Б-ий 55364 13,3
4. Г-к 39553 21,7
9. М-ки 45951 8,5
11. О-ки 76051 11,5
13. Т-л 60171 23,3
14. Ю-а 85189 9,6
15. П-во 32449 16,8
16. К-н 25359 4,2 0,41
2. Б-во 164350 14,4
6. К-ск 113953 11
7. Л-К 118949 18
8. М-ск 108128 8,2
12. П-ск 231393 17,8
5. Н-к 578934 9,8
10.
* различия статистически достоверные не ниже 95,5% наблюдений по сравнению с
лучшим показателем по группе
К-во 527968
Численность
населения,
тыс. чел.
Младенческая смертность
р ±m
Группа 1
Группа 2
Группа 3
16,1
t
27
Контрольное задание 1.1. Используя данные таблиц 25 и 26 проведите
сравнительный анализ показателей младенческой смертности в территориях
2-16 в 2004-2005 годах и сравните их между собой. Каждая территория
соответствует варианту с 2 по 16.
2. Сравнение результативных показателей за данный период времени
с прошлыми показателями
Пример 2.1
. Используя данные таблицы 25, проведите сравнение показателя
младенческой смертности в 2003-2004 годы в территориях 1-16.
Решение. Для удобства анализа составим таблицу 27 и проведём расчёт
показателей:
2) среднее значение показателя в 2003 и в 2004 году: M1 = (M1 + M16) : N
например, для 2003 года среднее значение равно
16,5+14,4+13,3+21,7+16,1+11,0+18,0+8,2+8,5+9,8+11,5+17,8+23,3+9,6+16,8+4,2 = 13,8
16
3) абсолютный прирост – это разность последующего (2004 год) и
предыдущего (2003 год) уровней; например, для территории А-С (1)
он рассчитывается так
16,5 - 16,2 = 0,3 и т.д.
4) темп прироста – это процентное отношение абсолютного прироста к
предыдущему уровню; например, для территории А-С (1) он
рассчитывается так:
:16,2) х 100 =1,9% и т.д.
(0,3
5) темп роста - это процентное отношение последующего уровня к
предыдущему; например, для территории А-С (1) он
рассчитывается так:
:16,5) х 100 =98,2% и т.д.
(16,2
6) один процент прироста – это отношение абсолютного прироста к
темпу прироста; например, для территории А-С (1) он
рассчитывается так:
: 1,9) =0,17 и т.д.
(0,3
При анализе рассчитанных показателей выделяют благоприятные и
неблагоприятные тенденции.
Заключение. Абсолютный прирост показателя младенческой
смертности в 2004 году отмечается в территориях: 3, 8, 10, 16. Диапазон
абсолютного прироста составляет от +0,1 (10) до 9,4 (8) случаев на 1000.
Уменьшение показателя произошло в большинстве территорий: 1,2, 4-7, 9,
11-15. Диапазон абсолютной убыли в пределах от (-)0,3 случаев (1) до ()12,8 (4) случаев на 1000 детей. Темп прироста с максимальным значением
126,2% и 114,6% отмечен в территориях 16 и 6 соответственно. В этих же
территориях установлен максимальный темп роста и минимальное значение
1% прироста (226,2% и 214,6%; 0,04 и 0,08 соответственно). Максимальный
темп убыли равный -59,0% выявлен в территории 8.
28
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]