Периферическая регионарная анестезия аксиллярная блокада. Учебно-методическое пособие

Не следует превышать указанных количеств гидрокарбоната натрия, иначе произойдет преципитация бупивакаина. Полученный в резуль­тате такого смешивания раствор бупивакаина можно вводить в тече­ние лишь нескольких минут после ощелачивания, иначе, опять-таки, произойдет преципитация МА. Помимо этого к растворам МА сле­дует добавлять ex  tempore адреналин в концентрациях 1 : 200 000– 1 : 400 000, когда это не противопоказано. Использование адреналина в концентрациях 1 : 300 000 и выше значительно увеличивает про­должительность блокады и ее качество [70].

Остается неясным, как влияет ощелачивание на качество дру­гих региональных блоков. Хотя ожидаемые физико-химические изменения анестетика и происходят с алкалинизацией (увеличение неионизированной фракции анестетика), и лидокаиновая блокада нервных импульсов in vitro потенцируется бикарбонатом [24], суще- ственного влияния бикарбоната натрия на качество и длительность региональной анестезии in  vivo не установлено [116]. Клинически М. Шоу (М. Chow) с соавт. обнаружили, что добавление 8,5 % би­карбоната натрия к 1,5 % лидокаина гидрохлориду (1 : 10) с адрена­лином (1 : 200 000) не уменьшает латентный период при аксилляр­ном блоке плечевого сплетения [40]. Другие данные были получены при использовании бупивакаина. Добавление бикарбоната натрия к раствору бупивакаина ускоряет начало действия блокады плечево­го сплетения [59].

ков и приводил к дозозависимому увеличению длительности аналь­гезии, которое в среднем составляло 770 мин (от 190 до 1440 минут) для дозы в 300 мкг (0,01 % — 3 мл). Клофелин также производил дозозависимое снижение систолического АД до 22,5 % от исходного (от 6 до 30 %) и снижение сатурации [60, 84, 113].

Использование клофелина с раствором местного анестетика в ка­честве компонента сбалансированной неопиатной проводниковой ане­стезии обеспечивает стабилизацию центральной и периферической гемодинамики с отсутствием гипердинамических ноцицептивных ре­акций, хорошую нейровегетативную защиту, выраженный седативный эффект и продленную послеоперационную анальгезию [3, 15, 80].

Х. Г. Бон (H. G. Bone) с соавт. [25] показали, что неостигмин, на­значаемый в составе аксиллярной блокады вместе с местным анесте­тиком, улучшает послеоперационную анальгезию. Хотя неостигмин не ускоряет времени начала аксиллярного блока и не увеличивает его длительность, пациенты, которые его получали, отмечали значитель­но меньшую степень боли (по визуальной аналоговой шкале боли) в течение 24 часов после операции и им требовалось меньше допол­нительных анальгетиков. Другие авторы не подтверждают увеличе­ния времени анальгезии при применении неостигмина [121].

Многие основные препараты, применяемые в анестезиологии, смещают лидокаин из мест связи с белками плазмы крови, но за­метным этот процесс становится только тогда, когда они применя­ются в супратерапевтических концентрациях [18, 65, 95, 120]. По­верхностная общая анестезия повышает порог токсичности местных

анестетиков. При общей анестезии начальные и основные симпто­мы токсического действия местных анестетиков маскируются или не развиваются совсем, поэтому судороги следует диагностировать по таким косвенным признакам, как мышечная ригидность, необъяс­нимая гипоксемия, аритмия и сердечно-сосудистый коллапс.

Антитромбоцитарные препараты. Развитие гематомы в относи­тельно ограниченных анатомических пространствах ведет к компрес­сии нерва и постоянному нарушению его функции [20]. Вот почему периферические блокады не следует выполнять при дефиците фак­торов свертывания более 50 %. При гемофилии и дефиците факто­ра VIII противопоказан любой регионарный блок. В редких случаях регионарная блокада может быть выполнена, если дефицит фактора свертывания крови восполнен на 100 % перед операцией. Приобре­тенные коагулопатии, связанные с использованием антикоагулян­тов, болезнями печени, почек или септицемией, у детей встречаются реже, чем у взрослых. 

Антагонисты ионов кальция — верапамил и нифедипин уве­личивают кардиотоксичность лидокаина и бупивакаина. Бупивакаин вызывал сердечно-сосудистый коллапс у взрослых, получавших ве­рапамил. Помимо вытеснения верапамила с мест связывания с бел­ками можно предположить синергический миокардиодепрессивный эффект при взаимодействии бупивакаина с кальциевыми каналами.

Сердечно-сосудистый коллапс наблюдался также после взаимодей­ствия бупивакаина, после межреберного блока, с бета-адреноблока­тором тимололом [103].

Краткая история развития проводниковой анестезии верхней ко­нечности представлена ниже.

Современная концепция плексусной анестезии, описанная А. Вин­ни с соавторами в 1980-х гг., основана на том факте, что все основные сплетения проходят между двумя мышцами и поэтому расположены между двумя фасциями этих мышц, т. е. лежат в собственной «интер­фасциальной лакуне», в связи с чем при условии точной идентифи­кации данного пространства все сплетение может быть блокировано путем однократной инъекции без необходимости блокировать каж­дый нерв в отдельности.

