Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психология детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата. Учебное пособие
.pdf
Эта форма известна как болезнь Литтла. Спастическая
диплегия характеризуется двигательными нарушениями в
верхних и нижних конечностях, причем ноги поражены
сильнее, чем руки. В первые месяцы жизни ребенка
спастические параличи выражены в руках и ногах. В
дальнейшем движения в руках восстанавливаются
значительно лучше и преобладают параличи ног. Степень
остаточных нарушений движений рук может быть
различной — от выраженных парезов до легкой
неловкости, которая проявляется при развитии у
ребенка тонкой моторики. Тонус мышц ног резко повышен
(в приводящих и разгибательных мышцах). Вследствие
этого ноги разогнуты во всех случаях и приведены одна
к другой, иногда перекрещены. Резкое и неравномерное
повышение мышечного тонуса приводит к деформациям и
контрактурам, наиболее часто и грубо деформируются
стопы.
При спастической диплегии основным признаком
является повышение мышечного тонуса (спастичность) в
нижних конечностях с ограничением объема и силы
движений.
Выраженные симптомы спастической диплегии
обнаруживаваются уже в первые дни жизни ребенка. При
купании и пеленании является повышенный тонус мышц,
проявляющийся в тугоподвижности, сопротивлении
пассивным движениям. Более легкие формы болезни могут
выявиться позже, к 5—6 мес. жизни. В этих случаях у
детей отмечается вынужденное положение конечностей,
при котором бедра повернуты внутрь, колени прижаты
друг к другу. Дети начинают ходить с опозданием.
Походка их характертерна: ступни касаются пола только
пальцами, ноги переставляются с большим трудом, часто
перекрещиваются. Повышение мышечного тонуса
преобладает в приводящих мышцах бедер, в силу чего
наблюдается перекрещивание ног при опоре на пальцы,
что нарушает осанку, затрудняет стояние и ходьбу. Обе
ноги при попытке встать или лечь приводятся в
движение одновременно.
Относительно легкое нарушение двигательных функций
рук позволяет пользоваться ими: больной помогает себе
при передвижении и во время ходьбы (большинство детей
при своевременном комплексном лечении осваивает навык
ходьбы). Более легкое нарушение двигательных функций
рук дает возможность развивать и формировать у
21
ребенка навыки самообслуживания, трудовые навыки,
навыки письма и т.д.
У многих больных детей наблюдается изменение формы
и величины черепа (например, микроцефалия, скошенный
лоб, уплощенный затылок, сдавленность висков и другие
нарушения). Степень выраженности психических
нарушений различна, у некоторых больных интеллект
сохранен, многие из них могут обучаться в массовой
школе. У большинства детей наблюдается задержка
психического развития и речевые расстройства в форме
дизартрии, значительно реже — моторная алалия. В
отдельных случаях возможно снижение интеллектуальной
продуктивности, однако при рано начатой,
систематической работе задержку психического развития
можно успешно преодолеть.
Ребенок, страдающий спастической диплегией, может
научиться обслуживать себя, писать, может овладеть
рядом трудовых навыков. Прогностически спастическая
диплегия — это благоприятная форма заболевания в
отношении преодоления психических и речевых
расстройств.
Двойная гемиплегия
Двойная гемиплегия — самая тяжелая форма ДЦП.
Диагностируется уже в период новорожденности. Двойная
гемиплегия характеризуется тяжелыми двигательными
нарушениями во всех четырех конечностях, причем руки
поражаются в такой же степени как и ноги, а иногда и
сильнее. Двигательные расстройства часто асимметричны
из-за большой выраженности шейного тонического
рефлекса на одной стороне. Развитие двигательных
функций крайне затруднено. Дети не держат голову, не
сидят, не стоят и не ходят. Не развиваются и
предпосылки к самостоятельному передвижению,
формированию навыков самообслуживания.
Однако ранняя и систематическая работа по
физическому воспитанию в сочетании со всеми видами
консервативного лечения может привести к улучшению в
состоянии.
Наблюдаются олигофрения в степени тяжелой
дебильности, имбецильности или даже идиотии, а также
дизартрия или анартрия.
