Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы электрокардиографической диагностики острого инфаркта миокарда. Учебное пособие
.pdf
11
1. ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ИБС
Цель занятия: изучить основные изменения на ЭКГ при ИБС.
Форма проведения: практическое занятие.
Методическое оснащение: набор тестовых заданий и ситуационных задач, набор электрокардиограмм с различными видами и локализациями инфаркта миокарда.
Самостоятельная работа обучающихся во время курации больных
направлена на закрепление навыков трактовки и расшифровки ЭКГ. Во
время тематического разбора у постели больного контролируются навыки и умения поэтапной ЭКГ-диагностики у данного больного. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков осуществляется путем
оценки результатов расшифровки и трактовки ЭКГ.
Материально-техническое оснащение: столы, стулья, мультимедийная техника.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется острым или
хроническим повреждением сердца вследствие снижения кровоснабжения миокарда, вызванного атеросклерозом или спазмом коронарных
артерий. При острых коронарных заболеваниях изменения в электрических процессах миокарда связаны с изменением градиента электролитов. Нарастающая коронарная недостаточность приводит к гипополяризации, что приводит к снижению потенциала покоя и потенциала
действия. Следовательно, миокард испытывает патологические процессы, такие как ишемия, ишемическое повреждение и некроз.
1.1. Признаки ишемии на ЭКГ
ЭКГ-признаки ишемии характеризуются изменением фазы реполяризации, в частности зубца Т. Характер этих изменений зависит от расположения очага ишемии в мышечных слоях стенки левого желудочка
и положения активного электрода. В норме процесс реполяризации
в миокарде левого желудочка направлен от эпикардиальных отделов
к эндокардиальным, где потенциал действия длиннее. В этом случае на
ЭКГ регистрируется положительный зубец Т, совпадающий с направлением основного зубца комплекса QRS. Если ишемия возникает в субэндокардиальных слоях миокарда, это приводит к увеличению про-
12
должительности потенциала действия в этих слоях без изменения последовательности реполяризации. Однако наблюдается замедление реполяризации, приводящее к увеличению амплитуды и продолжительности зубца Т и на ЭКГ регистрируется высокий, равнобедренный,
заостренный зубец Т в прямых отведениях. Реципрокный эффект может наблюдаться в противоположных отведениях, где амплитуда зубца
Т может уменьшаться.
При субэпикардиальной ишемии происходит удлинение периода
реполяризации в этих слоях, что изменяет последовательность реполяризации в пораженной области: субэндокардиальные слои будут выходить из возбуждения раньше, чем ишемизированные субэпикардиальные слои, и вектор реполяризации будет направлен от эпикарда к эндокарду. Это приводит к прямому признаку ишемии, когда на ЭКГ регистрируется отрицательный, заостренный симметричный зубец Т, в то
время как в противоположных отведениях наблюдается увеличение амплитуды положительного зубца Т.
1.2. Признаки повреждения на ЭКГ
По мере прогрессирования патологических изменений в миокарде,
ишемия переходит в последующую стадию, известную как ишемическое повреждение. Эта стадия характеризуется гипополяризацией и гиподеполяризацией. Первичные признаки повреждения миокарда на
ЭКГ проявляются в изменениях сегмента ST. Когда повреждение наблюдается в субэндокардиальных слоях, сегмент ST смещается ниже
изоэлектрической линии в прямых отведениях. Депрессия сегмента ST
может быть горизонтальной, косовосходящей, вогнутой и косонисходящей. Диагностически значимой считают горизонтальную и, особенно, косонисходящую депрессию сегмента ST. Реципрокные изменения
при этом обычно не выражены, практически могут регистрироваться
лишь в отведении aVR. С другой стороны, когда патологический очаг
локализован в субэпикардиальных областях миокарда, вектор повреждения указывает на активный электрод, что приводит к прямому признаку субэпикардиального повреждения. На ЭКГ регистрируется подъем сегмента ST над изоэлектрической линией, который может быть горизонтальным, выпуклым (наиболее значимый) или вогнутым (менее
13
значимый). Реципрокные изменения выражаются в смещении сегмента
ST вниз в противоположных отведениях.
Аналогичные признаки на ЭКГ наблюдаются в случаях трансмурального повреждения, которое более распространено, чем изолированное субэпикардиальное повреждение. Часто в таких случаях сочетаются признаки ишемии и повреждения ЭКГ.
1.3.
Признаки некроза на ЭКГ
По мере дальнейшего прогрессирования патологического процесса
в очаге повреждения происходят более значительные изменения, приводящие к потере способности миокарда к возбуждению, что в конечном итоге приводит к разрушению клеток или некрозу. На ЭКГ некроз
идентифицируется по изменениям в комплексе QRS. Характер этих изменений зависит от протяженности и глубины зоны некроза. При
трансмуральном поражении исчезают все положительные отклонения
в отведении, в котором активный электрод обращен к зоне некроза и на
ЭКГ регистрируются комплексы QS. Реципрокно в противоположных
отведениях увеличивается зубец R. Если некроз поражает только часть
стенки миокарда, распространяясь от эндокарда на определенную глубину, в то время как субэпикардиальные слои сохраняют электрическую активность, прямым признаком некроза является QR или Qr-комплекс. Когда происходит некроз в слоях миокарда, которые стимулируются позже,
то выпадение возбуждения проявляется появлением или углублением Sобразной волны. Ограниченные очаги некроза в толще миокарда левого
желудочка могут привести только к снижению амплитуды зубца R при
отсутствии других изменений комплекса QRS (рис. 1).
