Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Основы электрокардиографической диагностики острого инфаркта миокарда. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 63 4 5 6 > Следующая >>>

процесс консолидации рубцовой ткани, который обычно происходит через несколько недель после начала ИМ. Этот процесс может длиться в среднем до 8 недель или даже дольше с момента ИМ. Впоследствии он переходит в пожизненный период, характеризующийся постинфарктным кардиосклерозом, также известным в иностранной терминологии как «старый ИМ». На ЭКГ могут проявляться признаки рубцевания, которые сохраняются на протяжении всей жизни человека, но в некоторых случаях эти признаки могут исчезнуть из-за компенсаторной гипертрофии миокарда, блокады ножки пучка Гиса или развития инфаркта миокарда на противоположной стороне (синдром «рикошета»).

Рис. 10. Рубцовые изменения после передне-перегородочного

инфаркта миокарда

Электрокардиографические данные обычно играют решающую роль в диагностике ИМ и определении его локализации и размера. Однако клиническая картина заболевания часто позволяет поставить диагноз или заподозрить ИМ даже при отсутствии электрокардиограммы или соответствующих изменений на ЭКГ. Следует отметить, что характерные изменения ЭКГ не всегда могут быть очевидны на ЭКГ, записанной вскоре после приступа. Следовательно, при подозрении на ИМ необходимо провести серию электрокардиографических исследований в течение нескольких дней.

Инфаркт миокарда можно разделить на два типа в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q на ЭКГ:

– Q-образующий инфаркт миокарда (также известный как Q-инфаркт миокарда);

– Q-необразующий инфаркт миокарда (называемый не Q-инфарктом миокарда).

Зубец Q считается патологическим, если его продолжительность составляет 0,04 секунды или более, а амплитуда превышает 25 % от зубца R. Кроме того, считается патологическим, если он появляется в правых грудных отведениях (рис. 11). Выделение указанных форм инфаркта условно и не всегда совпадает с патоморфологическими изменениями. Некоторые формы, например, инфаркт миокарда без патологического зубца Q, но с резким снижением амплитуды зубца R, на фоне блокады ножек пучка Гиса, при локализации в заднебазальных отделах или высоких боковых отделах левого желудочка вообще трудно отнести к какому-либо электрокардиографическому типу

Рис. 11. Локализация инфаркта миокарда

Q-инфаркт миокарда (Q-образующий инфаркт миокарда; Q-инфаркт миокарда; Q-положительный инфаркт миокарда; трансмуральный инфаркт миокарда; крупноочаговый инфаркт миокарда). Может быть идентифицирован по нескольким признакам ЭКГ:

 наличие патологических зубцов Q, комплексов QS;

 подъем (элевация) сегмента ST выше изолинии в ЭКГ отведени-

ях, соответствующих месту некроза;

 снижение (депрессия) сегмента ST ниже изолинии в ЭКГ отведениях, противоположных месту некроза (реципрокные или дискордантные изменения сегмента ST);

 уменьшение амплитуды зубца R;

 инверсия зубца T;

 появление блокады левой ножки пучка Гиса.

Не Q-инфаркт миокарда (Q-необразующий инфаркт миокарда; не Q-инфаркт миокарда; Q-негативный инфаркт миокарда; мелкоочаговый инфаркт миокарда). В зависимости от локализации некроза в толще миокарда выделяют следующие разновидности Q-необразующего инфаркта миокарда:

– субэндокардиальный (при локализации некроза ближе к эндокарду);

– субэпикардиальный (при локализации некроза ближе к эпикарду);

– интрамуральный (при локализации некроза в толще миокарда).

На ЭКГ регистрируются следующие признаки:

– изменения сегмента ST (элевация при субэпикардиальном, депрессия при субэндокардиальном инфаркте миокарда);

– изменения зубца T (инверсия, двухфазность);

– уменьшение амплитуды зубца R (не всегда).

Неспецифический характер электрокардиографических признаков часто делает диагноз в значительной степени зависимым от клинической картины и лабораторных данных. Важно иметь в виду, что изменения в сегменте ST и зубце T могут быть вызваны ишемической болезнью сердца и не обязательно указывать на наличие инфаркта миокарда. Эти изменения также могут быть результатом различных других заболеваний и патологических состояний, таких как миокардит, острый и хронический перикардит, шок, метаболические и электролитные нарушения, гипертрофия желудочков, синдром ранней реполяризации или дигитализация.

2.2. Топическая диагностика инфаркта миокарда

Локализация инфаркта миокарда зависит от местоположения коронарного тромбоза. Кровоснабжение миокарда осуществляется двумя коронарными артериями: правой и левой (рис. 12).

