Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ортопедическая стоматология. Ортопедическое лечение при полном отсутствии зубов. Учебное пособие.pdf
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
РАЗДЕЛ 3.
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОЛНОМ
ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ
Учебное пособие
Чита – 2010
УДК: 617.3: 616.314 – 007. 21
Писаревский Ю. Л., Белоусова М. А., Бабичев Ю. И., Марченок Т. И.
Ортопедическая стоматология. Ортопедическое лечение при полном отсутст-
вии зубов: Учебное пособие. – Чита: ИИЦ ЧГМА, 2010. – 89 с.
В настоящем учебном пособии представлены современные методы об-
следования, диагностики и лечения пациентов с полным отсутствием зубов в
клинике ортопедической стоматологии.
Учебное пособие составлено в соответствии с Рабочей программой по
дисциплине «ортопедическая стоматология» и предназначено для работы
студентов стоматологического факультета и рекомендуется в качестве дополнения к имеющейся учебной литературе по специальности.
Рецензенты:
профессор кафедры хирургической стоматологии,
д.м.н. Бородулина И.И.;
доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ЧГМА,
к.м.н. Будаев А.А.
2
СОДЕРЖАНИЕ
1. Введение…………………………………………………………………….4
2. Анатомо-топографические особенности строения беззубых челю-
стей…………………………….…….………..…………………………………...5
2.1. Характеристика костной основы беззубых челюстей……………………7
2.2. Особенности строения и топография слизистой оболочки…………….10
3. Классификация беззубых челюстей……………………………………….21
4. Методы фиксации полных съемных протезов……………………………..26
4.1. Механические способы фиксации………………………………………..27
4.2. Физические методы фиксации……………………………………………28
4.3. Физико-биологический метод…………………………………………….30
5. Методы получения оттисков с беззубых челюстей……………………..34
5.1. Классификация оттисков…………………………………………………..34
5.2. Оттискные ложки…………………………………………………………..35
5.3. Изготовление и применение индивидуальных ложек…………………..36
5.4. Клинико-лабораторные этапы изготовления индивидуальных ложек..37
5.5. Изготовление и припасовка индивидуальных ложек…………………...40
5.6. Функциональные оттиски………………………………………………….41
6. Определение центрального соотношения челюстей……………………43
6.1. Анатомо-физиологический метод (статистический)……………………43
6.2. Функционально-физиологический метод………………………………..49
7. Постановка зубов при конструировании полных съемных протезов…50
7.1. Постановка зубов по Васильеву…………………………………………..51
7.2. Постановка зубов по сферическим окклюзионным поверхностям……59
7.3. Постановка по индивидуальным окклюзионным поверхностям………62
7.4. Постановка зубов по Гизи…………………………………………………65
8. Проверка конструкции полного съемного протеза………………………66
9. Наложение протезов, оценка фиксации и стабилизации………………..68
10. Адаптация к протезам и их коррекция…………………………………….70
11. Реакция тканей протезного ложа…………………………………………..73
12. Применение мягкой эластической пластмассы. Протезирование при по-
вышенном рвотном рефлексе………………………………………………….74
Тестовый контроль………………………………………………………………77
Эталоны ответов…………………………………………………………………88
Список литературы………………………………………………………………89
3
1. ВВЕДЕНИЕ
Протезирование пациентов с полным отсутствием зубов относится к
самым благородным, но зачастую самым трудным задачам в работе стомато-
лога-ортопеда.
После потери зубов и развивающихся по этой причине атрофических
процессов в челюстях и мягких тканях, покрывающих их, наблюдается иная
топография элементов жевательного аппарата. Это делает беззубый рот в качественном отношении совершенно отличным от полости рта, сохранившей
зубы. В связи с этим изменяются характер специальной подготовки полости
рта к протезированию, проведение протезирования и его эффективность.
Изучение особенностей клинической анатомии беззубого рта является
одним из важных условий, обеспечивающих успех протезирования.
Клиническая картина беззубого рта зависит от причины, вызвавшей
потерю зубов, времени, которое прошло с момента их удаления, возраста пациента, общих заболеваний и ряда других индивидуальных особенностей
организма.
Полное отсутствие (потеря) зубов - патологическое состояние, возникает после кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта, травм или опе-
раций, когда одна или обе челюсти лишаются всех зубов, очень редко встре-
чается первичная адентия, обусловленная генетическими нарушениями.
Полное отсутствие зубов влечет за собой функциональные нарушения:
жевания, речи, вкусовой чувствительности, дисфункцию мышц и суставов.