Рис. 1. Изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда
14
Таким образом, изменения зубца Т на ЭКГ указывают на ишемию
миокарда, смещение сегмента ST – на повреждение, а изменения в комплексе QRS представляют собой рубцовые изменения (рис. 2).
Рис. 2. Признаки ишемии и повреждения на ЭКГ
Важно отметить, что эти признаки неспецифичны и могут возникать не только при нарушениях коронарного кровотока, но и при воспалительных, дистрофических и дисметаболических процессах. Однако
специфическим признаком нарушения коронарного кровообращения
является сочетание этих признаков и характерная динамика процессов.
15
2. ЭКГ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Цель занятия: изучить основные изменения на ЭКГ при остром
инфаркте миокарда.
Методическое оснащение: набор тестовых заданий и ситуационных задач, набор электрокардиограмм с различными видами и локализациями инфаркта миокарда.
Самостоятельная работа обучающихся во время курации больных направлена на закрепление навыков интерпретации и расшифровки ЭКГ.
Во время тематического разбора у постели больного контролируются
практические навыки и умения поэтапной ЭКГ-диагностики у этого больного. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков осуществляется
посредством оценки результатов расшифровки и трактовки ЭКГ.
Материально-техническое оснащение: столы, стулья, мультимедийная техника.
Электрокардиографическому исследованию отводится большая роль
в диагностике инфаркта миокарда. С его помощью можно не только
установить наличие ИМ, но и уточнить ряд важнейших признаков – локализацию, глубину и обширность поражения сердечной мышцы.
Исключительную важность для постановки диагноза ИМ приобретает
выполнение серии ЭКГ-исследований в динамике и сравнение ЭКГ
с предыдущими, так как в зависимости от стадии ИМ выявляются определенные закономерности течения заболевания.
В основе понимания изменений ЭКГ при инфаркте миокарда лежат
представления Wilson о том, что через зону некроза на поверхность тела проводится отрицательный потенциал периода деполяризации желудочков, регистрируемый в норме лишь внутрисердечно. С позиций векторной теории эти изменения объясняются выключением электрической активности миокарда под активным электродом, расположенным
над зоной некроза. Это приводит к тому, что вектор ЭДС сердца становится направленным в противоположную сторону и на ЭКГ регистрируется патологический широкий и глубокий зубец Q или комплекс QS
(при трансмуральном поражении).
Согласно представлениям Bayley, при инфаркте миокарда происходит формирование трех зон патологических изменений: вокруг участка
некроза располагаются области ишемического повреждения и ишемии.
ИМ в зависимости от ЭКГ картины может быть с зубцом Q и без Q. Если
признаки некроза миокарда обнаруживают у больного, у которого на
начальных ЭКГ отмечены подъемы сегмента ST, это состояние обозначают как ИМ с подъемом сегмента ST. Это деление учитывает также
особенности кровоснабжения миокарда, осуществляемое по коронар-
16
ным артериям в направлении от эпикарда к эндокарду. Поэтому интрамуральный и субэндокардиальный некроз происходят, вероятнее всего,
из-за тромбоза дистальных разветвлений коронарных артерий. Гибель
же кардиомиоцитов в субэпикардиальной области или трансмурально
(через всю толщу миокарда) развивается при полной окклюзии одной
из магистральных коронарных артерий (ее проксимальных отделов).
2.1. Электрокардиографические стадии инфаркта миокарда
Некроз значительного по площади участка миокарда вследствие
острого нарушения коронарного кровообращения, вызванного тромбозом или длительным и выраженным спазмом коронарной артерии на
ЭКГ регистрируется формированием стойкого подъема сегмента ST.
По характерной динамике изменений ЭКГ можно выделить стадии
инфаркта миокарда: острую, подострую и рубцовую (рис. 3). Важно
отметить, что данные ЭКГ могут помочь в определении сроков инфаркта миокарда, но клиническая картина играет решающую роль.
Рис. 3. Последовательность изменений ЭКГ при инфаркте миокарда
1 – Q-инфаркт; 2 – не Q-инфаркт; А – острейшая стадия;
Б – острая стадия; В – подострая стадия; Г – рубцовая стадия
(постинфарктный кардиосклероз)
Острая стадия (продолжительность 2–3 недели)
В острой стадии выделяют острейшую стадию ишемии и повреждения (рис. 4, 5). В течение первых 20-30 мин после возникновения
окклюзии коронарной артерии в миокарде формируется участок ишемии, характеризующийся замедлением процессов реполяризации, не
17
затрагивая деполяризацию. Ишемизированные кардиомиоциты не успевают своевременно восстановить положительный заряд и остаются
отрицательно заряженными по отношению к здоровому миокарду.