На своем пути плечевое сплетение находится в закрытом про­странстве — в «фасциальном футляре». Превертебральная фасция делится, чтобы окутать переднюю и среднюю лестничные мыш­цы, и затем сливается по бокам этих мышц, формируя огороженное межфасциальное пространство, которое простирается от шейных поперечных отростков до нескольких сантиметров за подмышеч­ную впадину и окружает все плечевое сплетение от шейных ко­решков до больших нервов руки (рис. 1). Для анестезиолога важ­но распознать нахождение иглы в этом пространстве. Все техники для блокировки плечевого сплетения включают локализацию нервов и инъекцию МА в пределы фациального сосудисто-нервного влага­лища [118, 128].

При этом, как и при проведении эпидуральной анестезии, име­ются различные доступы к периваскулярному пространству: под­мышечный, над- и подключичный и межлестничный. Сравнивая периваскулярную технику блокады плечевого сплетения с техникой выполнения эпидуральной блокады, Винни писал, что аксиллярную технику блокады плечевого сплетения можно рассматривать как ка­удальную эпидуральную блокаду; подключичная периваскулярная техника соответствует эпидуральной блокаде на люмбальном уров­не, а блокада плечевого сплетения на межлестничном уровне — то­ракальной технике эпидуральной блокады [129]. Распространение анестезии при этом будет зависеть от объема введенного анестетика и от уровня, на котором его вводили [56, 105].

Периваскулярная техника аксиллярного блока — одна из наибо­лее популярных. Она не требует извлечения парестезий и поэтому особенно подходит для детей.

- n. musculocutaneus часто не блокируется из-за того, что он остав­ляет сосудисто-нервное влагалище проксимальнее места инъекции (рис. 2).

Введение  иглы  и  инъекция. Удерживая указательный палец на пульсе аксиллярной артерии, создается лимонная корочка не­посредственно над пульсацией. Игла длиной 25 мм или 35 мм, ди­аметром 22-G с коротким скосом (с тупым углом среза) вводится чуть выше кончика пальца. Игла направляется по направлению к вершине подмышечной впадины в том же направлении, в каком идет нейроваскулярный пучок. Игла может вкалываться одна или соединенная с заполненной анестетиком трубкой-удлинителем. Игла медленно продвигается. Подтверждением входа в нейрова­скулярное влагалище является «фасциальный щелчок», когда игла проходит через фасцию, и пульсация свободной иглы, или возник­новение парестезии. Пульсация иглы, производимая артериальной пульсацией, указывает, что игла по крайней мере около артерии и, таким образом, вероятно, в пределах сосудисто-нервного про­странства.

Чувство проникновения в сосудисто-нервное пространство облег­чается использованием тупых игл с коротким срезом. Чтобы устра­нить неудобства при проколе такой иглой кожи, целесообразно сна­чала прокалывать кожу обычной иглой.

Извлечение парестезии способствует более надежному подтверж­дению правильной позиции иглы, но может вызывать болезненные ощущения [30, 38]. Кроме того, исследования Д. Силэндер с соавто­рами указывают, что эта практика увеличивает частоту послеанесте­зиологических нейропатий. Сравнивались два метода: метод «паре­стезии» против «трансартериального» метода аксиллярной блокады плечевого сплетения. Было доложено о 2,8 % инцидентах симптомов невралгии после техники парестезии и только 0,8 % — в трансарте­риальной группе. Т. е. техника преднамеренного вызывания паресте­зий должна быть аннулирована [111].

Поступление крови через иглу, особенно артериальной, свиде­тельствует о том, что конец иглы — в пределах сосудисто-нерв­ного пространства. Иглу можно медленно подтянуть или про­двинуть до другой стороны артерии, до прекращения аспирации крови из сосуда, и ввести раствор местного анестетика. Данная методика — чрезартериальная методика аксиллярной блокады — используется некоторыми анестезиологами, чтобы убедиться в ме-

стонахождении кончика иглы точно в сосудисто-нервном простран­стве [20, 42, 64, 108].

Во всех методиках региональной анестезии, где существует угро­за случайного внутрисосудистого введения, общепринято вводить раствор анестетика медленно, с частыми аспирационными пробами. Кроме этого, медленное введение предотвращает смещение иглы из межфасциального пространства путем выталкивания иглы быстро вводимым раствором анестетика.

На основе объема сосудисто-нервного пространства и распро­странения анестетика по нему вверх и вниз Д. Джонг (De Jong с со­авт.) [49] вычислил, что в среднем необходимо 42 мл раствора, чтобы заполнить сосудисто-нервное пространство аксиллярного сплетения взрослого, чтобы достигнуть processus coracoidus, который является приблизительным уровнем, на котором n. musculocutaneus оставляет сосудисто-нервное влагалище. Объем, необходимый для достижения уровня processus coracoidus, был подтвержден введением радиокон­траста [129]. Исследования Т. Вестер-Андерсен (T. Vester-Andersen) с соавторами [122] тем не менее показали, что увеличение объема вводимого МА больше 40 мл не увеличивает вероятность распро­странения раствора до n. musculocutaneus.

Раствор имеет тенденцию больше распространяться вверх и в меньшей степени вниз, по сосудисто-нервному пространству. Пу­тем пальцевого давления, дистальнее места инъекции, можно еще больше увеличить распространение раствора МА до клювовидного отростка.