Гемипаретическая форма (детская церебральная
гемиплегия)
22
Развивается чаще всего постнатально, после
перенесенных в период новорожденности заболеваний
мозга (энцефалиты, менингоэнцефалиты). Детская
церебральная гемиплегия возникает чаще в результате
энцефалитов. При ее развитии на фоне энцефалита после
острого периода, который длится несколько дней,
судороги прекращаются, сознание ребенка
восстанавливается, и выявляется паралич одной
половины тела, постепенно принимающий выраженный
спастический характер. Возможна, но наблюдается реже
гемиплегия после внутриутробного поражения или
родовой травмы. В этот период начинается интенсивное
развитие пирамидных путей, и любая вредность в силу
особой уязвимости развивающихся структур поражает эти
наиболее активно функционирующие системы. В
зависимости от интенсивности двигательных расстройств
квалифицируется гемиплегия или гемипарез.
Гемипаретическая форма ДЦП характеризуется
односторонними двигательными нарушениями. Чаще
отмечается более тяжелое поражение рук. Гемиплегия
чаще всего наблюдается у детей самого раннего
возраста, а затем по мере развития мозга и под
влиянием лечения двигательные расстройства становятся
значительно менее выраженными, особенно в нижней
конечности, и могут расцениваться как явления
гемипареза. Тонус повышен в руке больше в мышцах
сгибателях, а в ноге — больше в разгибателях.
Неравномерное повышение тонуса в руке приводит к
характерной позе — плечо приведено к туловищу, рука
согнута в локтевом суставе, кисть согнута или
вытянута, пальцы согнуты и придавлены к кисти. Нога
разогнута, слегка повернута внутрь, стопа опирается
только на пальцы.
Нарушений общей чувствительности у большинства
больных нет. Пораженные конечности отстают в росте от
здоровых: кости короче и тоньше, чем на здоровой
стороне.
Снижение интеллекта в разной степени
обнаруживается у большинства больных. У 25-35% детей
наблюдается олигофрения в степени дебильности, реже —
имбецильности, у 45-50% — задержка психического
развития, преодолимая при своевременно начатой
восстановительной терапии.
Гиперкинетическая форма
23
Возникает вследствие внутриутробного поражения
мозга, преимущественно базальных ядер. Этиологическим
моментом является чаще всего билирубиновая
энцефалопатия (несовместимость крови матери и плода
по резус-фактору или по группе крови и др.).
При гиперкинетической форме ДЦП преимущественно
поражаются подкорковые отделы мозга, играющие важную
роль в осуществлении произвольного двигательного акта
путем регуляции последовательности, силы и
длительности мышечных сокращений. При участии
подкорковых образований мозга осуществляется также
автоматизация движений, происходит формирование
индивидуальных эмоциональных особенностей ребенка.
Гиперкинетическая форма ДЦП характеризуется
двигательными расстройствами, проявляющимися в виде
насильственных непроизвольных движений —
гиперкинезов. При гиперкинетической форме ДЦП именно
гиперкинезы являются ведущим двигательным нарушением.
Они могут выступать как самостоятельный вид
расстройств или сочетаться с параличами и парезами.
Гиперкинезы возникают непроизвольно, исчезают во сне
и уменьшаются в покое, усиливаются при движении и
волнении, утомлении и эмоциональном напряжении. Они
могут охватывать различные мышечные группы: мышцы
лица, языка, шеи, туловища, верхних и нижних
конечностей. Гиперкинезы — это физиологически
нецелесообразные движения. Проявляются гиперкинезы в
различной форме.
Хореиформные гиперкинезы — это быстрые,
интенсивные, размашистые, неритмичные непроизвольные
движения в различных мышечных группах: непроизвольное
нахмуривание бровей, лба, нахмуривание глаз,
высовывание языка, причмокивание, шмыгание носом,
порывистые и беспорядочные движения конечностей.
Движения при хореическом гиперкинезе иногда
напоминают произвольные двигательные акты — гримасы,
выразительные жесты. При выраженном хореиформном
гиперкинезе существенно затрудняется прием пищи,
стояние и ходьба. Хореиформные гиперкинезы
развиваются, как правило, на фоне мышечной гипотонии.
