Периферическая регионарная анестезия аксиллярная блокада. Учебно-методическое пособие

К преимуществу техники двойной инъекции относятся:

2) имеются два шанса, чтобы попасть в сосудисто-нервное про­странство;

3) анестезиолог может заблокировать n.  musculocutaneus отдель­но, а не пытаться это сделать, вводя больший объем МА.

П. Инберг (P. Inberg) с соавторами в своем обзоре сообщают, что в различных статьях ставится под сомнение эффективность одиночной инъекционной техники, так как слишком высока частота неудач, а вре­мя наступления блокады — слишком длинное. Авторы предлагают использовать нейростимулятор для идентификации по крайней мере двух из четырех больших нервов плечевого сплетения [77]. Использо­вание нейростимулятора позволяет сократить время начала блока, так

как обеспечивается высокая точность проведения блока. При исполь­зовании множественной инъекционной техники объем и суммарная доза местного анестетика также может быть уменьшена [87].

При технике одной инъекции, с введением большого объема рас­твора анестетика, должны быть приняты меры, чтобы увеличить распространение МА в пределах сосудисто-нервного влагалища как можно проксимальнее. Пальцевое давление должно быть прило­жено сразу дистальнее от иглы указательным и средним пальцами, как в течение инъекции, так и после. Если эти пальцы необходимы для фиксации канюли иглы, давление на дистальную часть может быть оказано локтевой стороной руки. Наложение дистального тур­никета освобождает левую руку анестезиолога, но обладает сомни­тельной эффективностью и причиняет дискомфорт пациенту. Также используется максимально возможное проксимальное введение иглы по отношению к подмышечной ямке, чтобы ввести раствор МА более проксимально и получить более высокий блок. А. Винни предложил использовать иглу длиной 35 мм, направляемую центрально, прибли­зительно под углом 20°, на артерию [128]. С. Хопкрофт (S. Hopcroft) использует иглу диаметром 21G и длиной 50 мм, направляемую вдоль оси артерии [74]. После завершения введения МА продолжа­ется оказываться дистальное давление, а рука приводится к тулови-

щу. Это устраняет давление головки плечевой кости, которое может быть фактором, ограничивающим проксимальное распространение раствора анестетика.

В исследовании К. Ямамото (K. Yamamoto) с соавторами было подтверждено, что позиция руки в аддукции после инъекции рас­твора анестетика усиливала проксимальное распространение кон­траста. Хотя пальцевое давление эффективно устраняло дистальное распространение контраста, оно не увеличивало проксимального распространения раствора. Сенсорный блок не зависел от положе­ния руки после инъекции МА, тогда как моторный блок n.  radialis был более полным при положении руки в аддукции. Эти исследова­тели пришли к основному выводу, что ни приведение руки к туло­вищу, ни пальцевое дистальное давление клинически не изменяют качества блока [131].

Использование нейростимулятора

Использование периферического нейростимулятора чрезвычайно популярно. Хотя исходное описание этой техники выполнил Г. Пер­тес (G. Von Perthes) (1912), она не получила большого признания до того, как оборудование для нейростимуляции не было существен­но модернизировано и не стало общедоступным. Г. Пертес исполь­зовал электрическую стимуляцию, чтобы локализовать брахиальное сплетение, уже через год после того, как Д. Куленкампф впервые опи­сал свою технику блокады плечевого сплетения. Но оборудование Г. Пертеса было громоздким, его иглы были грубо сделаны и элек­троэкранированы с помощью лака, так что эта техника была быстро забыта. В 1955 году Р. Пирсон (R. Pearson) снова продемонстриро­вал, что моторные нервы могут быть локализованы электрической стимуляцией с помощью электроэкранированных игл, но методика также не получила широкого практического применения до 1962 г., когда Г. Гринблат и Д. Денсон (G. Greenblatt и J. Denson) представили портативный транзисторный нейростимулятор и сделали методику периферической нейростимуляции возможной в широкой анестези­ологической практике [67, 128].

Применение экранированных игл (электропроводных только на самом кончике иглы) позволяет максимально близко установить

кончик иглы к блокируемому нерву. Для нейростимуляции можно ис­пользовать и обычные, неэкранированные иглы (какими пользуются для проведения обычной блокады). Было показано, что самая боль­шая плотность тока — на кончике иглы [92].

Д. Форд с соавт. сравнивали экранированные и обычные стальные иглы на модели кошек. Было показано, что изолированные иглы бо­лее точны в позиционировании к периферическому нерву, чем неизо­лированные [57].

1. Анод (+) нейростимулятора соединяется посредством «аллига­тора» к кожному электроду. При этом Д. Бриттон и Л. Рейс (J. Britton и L. Race) предупреждают, что установленный близко к месту введе­ния иглы кожный электрод может вызывать локальную мышечную активность и этим вводить в заблуждение относительно нахождения кончика иглы. Они советуют крепить электрод на кожу грудной клет­ки, а не на блокируемую конечность [104].

2. По мере того как игла достигает предполагаемой глубины рас­положения нерва, стимулятор включается. Если игла не изолирована, то сокращение мышцы в области вставки иглы обычно минимально и не учитывается.

5. Не всегда можно получить стимулирование каждого из основ­ных нервов плечевого сплетения или получить полный нейромы­шечный ответ от одного нерва. Таким образом, двигательный ответ на стимуляцию плечевого сплетения очень разнообразен.

Поскольку большинство блоков у детей проводится после того, как ребенок уснул или в состоянии глубокой седации, то использо­вание периферического нейростимулятора в этом случае особенно необходимо [27].

