Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Принципы психоаналитической психотерапии. Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению
.pdf
В
АРИАЦИИ И ДОПОЛНЕНИЯ
181
В настоящем руководстве положительную роль физио
логического обследования для психотерапии иллюстри
руют два примера. Первый пример — это пример мистера
Ф.Г. (с. 169), чей основной симптом депрессии был связан
с импотенцией. Импотенция могла возникнуть вследствие
приема препарата «индерал», который пациент принимал
в связи с повышенным кровяным давлением. Физиологиче
ское обследование показало, что индерал не был основной
причиной импотенции. Другая проблема — застенчивость —
не могла быть связана с физиологическими факторами.
Эта информация помогла во время психотерапии как тера
певту, так и пациенту. Эффект состоял в прояснении значе
ния физиологических причин, что позволило направить
все внимание в сторону психологических проблем.
Другой пациент, мистер П., которого беспокоили
провалы в памяти, связывал их с органическим пораже
нием головного мозга. Физиологическое обследование
вместе со специальной нейропсихологической оценкой
показало, что провалы в памяти не связаны с заболева
ниями мозга. Эта информация принесла большое облегче
ние пациенту и позволила уделить больше внимания пси
хологическим проблемам.
ГЛАВА 11. МЕТАФОРИЧЕСКИЕ АНАЛОГИИ
Пожалуй, можно было бы уже и закончить
настоящую книгу, однако у автора возникла новая идея, —
желание представить последовательность слушания, пони
мания и формулирования ответных реакций через мета
форические аналогии. Такой способ изложения мыслей
является примером метафорического мышления. Возни
кающие таким образом представления о чемто основаны
в большей степени на «первичных процессах» в отличие
от объяснений, адресованных «вторичным процессам»,
которые использовались на протяжении всей книги. Такие
представления передают переживания терапевта, работа
ющего в рамках поддерживающей экспрессивной тера
пии. Их можно выразить посредством любой из пяти
следующих аналогий: выращивание таинственного расте
ния; очистка луковицы; разгадка криминальной истории;
поиск дерева в густом лесу; игра в шахматы. Первая анало
гия имеет в большей степени поддерживающий характер,
остальные четыре — более экспрессивный.
ВЫРАЩИВАНИЕ ТАИНСТВЕННОГО РАСТЕНИЯ
Эта аналогия уподобляет процесс психотерапии выращи
ванию в домашних условиях какогото неизвестного расте
ния, которое не хочет расти должным образом. Поскольку
это живой организм, то можно уверенно сказать, что оно
обладает возможностями роста. Условия, способствующие
росту, можно выявить с помощью анализа причин, по кото
рым оно начинает пышно расцветать или чахнуть. Так как
М
ЕТАФОРИЧЕСКИЕ АНАЛОГИИ
183
это именно растение, то можно также предположить,
что оно нуждается в свете, воде, воздухе и питательных
веществах — в каких именно и в каких количествах, следует
установить путем наблюдения (слушания) за реакциями
растения на каждое из этих условий. В связи с тем, что рас
тение находится в теплых домашних условиях (психотера
пия), большая часть условий роста соблюдается. Посколь
ку у него были определенные трудности роста, даже самое
строгое соблюдение условий не сможет устранить все
возникающие проблемы. Но благоприятная обстановка
обеспечивает наилучшее сочетание питательных веществ
(двух главных типов — поддерживающего и экспрессив
ного) наряду с терпеливым ожиданием и наблюдением.
В итоге вы создаете нужные условия на основе общих
познаний в области методов выращивания растений,
внимания к необходимым данному растению условиям,
а также желания их обеспечить.
ОЧИСТКА ЛУКОВИЦЫ
Каждый снимаемый слой обнажает последующий; снимая
один слой за другим, приближаешься к сердцевине.
Чем дольше смотришь на каждый слой, тем сильнее щип
лет глаза, и в конце концов наворачиваются слезы. Но ког
да чистка лука окончена, слезы можно смахнуть и подумать
о том, что результат ваших трудов станет частью трапезы,
восстанавливающей силы.
Аналогия с процессом психотерапии достаточно оче
видна: понимание каждой проблемы в текущих отноше
ниях, как кожуры воскрешаемых эмоциональнонагружен
ных отношений прошлого, может придавать пациенту
новые силы (принципы понимания и формулирования
ответных реакций на перенос).