Атетоидные гиперкинезы — медленные, червеобразные
движения пальцев рук, реже — мышц лица: выпячивание
губ, перекашивание рта, гримасничанье, прищелкивание
24
языком и др. Атетоидные гиперкинезы сопровождаются
изменением тонуса мышц.
Хореоатетоидные гиперкинезы — смешанная форма
гиперкинеза, сочетающая хореиформные и атетоидные
насильственные движения.
Спастическая кривошея — судорожные сокращения мышц
шеи. Голова непроизвольно повернута в сторону и
наклонена к плечу. Может сочетаться с непроизвольными
движениями — откидыванием головы назад, пожиманием
плечами и др.
Гиперкинезы часто сочетаются с изменениями
мышечного тонуса, но в отличие от спастичности они
характеризуются непостоянством — дистонией, переходом
от низкого тонуса к тоническим спазмам в определенных
группах мышц.
Наблюдается задержка редукции тонических рефлексов
до 2-3-го года жизни и задержка развития установочных
рефлексов в эти же сроки; затем установочные рефлексы
и произвольная моторика начинают развиваться
удовлетворительно при всех типах гиперкинезов.
Гиперкинезы в артикуляционной и скелетной мускулатуре
начинают выявляться с 4-6-го месяца жизни.
При гиперкинетической форме ДЦП произвольные
движения маловыразительны, замедленны, затруднена
автоматизация двигательных навыков. Осуществление
произвольных движения затруднено в первую очередь за
счет насильственных движений, поскольку гиперкинезы
не могут быть подавлены волевым усилием. Наличие
гиперкинезов в мышцах верхних конечностей затрудняет
развитие манипулятивной, предметной, игровой,
изобразительной и других видов деятельности и навыков
самообслуживания.
Интеллект и психика страдают реже и в меньшей
степени, чем при других формах церебрального
паралича, однако тяжелые двигательные и речевые
нарушения существенно затрудняют развитие ребенка,
его обучение и социальную адаптацию. Прогностически это более благоприятная форма в отношении обучения и
социальной адаптации.
В чистом виде гиперкинетическая форма встречается
редко. Чаще наблюдаются сочетанные формы, например,
гиперкинетическая форма и спастическая диплегия у
одного больного.
Атонически-астатическая форма
25
Данная форма ДЦП характеризуется прежде всего
низким мышечным тонусом (атония), трудностями в
формировании вертикализации (астазия), что и
определяет ее название. При данной форме имеет место
несформированность реакций равновесия, недоразвитие
выпрямительных рефлексов и нарушение координации
движений.
При атонически-астатической форме ДЦП поражается
мозжечковая система мозга, которая регулирует
координацию движений и равновесие. При повреждении
данной системы двигательные нарушения проявляются в
основном в виде мозжечковой атаксии. Атаксия — это
нарушение координации движений: они становятся
неловкими и несоразмерными. Мозжечковая атаксия
характеризуется расстройством целенаправленных
движений, ходьбы. К проявлениям мозжечковой атаксии
относят:
— нарушение равновесия тела в покое и при ходьбе;
— дисметрию — несоразмерность, чрезмерность
движений, которая проявляется в промахивании,
например, при попытке взять какой-либо предмет
ребенок промахивается, протягивая руку слишком
далеко или не доводя ее до предмета. При закрытых
глазах моторика существенно не ухудшается;
— интенционный (динамический) тремор — дрожание
конечностей, которое возникает при произвольных,
целенаправленных движениях и усиливается в конце
двигательного акта, по мере приближения к цели.
Интенционный тремор существенно нарушает письмо.
Тремор представляет собой вариант насильственных
движений. Он проявляется в непроизвольных,
стереотипных, чаще всего ритмических колебательных
движениях всего тела или его частей.
Эти и некоторые другие проявления наблюдаются на
фоне низкого мышечного тонуса (гипотонии). Дети долго
не могут держать голову, сидеть, стоять, ходить.