Рис. 12. Схема коронарного кровоснабжения:

а – вид спереди; б – вид сзади

Кровоснабжение миокарда осуществляется по трем основным коронарным артериям. Выделяют переднюю межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии; огибающую ветвь левой коронарной артерии; правую коронарную артерию.

ПМЖВ кровоснабжает преимущественно переднюю часть МЖП, верхушку и частично нижнедиафрагмальную стенку. Следовательно, тромбоз или длительный и резкий спазм данной артерии может привести к развитию ИМ передне-перегородочной области, верхушки и реже – нижне-диафрагмальной области ЛЖ.

ОВ ЛКА обеспечивает кровоснабжение кровью передневерхней, боковой, заднебазальных отделов ЛЖ. ПКА кровоснабжает нижнедиафрагмальную область ЛЖ, заднюю часть межжелудочковой перегородки, ПЖ и частично заднебазальные отделы ЛЖ. Поэтому при окклюзии данной артерии может развиться заднедиафрагмальный или заднебазальный инфаркт миокарда.

Левая коронарная артерия делится:

 на переднюю межжелудочковую артерию, которая снабжает кровью

переднюю часть межжелудочковой перегородки, верхушку и частично нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка;

 огибающую артерию, которая кровоснабжает передневерхние, бо-

ковые и заднебазальные отделы левого желудочка.

Правая коронарная артерия кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка, частично – заднебазальные его отделы.

Выделяются 4 основные локализации: ИМ передней стенки левого желудочка, ИМ заднедиафрагмальной области левого желудочка (нижний, диафрагмальный), ИМ заднебазальных отделов левого желудочка (заднебазальный, задний) и ИМ боковой стенки левого желудочка. У большинства больных локализация может быть установлена относительно точно по данным 12 стандартных отведений ЭКГ. Остальные локализации являются производными. В более подробном варианте различают следующие локализации инфаркта миокарда:

 передний распространенный;

 переднеперегородочный;

 передневерхушечный;

 передний базальный;

 переднебоковой;

 боковой;

 боковой базальный;

 распространенный задний;

 задненижний;

 заднебазальный;

 заднебоковой;

 циркулярный верхушечный;

 глубокий перегородочный;

 инфаркт правого желудочка;

 инфаркт предсердий.

При поражении передней межжелудочковой артерии изменения ЭКГ регистрируются в I, aVL, V1-V4, реже V5 и V6 отведениях, огибающей - в I, aVL, V4, V5 и V6 отведениях. При тромбозе правой коронарной артерии ЭКГ-изменения определяются в отведениях II, III, aVF, V5, V6, V7, V8 и V9.

Передний распространенный инфаркт миокарда (передний распространенный инфаркт миокарда; распространенный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка). Характерные для инфаркта миокарда изменения определяются в отведениях I, aVL, V1–V6. Реципрокные изменения регистрируются в отведениях II, III, aVF.

Переднеперегородочный инфаркт миокарда. Характерные признаки инфаркта миокарда регистрируются в отведениях V1–V3. В острой и подострой стадиях в отведениях I, aVL, V4наблюдается отрицательный зубец Т.

Передневерхушечный инфаркт миокарда. Типичные для инфарк- та миокарда изменения определяются в отведениях I, aVL, V3–V4 (V5).

Передний базальный инфаркт миокарда (передний базальный инфаркт миокарда; инфаркт миокарда высоких отделов передней стенки левого желудочка). В грудных отведениях явных признаков инфаркта миокарда (патологических зубцов Q и т. д.) может не быть. Обычно выявляется лишь снижение амплитуды зубца R, иногда инверсия зубца T. Типичные для инфаркта изменения регистрируются в высоких грудных отведениях (V

, V

Переднебоковой инфаркт миокарда. Признаки инфаркта миокарда выявляются в отведениях I, (реже II), aVL, V4–V6или V1–V6.

Распространенный задний инфаркт миокарда. В процесс вовле- каются заднедиафрагмальные и заднебазальные отделы левого желудочка. Типичные для инфаркта миокарда изменения определяются в

отведениях II, III, aVF, V6–V7, Dorsalis. В правых грудных отведениях (V1–V2) регистрируются высокие зубцы R, депрессия сегмента ST, положительные коронарные зубцы Т.

Задненижний инфаркт миокарда (задненижний инфаркт миокарда; заднедиафрагмальный инфаркт миокарда; нижний инфаркт миокарда). Прямые признаки инфаркта миокарда выявляются в отведениях III (II), aVF. Дискордантные (реципрокные) изменения в виде депрессии сегмента ST, увеличенной амплитуды положительного зубца T отмечаются в правых грудных отведениях (V1–V2).