РАЗГАДКА КРИМИНАЛЬНОЙ ИСТОРИИ
Еще одна аналогия уподобляет процесс терапии нахожде
нию виновного (или виновных) в таинственной истории.
Р
184
УКОВОДСТВО
Роберт Уэлдер (Robert Waelder, 1939) и Экштейн (Ek
stein, 1980) использовали это сравнение для процесса ин
терпретации. Главное требование состоит в том, чтобы
пациент и терапевт (два детектива) продолжали идти
по следу и находили улики (принципы понимания). След
ведет ко все более ясному представлению о том, «кто это
сделал». Как в любом хорошем детективе, не все следы ведут
к обнаружению виновного (виновных). Действительно,
одно из удовольствий, которое доставляет хорошая детек
тивная история, заключается в способности смышленого
детектива делать правильные выводы, позволяющие про
биться сквозь хитросплетение совпадений и ложных следов
и поймать преступника. Для достижения желанных резуль
татов терапевт и пациент, подобно детективам, должны
стремиться к переживанию инсайтов. В детективных исто
риях, столь похожих на поддерживающую экспрессивную
психотерапию, редко обнаруживается только один винов
ный. «Виновных» можно сравнить с «виновными» пробле
мами взаимодействия и связанными с ними симптомами
и обстоятельствами, в силу которых эти симптомы настой
чиво проявляются. Виновные обычно совершают свои
подлые деяния не однажды, а по нескольку раз.
Аналогия со следователем из детектива отражает некото
рые существенные составляющие рассматриваемой формы
психотерапии, но все же имеет определенные ограничения.
Терапевт не должен становиться безжалостным преследо
вателем, охотником за уликами, который, обнаружив их,
восклицает: «Ага, ты здесь соврал!», в результате чего па
циент начинает чувствовать себя преступником.
ПОИСК ДЕРЕВА В ГУСТОМ ЛЕСУ
Процесс понимания в психотерапии подобен посте
пенному обнаружению очертаний дерева (значений) в гу
ще леса (возможных значений). Его ствол трудно опознать
с большого расстояния, но по мере приближения это
можно сделать безошибочно. Однако мириады веток оста
ются таинственно скрытыми, даже если прикоснуться
к стволу дерева. В таком лесу невозможно увидеть дерево
М
ЕТАФОРИЧЕСКИЕ АНАЛОГИИ
185
целиком, ни на расстоянии, ни вблизи, лишь неодно
кратное всматривание с различных позиций может дать
общую картину, хотя некоторые части могут так и остаться
спрятанными навсегда.
Возвратимся от дерева к терапии. Количество матери
ала, который нужно обнаружить, определяется прин
ципом раскрытия только того, что необходимо для вы
здоровления пациента. Следовательно, для наступления
выздоровления необязательно видеть все дерево целиком;
должна быть видна лишь достаточная его часть, чтобы
можно было работать с теми проблемами взаимоотно
шений (ветвями), которые преграждают путь и мешают
движению вперед (6й принцип понимания). Стволом
дерева могут быть желания, а ветвями — следствия, как это
формулируется в методе центральной темы конфликтных
отношений. Когда пациент и терапевт сосредотачиваются
на конкретной проблеме взаимоотношений, которая про
является в их текущих отношениях, становятся видны
связующие ветви, которые ведут к невидимым прежде
источникам и возможным решениям проблем. После того
как структура ствола и связующих ветвей обнаружена
и рассмотрена, пациенту не обязательно удерживать все
это в памяти. Решающим моментом является то, смогут ли
возникшие в результате терапии решения проблем стать
частью совладающего поведения пациента.
ИГРА В ШАХМАТЫ
(ПЕРЕСМОТРЕННАЯ АНАЛОГИЯ)
Психотерапия подобна партии в шахматы, разыгрыва
емой между пациентом и терапевтом. Эта аналогия с про
цессом психотерапии, отмеченная еще в начале этой
книги, стала широко известна благодаря Фрейду (1913а).