Реакции выпрямления и равновесия иногда отсутствуют
до 2—3 лет. Походка характеризуется неустойчивостью.
Для сохранения равновесия дети ходят, широко
расставляя ноги в стороны, пошатываясь, однако часто
падают. Траектория движения зигзагообразная, что
напоминает походку пьяного человека (походка при
атаксии).
26
Дети испытывают существенные затруднения при
совершении многих моторных актов: им трудно стоять
(особенно на одной ноге), перешагивать препятствия,
совершать повороты, прыжки, бегать. При попытке
захвата предмета движения неточны, плохо
координированны. Все движения отличаются неточностью
и несоразмерностью.
У этих детей часто отмечается нарушение ритма
движений, они затрудняются ходить под музыку в
заданном ритме и темпе, при ходьбе координация
движений рук и ног рассогласована, руки напряженно
прижаты к туловищу или отведены в стороны.
Однако к 3-5 годам при систематическом,
направленном лечении дети, как правило, овладевают
произвольными движениями, хотя симптомы, характерные
для этой формы заболевания (атаксия, интенционный
тремор), остаются.
При тонких целенаправленных движениях (письмо,
складывание мозаики, трудовые операции и пр.) тремор
рук затрудняет выполнение произвольных действий.
Тремор и нарушения координации движений сказываются
на формировании навыка письма: буквы «пляшут», они
неровные и чрезмерно большие, письмо прерывистое.
Речь расстраивается, теряет плавность, становится
прерывистой, монотонной и медленной. Ударения в ней
расставляются не по смыслу: слова разделены
равномерными интервалами. В половине случаев у детей
с атонически-астатической формой ДЦП отмечается
олигофрения в степени дебильности и имбецильности.
У большинства детей отмечается смешанный характер
заболевания — сочетание различных двигательных
расстройств. Сочетание проявлений разных форм
заболевания ведет к двигательным нарушениям, носящим
осложненный характер. Например, спастическая диплегия
может осложняться гиперкинезами. При
гиперкинетической форме могут наблюдаться нарушения
равновесия и координации движений (в результате
поражения как подкорковых, так и мозжечковых систем
мозга).
27
Структура двигательного дефекта при ДЦП
Каждая форма ДЦП отличается от другой качественным
своеобразием и специфичным сочетанием двигательных
патологических компонентов. Вместе с тем
исследователи выделяют общие для всех форм ДЦП
нарушенные звенья, которые и составляют структуру
двигательного дефекта при ДЦП.
Наличие параличей и парезов
В зависимости от тяжести поражения мозга может
наблюдаться полное (паралич) или частичное (парез)
отсутствие тех или иных движений. Например, ребенок
не может или затрудняется поднять руки вверх,
развести их в стороны, вытянуть вперед, согнуть или
разогнуть ногу и др. Все это служит препятствием для
своевременного и полноценного развития важнейших
моторных функций, затрудняет формирование навыков
самообслуживания, предметной, игровой, учебной и
других видов деятельности.
Различают 4 вида церебрального паралича в
зависимости от локализации нарушения:
тетраплегия — общее поражение всех четырех
конечностей;
диплегия (параплегия) — поражение либо верхних,
либо нижних конечностей;
гемиплегия — поражение либо правой, либо левой
половины;
моноплегия — редко встречающееся поражение одной
конечности.
Нарушение мышечного тонуса
При ДЦП наблюдается повышение мышечного тонуса
(спастичность, мышечная гипертония). Наибольшее
повышение мышечного тонуса отмечается в мышцахсгибателях конечностей, в водящих мышцах бедер, в
подошвенных сгибателях стоп и в некоторых других
мышечных группах. Повышение мышечного тонуса в данных
группах мышц определяет специфическую позу детей с
ДЦП: ноги приведены, согнуты в коленных суставах,
опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в
локтевых суставах, пальцы сжаты в кулаки.