Заднебазальный инфаркт миокарда (заднебазальный инфаркт миокарда; задневерхний инфаркт миокарда; задний высокий инфаркт миокарда; собственно задний инфаркт миокарда). Определенные трудности возникают при диагностике ИМ, для которого характерно появление лишь реципрокных изменений: высокого зубца R (и, возможно, высокого зубца Т) в отведениях V1 и V2. При диагностике заднебазального ИМ значение придается продолжительности зубца R в отведении V1 (не менее 0,04 секунд), а также соотношению амплитуды зубцов R и S в этом отведении (R/S больше 1). Дополнительные данные (зубец Q и характерная динамика зубца T) могут быть получены при регистрации отведений V7–V9 на той же горизонтали, что и отведения V4–V соответственно по задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям.

Заднебоковой инфаркт миокарда. Характерные прямые признаки инфаркта миокарда регистрируются в отведениях III, II, aVF и V6 (V5). Реципрокные изменения выявляются в отведениях V1–V3.

Боковой инфаркт миокарда. Изолированное поражение боковой стенки левого желудочка встречается редко. Чаще инфаркт передней или задней стенки распространяется на боковую. Характерные изменения желудочкового комплекса, сегмента ST и зубца T обнаруживаются в отведениях I, II, aVL, V5–V7.

Высокий боковой инфаркт миокарда (боковой базальный инфаркт миокарда; высокий боковой инфаркт; инфаркт высоких отделов боковой стенки левого желудочка). Инфаркт данной локализации может не сопровождаться отчетливыми изменениями в 12 общепринятых отведениях или выявляться только в отведении aVL. Признаки инфаркта более четко могут быть зарегистрированы в высоких грудных отве-

дениях: V

–V

. Реципрокные изменения наблюдаются в отведе-

ниях V1–V2 (высокие зубцы R, депрессия сегмента ST).

Циркулярный верхушечный инфаркт миокарда. При данной ло- кализации поражаются верхушка сердца и прилегающие к ней отделы передней, боковой и задней стенок левого желудочка. Выявляются признаки верхушечного, переднеперегородочного, бокового и заднедиафрагмального инфаркта миокарда, то есть прямые признаки инфаркта определяются в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V1–V6. Максимальные изменения в отведении V4.

Глубокий перегородочный инфаркт (переднезадний инфаркт). Характеризуется поражением передней и задней частей межжелудочковой перегородки и прилегающих к ним участков миокарда передней и задней стенок левого желудочка.

Инфаркт миокарда правого желудочка. Как правило, признаки инфаркта правого желудочка в 12 общепринятых отведениях не выявляются. Возможен подъем сегмента ST в отведении V1 с одновременным его снижением в отведениях V2–V3. Некроз заднедиафрагмальных отделов левого желудочка часто сопровождается вовлечением в процесс задней стенки правого желудочка. При заднедиафрагмальном инфаркте миокарда, особенно при клинических признаках правожелудочковой недостаточности, необходимо использовать грудные отведения, снятые на правой половине грудной клетки (V3R и V4R). В этих отведениях могут выявляться патологические зубцы Q (QS), подъем сегмента ST и отрицательные зубцы T. Прямые инфарктные изменения могут

быть зарегистрированы также в отведениях V5Rи V6R и V

. При переднеперегородочном инфаркте могут поражаться передние отделы правого желудочка. Использование отведений V3R и V4R в данном случае не информативно, так как изменения в этих отведениях могут наблюдаться при передних инфарктах без вовлечения правого желудочка.

Инфаркт предсердий может быть диагностирован по следующим

признакам:

– изменения конфигурации зубца Р, не укладывающиеся в другую

патологию;

– смещение сегмента PQ вверх от изолинии более 0,5 мм и вниз от изолинии на 1,0–1,5 мм. Смещение сегмента PQ вверх в I и V1–V3 отведениях и вниз во II и III отведениях характерно для поражения перед-

ней стенки предсердий; при инфарктах задней стенки обратные соот-

Отведения ЭКГ, в которых регистрируются

Локализация

инфаркта миокарда

прямые признаки

реципрокные признаки

Передний и передне-перегородочный

V1–V4, A, (I)

III, aVF, D

Переднебазальный

aVL, (I), V

–V

III, aVF, V1–V

Передний распространенный

I, II, aVL, V1–V6, A, J

III, aVF, D

Боковой

I, II, aVL, V5–V6, J

V1, (V2, aVR) Боковой базальный

aVL, V

– V

III, (V1–V2) Заднедиафрагмаль-

ный (нижний)

II, III, aVF, D

I, aVL, V2–V5, A

Циркулярный верхушечный

II, III, aVF, V3–V6, D A, J

aVR, V1–V2, V

Заднебазальный

V7–V9, D

V1–V3, V3R, A, Правого желудочка

V3R–V

V7–V

ношения;

– нарушения предсердного ритма и проводимости (предсердная экстрасистолия, предсердная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий, миграция наджелудочкового водителя ритма, синоатриальная и внутрипредсердная блокады и др.). Изолированное поражение предсердий наблюдается очень редко. Чаще предсердия вовлекаются в некротический процесс при инфарктах левого желудочка задней локализации.