Функциональные изменения прежде всего связаны с измененным стереотипом жевательных движений нижней челюсти, что в первую очередь приводит к функциональной перегрузке жевательных мышц и ВНЧС. Функция
жевания при полной потери зубов почти отсутствует. Уменьшение степени
раздробления пищи затрудняет смачивание ее слюной. Следовательно, у без-
зубых людей нарушено ротовое пищеварение.
Полная потеря зубов влечет за собой и нарушение речи. Эстетические
нарушения (изменения внешнего вида, полное расстройства речи), затрудненное пережевывание пищи негативно действуют на психику пациента.
Трудности не только социального, но и психологического характера, с кото-
рыми может встретиться врач при курировании больных с потерей зубов,
должны быть учтены при диагностировании и составление плана диагности-
ческого лечения.
4
2. АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕ-
НИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ
Морфологические изменения жевательно-речевого аппарата можно
подразделить на лицевые, ротовые, мышечные, суставные.
Лицевые признаки полной потери зубов достаточно специфичны и
объясняются потерей фиксированной межальвеолярной высоты в результате,
прежде всего, утраты последней пары зубов – антагонистов.
Вторая причина изменений лицевых признаков – потеря поддержки губ
и щек со стороны зубов и альвеолярных частей. Эти отделы лицевого скелета создают облик лица, являясь каркасом для круговой мышцы рта, щечных и
других мимических мышц. Подбородок выдвигается вперед, носогубные и
подбородочные складки углубляются, опускаются углы рта, наружные края
век и кончик носа. Потеряв опору на передних зубах круговая мышца рта со-
кращается и губы западают.
Вследствие различного характера атрофии верхней и нижней челюсти
развивается «старческая прогения». Верхняя челюсть в связи с потерей зубов
становится меньше, а нижняя челюсть, напротив, увеличивается. Это обусловлено характером наклона зубов. Поскольку на верхней челюсти коронки
наклонены кнаружи, а корни внутрь, её зубная дуга шире альвеолярной, а
последняя шире базальной. Базальная дуга, таким образом, является местом,
где сосредотачивается жевательное давление и где берут своё начало контрфорсы. На нижней челюсти, наоборот, вследствие наклона коронок зубов
внутрь, а корней кнаружи, зубная дуга уже альвеолярной, а последняя - уже
базальной. Кроме того, на верхней челюсти атрофии больше подвергается
щечная стенка, а на нижней челюсти – язычная, то есть верхняя альвеолярная
дуга становится ещё более узкой, в то время как нижнечелюстная расширяет-
ся.
Нижняя треть лица значительно уменьшается по высоте. С изменением
угла челюсти (происходит его увеличение), грушевидного отверстия и
«старческой прогении» еще более подчеркивают этот облик старческого ли-
ца. Термин “старческая прогения “следует понимать условно поскольку прогения может возникнуть после потери зубов в любом возрасте. В присутствии пациента этот термин можно употреблять с эпитетами: сенильная, воз-
растная, инволюционная.
Мышечные нарушения включают в себя изменения расстояния между
местами прикрепления мышц, отсутствие былой импульсации из ЦНС, ин-
5
дуцируемой раздражением проприорецепторов периодонта, снижением активности жевательных и мимических мышц.
Суставные изменения связаны с атрофией элементов, образующих височно – нижнечелюстной сустав. Глубина суставной ямки уменьшается, ямка
становится более плоской. Одновременно отмечается атрофия суставного бугорка. Головка нижней челюсти также изменяется, приближаясь по форме к
цилиндру. Движения нижней челюсти становятся более свободными. Они
перестают быть комбинированными и при открывании рта до нормальной
межальвеолярной высоты становятся шарнирными без выхода головок из
впадин.
При полной утрате зубов выпадает защитная роль моляров. При сокращении жевательной мускулатуры нижняя челюсть беспрепятственно приближается к верхней, а головки нижней челюсти прижимаются к суставному
диску.
Единственным препятствием к движению головок является латераль-
ная крыловидная мышца. Если сила этой мышцы будет недостаточной, что-
бы противостоять мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, то головки
нижней челюсти перемещается в глубину суставной ямки.
К ротовым признакам относятся изменения, развивающиеся в полости
рта после удаления зубов, в том числе на слизистой оболочке, покрывающей
альвеолярные части и твёрдое небо.