Гиперкинетическая форма ДЦП характеризуется
изменчивым мышечным тонусом, т.е. наблюдается
мышечная дистония. В покое мышцы кажутся
расслабленными и гиперкинезы исчезают или ослабевают,
28
при попытке совершить произвольное движение тонус
резко возрастает и гиперкинезы усиливаются. При
атетоидных гиперкинезах дистония мышц создает
изменчивый мышечный тонус и возникает червеобразный,
непрерывно перемещающийся спазм.
При атонически-астатической форме ДЦП имеет место
мышечная гипотония. Мышцы характеризуются слабостью,
дряблостью, вялостью.
При осложненных формах ДЦП отмечается сочетание
различных вариантов нарушений мышечного тонуса.
Повышение сухожильных и периостальных
(надкостничных) рефлексов (гиперрефлексия).
Ахиллов, коленный и другие сухожильные и
периостальные рефлексы повышены, зона их вызывания
(рефлексогенная зона) расширена. Крайняя степень
повышения сухожильных рефлексов проявляется клонусом
— ритмичными, долго не прекращающимися сокращениями
какой-либо мышцы, возникающими вслед за резким ее
растяжением. Наиболее постоянны клонусы стопы и
коленной чашечки.
Синкинезии (содружественные движения).
Синкинезии — это непроизвольные движения,
сопутствующие произвольным. Различают физиологические
и патологические синкинезии. К физиологическим
синкинезиям относят, например, движения рук при
ходьбе. Примером патологических синкинезий может быть
непроизвольное поднимание парализованной ноги при
попытке вставания с постели без помощи рук, появление
в парализованной конечности движений, повторяющих
движения здоровой конечности; производя какие-либо
действия рукой, ребенок непроизвольно сопровождает их
движениями языка и губ. У детей с ДЦП наиболее часто
наблюдаются глобальные патологические синкинезии,
когда выполнение любого произвольного движения
сопровождается непроизвольными движениями в других
частях тела (в первую очередь вовлекаются наиболее
пораженные конечности).
Наличие патологических синкинезий усложняет и
затрудняет формирование произвольных движений и
освоение различных видов деятельности.
Недостаточное развитие цепных выпрямительных
рефлексов
При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно
удерживать в нужном положении голову и туловище.
29
Поэтому ребенку трудно овладевать навыками
самообслуживания, трудовыми и учебными операциями.
Несформированность реакций равновесия и
координации движений
При ДЦП нарушено формирование реакции равновесия
и координация движений из-за задержки созревания или
поражения соответствующих мозговых систем, а также по
причине тяжелых двигательных нарушений,
ограничивающих накопление моторного опыта и
искажающих выполнение движений. Нарушения равновесия
тела и координации движений проявляются в
патологической походке, которая наблюдается при
различных формах ДЦП. Нарушения равновесия и
координации движений особенно ярко проявляются при
атонически-астатической форме ДЦП, когда имеет место
поражение мозжечка и мозжечковая атаксия.
Нарушение ощущения движений (кинестезии).
Развитие двигательных функций тесно связано с
ощущением движений. Ощущение движений осуществляется
с помощью рецепторов, находящихся в мышцах, связках и
сухожилиях. Именно эти рецепторы передают в ЦНС
информацию о положении тела в пространстве, о
совершаемых движениях.
При всех формах ДЦП нарушается кинестетическая
чувствительность, что ведет к затруднениям в
определении положения собственного тела в
пространстве, к трудностям в сохранении равновесия и
удержании позы, к нарушениям координации движений и
пр. У многих детей искажено восприятие направления
движения. Например, движение руки вперед по прямой
ощущается ими как движение в сторону. Такое
искаженное представление о собственных движениях
приводит к неадекватности во взаимодействии ребенка с
окружающей средой, к нарушениям в формировании
различных видов деятельности, навыков
самообслуживания (затруднения в ощущении
артикуляционных движений). Особенно выражены
нарушения ощущений движений при гиперкинетической и
атонически-астатической формах ДЦП.
Насильственные движения
Насильственные движения наиболее ярко проявляются
при гиперкинетической форме ДЦП и выражаются в
гиперкинезах: хореиформные гиперкинезы, атетоидные
гиперкинезы, хореоатетоидные гиперкинезы,
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]