Аневризма сердца

Для хронической аневризмы сердца характерна «застывшая» ЭКГ, которая не претерпевает динамических изменений по стадиям, а сохраняется стабильной в течение многих месяцев и лет. ЭКГ имеет вид трансмурального инфаркта миокарда в острой или острейшей стадии заболевания (QS или Qr, подъем сегмента ST в виде монофазной кривой или в сочетании с отрицательным симметричным зубцом Т). Диагноз должен ставиться на основании комплекса клинико-электрокардиографических данных (табл. 1).

Топическая диагностика инфаркта миокарда

Таблица 1

2.3. Формирование ЭКГ-заключения

В ЭКГ заключении должны быть отражены:

 обширность и глубина проникновения некроза в толщу миокарда

(ранее – трансмуральный, субэндокардиальный, субэпикардиальный, интрамуральный инфаркты миокарда, в настоящее время – Q-образующий, Q-необразующий инфаркты миокарда);

 стадия инфаркта миокарда: острая (в том числе острейшая), подо-

страя, рубцовая;

 локализация инфаркта миокарда.

2.4. Дифференциальная диагностика ЭКГ признаков инфаркта

миокарда

Сложности ЭКГ-диагностики связаны с широким спектром заболеваний и синдромов, которые могут «имитировать» острый инфаркт миокарда. Эти состояния включают гипертрофию левого или правого желудочка, блокаду левой ножки или передней левой ветви предсердно-желудочкового пучка, синдром WPW, миокардит, дилатационную и гипертрофическую (обструктивную и необструктивную) кардиомиопатию, мышечную дистрофию, пневмоторакс, тромбоэмболию легочной артерии, амилоидоз сердца, первичные и метастатические опухоли сердца. сердце, травмы сердца, внутричерепные кровоизлияния, гиперкалиемия, перикардит, синдром ранней реполяризации и саркоидоз с поражением сердца.

Чтобы провести дифференциальную диагностику инфаркта миокарда, необходимо исключить следующие заболевания, которые характеризуются также изменениями на ЭКГ.

1.Гипертрофическая кардиомиопатия, характеризующаяся асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки, может сопровождаться «патологическими» зубцами Q в I и aVL отведениях или III и aVF отведениях, наряду с отрицательными зубцами T в грудных отведениях.

2.При диастолической перегрузке правого или левого желудочков может наблюдаться узкий глубокий зубец Q в отведениях I, aVL и V5–6 при перегрузке левого желудочка или в отведениях III, aVF и V1–2 при перегрузке правого желудочка.

3.Легочное сердце с гипертрофией правого желудочка по «S» типу может характеризоваться появлением зубец QS или отсутствием нарас-

тания зубца R в отведениях V1–3 (4). Для дифференциальной диагно-

Признак

Нижний инфаркт

миокарда

ТЭЛА

Ритм

Синусовый, может быть брадикардия

Синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий Нарушения проводимости

АВ-блокады

Блокада правой ножки пучка Гиса ЭОС

Чаще отклонена влево

Отклонена вправо Переходная зона

Не изменяется

Резко сдвигается к левым грудным отведениям

Зубец Р

Не изменен или P-mitrale

P-pulmonale

стики необходимо снять ЭКГ в этих отведениях на 1–2 ребра ниже.

4.При перикардите регистрируется низковольтажная ЭКГ, наблюдается подъем сегмента ST в тех же отведениях, где комплекс QRS направлен вверх, отсутствует реципрокность изменений, характерная для инфаркта миокарда.

5.Синдром ранней реполяризации желудочков требует дифференциации от острой («ишемической») стадии инфаркта миокарда. На ЭКГ регистрируется элевация сегмента ST, при этом он имеет вогнутую форму, переход зубца R в сегмент ST начинается с зазубрины (r' или J-wave) или точки (J-point). Сегмент ST в форме «рыболовного крючка» или «ладьи», переходит в высокий положительный зубец Т.

6.Синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW) может проявляться «патологическими» зубцами Q в стандартных отведениях наряду с изменениями реполяризации. Для дифференциальной диагностики проводят лекарственную пробу с использованием препаратов, блокирующих дополнительные пути (аймалин, ритмтлен, этмозин).

7.Для дифференциальной диагностики заднего высокого инфаркта миокарда инфаркта миокарда следует учитывать такие состояния, как гипертрофия правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса, TЭЛА, блокада срединной ветви ЛНПГ (табл. 2).

Дифференциальная диагностика заднего

Таблица 2

инфаркта миокарда и ТЭЛА

<<< < Предыдущая 1 23 / 63 4 5 6 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]