Он заметил, что в шахматной игре, как и в психотерапии,
правила для начальных и финальных ходов можно четко
сформулировать, а для промежуточных — нельзя. Наилуч
ший способ изучить эти ходы состоит в том, чтобы вос
произвести партии мастеров шахматной игры.
Р
186
УКОВОДСТВО
Для обучения необходима система ученичества, по
скольку она дает возможность «обнажить» процесс; учеб
ники также могут быть подспорьем в этой системе. Однако
для того типа психотерапии, который описывается в этом
учебнике, данная аналогия применима не только к началь
ным и завершающим ходам, но также к промежуточным.
Здесь предлагаются правила, дающие терапевту объек
тивную основу для интерпретаций на любой стадии игры.
Правила основаны на принципах постоянного сосредо
точения на центральной конфликтной теме взаимоотно
шений (первый принцип понимания и формулирования
ответных реакций). Более того, пациент, играя, стремится
не только победить психотерапевта, как это было бы в на
стоящей игре в шахматы, но и создать альянс с ним, чтобы
в совместной работе выяснить, каким образом игра па
циента причиняет ему вред и какие требуются изменения.
Совместная работа необходима, так как пациент не осозна
ет некоторых фундаментальных правил и даже сопро
тивляется их пониманию.
Все пять аналогий метафорически передают какуюто
часть терапевтического процесса, но ни одна из них
не описывает полностью всей работы, осуществляемой
при поддерживающей экспрессивной психоаналитически
ориентированной психотерапии.
ЧАСТЬ III
ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ПАМЯТКА ТЕРАПЕВТУ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ
ЭКСПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ
— До начала лечения пациент должен пройти пред
варительное интервью социализации, которое проводит
сотрудник клиники или — в частной практике — специаль
но проинструктированное лицо (глава 4).
— Примите меры, чтобы пациент и терапевт участ
вовали в процессе выбора друг друга (глава 4).
— На первой сессии обсудите основные условия тера
пии, а именно: количество сессий, сроки терапии (ограни
ченная или неограниченная во времени), размер оплаты,
правила в отношении пропущенных сессий, соглашение
относительно окончания лечения и т.д. (глава 5).
— На первой или второй сессии определите вместе с па
циентом основные цели, которые будут на протяжении
терапии время от времени пересматриваться (глава 5).
— На ранних сессиях и позже формулируйте главный
фокус терапии в терминах проблем взаимоотношений
(главы 5, 7, 8).
— На протяжении процесса терапии в зависимости
от обстоятельств изменяйте соотношение поддержива
ющих и экспрессивных техник (глава 6).
— Заблаговременно подготовьтесь к окончанию лече
ния. Например: (1) когда краткосрочные цели достигнуты,
специально обозначьте это для пациента; (2) чтобы сохра
нить положительные результаты терапии, уделите до
статочное количество времени проработке значения для
пациента окончания лечения (глава 9).
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
ПРИМЕР ОТЧЕТА ПО ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМУ
ДИАГНОСТИЧЕСКОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ,
КОТОРОЕ ПРИВЕЛО К ОГРАНИЧЕННОЙ
ВО ВРЕМЕНИ ПСИХОТЕРАПИИ
Данное резюме было составлено на основе предвари
тельного обследования пациента. Во время обследования
терапевт принял решение, что наиболее приемлемой
формой лечения является ограниченная во времени пси
хотерапия (ПЭОВ, описанная в главе 10).
Р
ЕЗЮМЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Мистер Г. 60
Фамилия пациента Возраст Дата обследования
Основные данные: черный, женат, работает механиком
полный рабочий день, по вероисповеданию баптист, не со
стоит в религиозных организациях.
Основные жалобы: «Приступы депрессии».
История болезни: Пациент был направлен из медицин
ской клиники дром А. для обследования по поводу депрес
сии. Пациент подтвердил, что страдает приступами де
прессии в течение пяти лет. В эти периоды, которые
продолжаются от половины дня до одного дня, отмечается
ощущение опустошенности и потери интереса к жизни.
Как правило, пациент чувствует себя подавленным и из
редка ощущает пульсацию в висках. Он убежден, что с ним
«чтото не то», и интересуется, не является ли это побоч
ным действием приема препаратов, однако не опасается
серьезных органических заболеваний типа рака. Пациент
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]