Объясняя хорошую переносимость пациентами процедуры нейростимуляции, Д. Бриттон и Л. Рейс указывают на то, что мо­торные нервные волокна имеют меньший порог стимуляции, чем сенсорные волокна. Так что деполяризация моторных волокон происходит при отсутствии сенсорного восприятия электрическо­го стимула [48, 104].

Роль размера и угла среза иглы в повреждении нервов изуча­лась Д. Силэндером с соавторами. На изолированном крысином се­далищном нерве они сравнивали повреждение нерва, происходящее от игл с различным углом среза: 14° и 45°, и обнаружили, что игла с углом среза 45° наносила значительно меньше ущерба, чем острая игла [110, 111].

роста популярности методики улучшается качество визуализации, чтобы определять даже самые мелкие анатомические образования и края соседних структур.

Тем не менее необходимо отметить, что методика визуализации ультразвуком также не приносит стопроцентный результат успеха ре­гионального блока. С помощью коммерчески доступных на данный момент ультразвуковых сканеров невозможно различать перифери­ческие нервы от сухожильных волокон [100].

Для более точной верификации нерва используется смешанная методика ультразвуковой навигации иглы с последующей нейрости­муляцией. Это позволяет точнее установить иглу, наблюдать в режи­ме реального времени правильное или неправильное распределение раствора местного анестетика вдоль нерва или нервного сплетения и тем самым уменьшить количество неудачных блоков [102].

Продленная аксиллярная блокада

Первое сообщение о катетеризации периневрального пространства плечевого сплетения надключичным доступом было сделано Ф. Ансбро в 1946 году в работе «Метод продленного блока плечевого сплетения» [128]. Д. Силэндер в 1977 году предложил вводить в периваскулярное пространство катетер аксиллярным доступом и настаивал на рутинном использовании катетеризации, чтобы избежать добавления к раствору местного анестетика вазоконстрикторов для увеличения длительности блокады, а также для того, чтобы сделать возможным введение допол­нительных доз местного анестетика в тех случаях, если недостаточный объем первой дозы привел к недостаточной блокаде [109].

После этих работ продленная анестезия плечевого сплетения по­лучила широкое распространение при обезболивании хирургических вмешательств на верхней конечности и в послеоперационном пе­риоде. К сожалению, на раннем этапе методика имела много недо­статков, но введение в практику специальных наборов для продлен­ной анестезии сделало проведение катетеризации периневрального пространства нервных сплетений более простой, легко выполнимой и контролируемой [66, 107].

М. Матушак (M. Matuszczak) с соавторами перечисляют следую­щие показания к установке катетера:

вмешательств;

гие процедуры;

хирургия, реимплантация пальцев) [90].

Для послеоперационного обезболивания кроме методики продлен­ной инфузии МА также используется методика пациент-контролиру­емой анальгезии (ПКА) раствором местного анестетика. По сравне­нию с внутривенным введением наркотических анальгетиков ПКА обеспечивает лучшее обезболивание и значительно меньшее количе­ство эпизодов тошноты и рвоты (5,5 % для ПКА с 0,2%-м раствором ропивакаина и 60 % — с внутривенной ПКА) [7, 26, 15, 115].

Гипнотический компонент при продленной аксиальной бло­каде. Выбор оптимального метода выключения сознания при прове-

дении сбалансированной плексусной анестезии, особенно у детей, остается важной проблемой.

Однако клинический опыт подсказывает, что их использование, особенно при продолжительных операциях, сопряжено с риском ды­хательной депрессии [14].

У взрослых пациентов при использовании мида золама по мето­дике пациент-контролируемой седации (ПКС) выраженность ды­хательной депрессии значительно меньше, чем при использо вании других гипнотиков. Такой подход обеспечивает более низкий уро­вень депрессии сознания, достаточный у подавляющего большин­ства пациентов для создания психо-эмоционального и позиционно­го комфорта. Техника ПКС представляется наиболее рациональной, так как позволяет пациенту самому выбрать оптимальный уровень угне тения сознания с учетом его психо-эмоционального состояния и индивидуальной чувствительности к препарату. Другим перспек­тивным направлением представляется дальнейшее совершенствова­ние техники седации пациента по целевой кон центрации препарата (диприван) (Target Control Infusion) [13, 14].

Выключение сознания при проведении блокады плечевого сплете­ния для операций на верхних конечностях у детей в возрасте от двух до 14 лет и поддержания гипнотического компонента проводится различными способами:

2) внутривенная анестезия (пропофол, болюсное введение рела­ниума или мидазолама, фентанила, с последующим поддержанием седации постоянной инфузией препаратов или периодического бо­люсного введения, с сохранением самостоятельного дыхания);

А. Чойс, В. Чан, В. Миддлтон (A. Choyce, V. Chan, W. Middleton) с соавторами показали, что в 23 % случаев была получена паресте­зия, когда для мышечного сокращения еще требовался ток нейро­стимуляции > 0,5 мА и, следовательно, нет полной уверенности,

что при данных параметрах тока кончик иглы не находится в ткани нерва. Авторы не рекомендуют выполнять периферические регио­нальные блоки при сильной седации или у анестезированных паци­ентов [41, 96].

Так как в педиатрической анестезиологии периферические регио­нальные блоки все равно очень часто выполняются после индукции, то рекомендуется ограничить силу тока нейростимуляции, при кото­рой еще происходят мышечные сокращения, до значения не меньше чем 0,5 мА [119].