При обследовании беззубой верхней челюсти изучают состояние сли-
зистой оболочки и костную основу. Следует обратить внимание на уздечку
верхней губы, щечно-альвеолярные тяжи слизистой, уровень прикрепления
переходной складки, возможные рубцовые тяжи, податливость неподвижной
слизистой, покрывающей альвеолярный отросток и твердое небо. Прикрепление уздечки и тяжей могут быть узким, широким, высоким (у основания
альвеолярного отростка), средним (на средине ската альвеолярного отростка), низким – близко к вершине альвеолярного отростка. Такая же характери-
стика может быть дана уровню расположения переходной складки. Кстати,
уровень прикрепления подвижной слизистой (которая покрывает губы и ще-
ки, выполняет преддверие полости рта и прикрепляется к альвеолярному от-
ростку) характеризует величину атрофии последнего.
6
1.1. ХАРАКТЕРИСТИКА КОСТНОЙ ОСНОВЫ ПРОТЕЗНОГО
ЛОЖА
При изучении костной основы верхней челюсти обращают внимание
на величину атрофии альвеолярного отростка – важного фактора анатомической ретенции полного съемного протеза. Она может быть слабой (незначительной), когда переходная складка расположена у основания хорошо выраженного альвеолярного отростка. Умеренная атрофия – уровень прикрепле-
ния подвижной слизистой оболочки (переходной складки) находится прибли-
зительно на половине его величины, и, наконец, значительная атрофия альвеолярного отростка или резко выраженная – когда подвижная слизистая
оболочка прикрепляется почти на вершине его, то есть альвеолярный отрос-
ток почти или полностью отсутствует. Кроме того, атрофия бывает равно-
мерной или не равномерной, что связано с более ранним удалением зубов в
каком-либо участке или м.б. обусловлена другими причинами.
Наилучшая фиксация полного съемного протеза обеспечивается альве-
олярным отростком с незначительной равномерной атрофией и высоким расположением переходной складки, уздечки верхней губы и щечных тяжей.
Меньше всего обеспечивает ретенцию неравномерная атрофия альвеолярного
отростка, более выраженная в переднем отделе. Кроме величины атрофии
альвеолярного отростка необходимо обратить внимание на его форму. В
профиль она может выглядеть квадратной, треугольной, с навесом. Форма
вестибулярного ската альвеолярного отростка может быть – отвесной, поло-
гой, с навесом. Наиболее удобной для фиксации является отвесная форма, а
наименее – пологая, которая способствует смещению протеза с протезного
ложа.
Большое значение для ретенции протеза имеет хорошо выраженный
альвеолярный бугор верхней челюсти, а также глубокое твердое небо. Альвеолярный бугор может быть слабо выражен, хорошо выражен (хороший ре-
тенционный пункт), резко гипертрофирован, когда он своей вершиной упи-
рается в противоположную челюсть (даже нет места для расположения бази-
сов протезов), в этих случаях проводят хирургическое уменьшение его.
Осложняет протезирование – экзостозы и неровные края лунок удаленных зубов. Именно в этих участках могут под влиянием давления и возникать декубитальные язвы. Всвязи с чем в этих случаях часто проводят хирургическую подготовку – сглаживание поверхностей альвеолярного отростка.
Твердое небо – является хорошим опорным пунктом для полного съемного
протеза на верхней челюсти и чем глубже оно, тем лучше явление ретенции
7
протеза. Особенностью твердого неба является наличие срединного небного
шва.
Шов твердого неба образуется в результате сращения небных отрост-
ков верхнечелюстных и горизонтальных пластинок небных костей. Он может
быть вдавленным, сглаженным или выраженным в виде валика, который и
называется торусом. Он может быть различным по высоте и протяжённости
и, как правило, покрыт тонкой неподатливой слизистой. Выраженный торус
покрытый тонкой, неподатливой слизистой оболочкой и является неблагоприятным фактором при протезировании, так как устойчивость протеза
уменьшается вследствие неравномерного погружения его в ткани протезного
ложа. В этих случаях протезы, изготовленные без достаточного учета подат-
ливости мягких тканей к давлению, балансируют на торусе, при этом нару-
шается клапанная система и часто приводит к поломке протеза. Торус встре-
чается у 20—60% людей.
Различают следующие формы торуса: веретенообразную, яйцевидную,
смешанную, дольчатую и атипичную. По локализации выделяют З типа:
центральный — валик располагается в середине неба; задний — располагается в задней трети неба; тотальный, когда валик занимает почти все твердое
небо. Высота выраженного торуса может доходить до 20 мм (рис. 1).