Наиболее чувствительны к гипоксии субэндокардиальные отделы. Это
связано с анатомическим расположением коронарных артерий под эпикардом и коронарным кровотоком в направлении от эпикарда к эндокарду. Таким образом, субэндокардиальный отдел миокарда более чувствителен к кислородному голоданию.
Рис. 4. Инфаркт миокарда нижней стенки, острейшая стадия
Рис. 5. Инфаркт миокарда передне-боковой стенки, острейшая стадия
В первые минуты-часы инфаркта миокарда наблюдается картина,
характерная для субэндокардиальной ишемии: кратковременная де-
18
прессия сегмента ST и высокий положительный зубец T (стадия ишемии). В дальнейшем (стадия повреждения) ЭКГ-картина быстро меняется: возникновение трансмурального повреждения обусловливает
подъем сегмента ST выше изолинии, который сливается с высоким положительным зубцом Т (монофазная кривая, «кошачья спинка»). В острейшей стадии может образоваться и зона некроза (трансмурального
или нетрансмурального), что объясняет появление патологического
зубца Q (QS, QR, Qr).
Основной признак отличия острейшей стадии от острой - отсутствие отрицательного зубца Т. Продолжительность острой стадии может
варьироваться, причем разные источники предполагают, что она длится
от нескольких часов до 2–3 дней. По мере уменьшения зоны повреждения, окружающей некротизированный участок миокарда, приподнятый
сегмент ST начинает уменьшаться, приближаясь к исходному уровню. В
центре зоны повреждения появляется зона некроза (если она еще не
сформировалась во время острой стадии), характеризующаяся наличием
патологического зубца Q и желудочкового комплекса типа QS, QR или
Qr. На периферии зоны повреждения развивается зона трансмуральной
ишемии, приводящая к регистрации отрицательного симметричного «коронарного» зубца Т. В некоторых случаях зубец Т может стать изоэлектрическим или положительным в середине острой стадии, а затем снова
инвертироваться. В конце острой стадии вся зона повреждения превращается в зону ишемии, в результате чего сегмент ST располагается на
изолинии и регистрируется глубокий отрицательный зубец Т. Основной
признак острой стадии – подъем сегмента ST выше изолинии при наличии отрицательного симметричного зубца Т. Может регистрироваться
патологический зубец Q (рис. 6–8).
Рис. 6. Q-инфаркт миокарда, передне-боковой, острая стадия
19
Рис. 7. Не Q-инфаркт миокарда, передне-верхушечный, острая стадия
Рис. 8. Q-инфаркт миокарда, циркулярный верхушечный, острая стадия
При неосложненном течении продолжительность острой стадии не
превышает 7–10 суток и в своем развитии проходит фазы ишемии (от
нескольких минут до 1–2 ч), ишемического повреждения (от 1 ч до
1 суток, при наличии остаточного кровотока – до 3 суток) и некроза.
Следует отметить, что по данным некоторых авторов, изменения
регистрируются достаточно редко, что связано с малой продолжитель-
20
ностью фазы ишемии, и врач обычно имеет дело с более поздними
ЭКГ-признаками острой стадии ИМ.
Подострая стадия (продолжительность до 3 недель) характеризуется постепенным обратным развитием изменений комплекса QRS
и зубца Т, при этом сегмент ST расположен на изолинии. На этом этапе
четко идентифицируются конкретные отведения ЭКГ, по которым
можно судить о локализации инфаркта миокарда. ЭКГ утрачивает монофазный характер. Сегмент ST окончательно устанавливается на изолинии в связи с отсутствием зоны повреждения. В тех случаях, когда
подъем ST держится более трех недель, следует исключить развитие
аневризмы сердца. Динамика ЭКГ в этой стадии сводится к уменьшению степени инверсии зубца Т. Сначала он глубокий и широкий, затем
глубина его уменьшается, что отражает динамические процессы, происходящие в зоне ишемии. Основные признаки подострой стадии –
изоэлектричный сегмент ST, инвертированный зубец T, наличие патологического зубца Q (рис. 9).
Рис. 9. Q-инфаркт миокарда, передний распространенный,
подострая стадия
Рубцовая стадия проявляется стабильностью ЭКГ-признаков, ко-
торые сохранились к концу подострого периода. Характерно постепенное уменьшение зубца Q. Зубец QS трансформируется в Qr, Qr – в qr.
Иногда зубец Q полностью исчезает. Увеличивается, приближаясь к
исходной, амплитуда зубца R. Сегмент ST расположен на изолинии
(зона повреждения отсутствует). Зубец T положительный, сглаженный.
Иногда регистрируется отрицательный зубец Т небольшой амплитуды.
Основные признаки рубцовой стадии – изоэлектричный сегмент ST,
положительный зубец T, наличие патологического зубца Q (рис. 10).
Обозначение этой стадии несколько условно, поскольку она охватывает
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]