При изготовлении протеза торус изолируют , наклеивая на модель изо-
ляционную фольгу или пластырь, в готовом протезе таким образом создаётся
камера для равномерного погружения протеза в слизистую протезного ложа.
Рис. 1. Торус на верхней челюсти
Твердое небо переходит в мягкое, границей считается линия «А»- названная так, потому что при произнесении звука «а»- именно по этой линии
происходит смещение мягкого неба кверху. По средней линии твердого неба
8
костная основа заканчивается более или менее выраженным выступом, по
форме напоминающим язычок. Конфигурация линии «А» варьирует в зави-
симости от формы костной основы твердого неба. Линия «А» может быть
смещена в сторону твердого неба кпереди, т.е. располагаться по линии, про-
веденной на уровне основания верхнечелюстных бугров, либо смещаться в
сторону мягкого неба и глотки до 2 см. Ориентиром служат слепые отвер-
стия.
При обследовании беззубой нижней челюсти также, прежде всего, обращают внимание на величину альвеолярной части, о чём косвенно можно
судить по месту расположения переходной складки (у основания, на средине,
близко к вершине).
Условия ретенции полного съемного протеза на нижней челюсти весь-
ма ограничены, поскольку протезное ложе невелико – только альвеолярная
часть. Поэтому большое значение имеет форма альвеолярной части. Она может быть: равномерно-закругленной, острой, грибовидной. Форма ската: от-
весная, отлогая, с навесом. Атрофия альвеолярной части нижней челюсти
также может быть незначительная, умеренная, резкая, кроме того может быть
равномерной и неравномерной. Наиболее удобной формой протезного ложа
беззубой нижней челюсти является равномерная незначительно выраженная
атрофия альвеолярной части нижней челюсти - равномерной закругленной
формы без экзостозов и неровных краев лунок удаленных зубов.
Для ретенции полных съемных протезов на нижней челюсти имеет значение
место положения челюстно-подъязычной линии (высокое, низкое) и ее форма
(острая, округлая). Обращают внимание также на наличие подъязычного торуса, (места прикрепления подбородочных мышц), который может либо отсутствовать, быть выраженным незначительно, либо быть резко гипертро-
фированным и выступать над уровнем альвеолярной части. Наличие выра-
женной острой челюстно- подъязычной линией и гипертрофированного нижне- челюстного торуса значительно осложняет изготовление и пользование
полным съемным протезом. К таким же осложняющим факторам следует отнести и очень часто встречающейся экзостозы, в области прикрепления пе-
редних ножек двубрюшных мышц (в области 34, 35, 44, 45)? Они могут
быть односторонними, двусторонними, различной протяженности, формы и
высоты. Экзостозы можно обнаружить также с вестибулярной стороны в области 32, 33, 42, 43. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, приводящего к травмированию слизистой оболочки(рис.2). В таких случа-
ях также производят изоляцию экзостозов на моделях или на соответствую-
щих участках протеза делают мягкую прокладку. Края протезов во всех слу-
9
чаях должны перекрывать эти костные выступы, в противном случае может
нарушаться функциональная присасываемость.
Рис. 2. Экзостозы нижней челюсти.
Обследованию подлежат на нижней челюсти и участки с вестибулярной стороны в дистальных отделах. Их называют «карманами Кемени», по
имени автора. Карман расположен между вершиной альвеолярной части
нижней челюсти и наружной косой линией. Он может быть глубоким и узким
( если атрофия альвеолярной части незначительная), или широким и плоским
при значительной атрофии альвеолярной части (когда резко снижена высота
и ширина его).
1.2. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ТОПОГРАФИИ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ
Слизистую оболочку полости рта делят на подвижную и неподвижную
(точнее пассивно-подвижную). Подвижная слизистая оболочка покрывает
щеки, губы и дно полости рта. Она имеет рыхлый подслизистьий слой, содержащий жировые включения, множество сосудов, значительное количество эластичных волокон, поэтому легко собирается в складки и способна
смещаться в горизонтальном и вертикальном направлениях. Неподвижная
слизистая оболочка покрывает протезное ложе и верхней и нижней челюстей,
через переходную складку (нейтральную зону) граничит с подвижной слизистой, покрывающей вестибулярный свод, мягкое небо и дно полости рта. Неподвижная слизистая оболочка различна по своему строению в различных
отделах, в зависимости от строения и величины подслизистого слоя Разли-
10