Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ортопедическая стоматология. Ортопедическое лечение при полном отсутствии зубов. Учебное пособие.pdf
валика слегка приклеивают воском сферическую постановочную пластинку:
цельную, если наклон межальвеолярных линий по отношению к вертикали в
области боковых зубов не превышает 16°, или разборную, если наклон ме-
жальвеолярных линий даже на одной стороне больше - 16°.
Нижний прикусной валик срезают на толщину пластинки и наполовину
по ширине, чтобы был виден центр альвеолярного гребня, и на нем устанавливают сферическую постановочную пластинку. С целью установки разборной постановочной пластинки нижний прикусной валик полностью срезают
на боковых участках; пластинку устанавливают на фронтальной части валика
таким образом, чтобы боковые части ее могли свободно вращаться вокруг
своей продольной оси. С помощью стрелок указателей боковые части пластинки ориентируют перпендикулярно к межальвеолярным линиям и прочно
фиксируют в этом положении расплавленным воском.
Расстановку верхних зубов производят таким образом, чтобы они всеми своими буграми и режущими краями касались сферической пластинки.
Исключение составляют вторые резцы, которые из косметических соображений не должны доходить до пластинки на 0,5 мм. Зубы необходимо расставлять строго по гребню альвеолярного отростка и с учетом направленности
межальвеолярных линий. Расстановку нижних искусственных зубов произ-
водят по верхним (рис. 33).
Рис.33. Искусственные зубы неанатомической формы.
При постановке искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям М.А. Нападов и А.Л. Сапожников рекомендуют применять разработанные ими боковые зубы неанатомической формы. Жевательная поверх-
61
ность этих зубов выполнена в виде бугров и периферического буртика. Вершины бугров и буртик верхних зубов расположен на выпуклой сферической
поверхности радиусом 9 см, а нижних — по вогнутой. Авторы считают, что
при такой форме жевательных поверхностей зубов не будут возникать сбрасывающие моменты при скользящих движениях нижнего зубного о верхний
и протезы не будут сбрасываться.
7.3. ПОСТАНВКА ЗУБОВ ПО ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ОККЛЮЗИОННЫМ ПОВЕРХНОСТЯМ
Эфрон, Гельфанд и Катц предложили использовать для создания ин-
дивидуальной окклюзионной поверхности феномен Христенсена путем внутриротовой записи движения нижней челюсти и использования шарнирного
окклюдатора для анатомической постановки зубов, которая состоит в следующем. Прикусные шаблоны и валик изготавливают из стенса, причем раз-
меры валиков должны соответствовать размерам будущих зубных рядов.
Определив центральное соотношение челюстей больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед и в просвет, образовавшийся между валиками в области жевательных зубов, вкладывают пластинки размягченного
стенса, которые при смыкании челюстей раздавливаются, принимают клиновидную форму и полностью заполняют промежутки. Затем вынимают шаблоны из полости рта, охлаждают их в воде, вновь вводят в таком виде в рот,
предложив больному закрыть рот в состоянии центральной окклюзии. В результате этого образуется просвет в области передних зубов, так как стенсовые клинышки мешают смыканию валиков. С целью ликвидации просвета с
верхнего валика в области моляров срезают соответствующий клин, после
чего поверхность валика приобретает выпуклую форму.
Для того чтобы валики лучше прилегали друг к другу при боковых
движениях, их покрывают кашицей из пемзы или наждака и предлагают
больному делать всевозможные движения нижней челюстью. Поверхности
валиков притираются друг к другу в соответствии с экскурсиями суставных
головок, и таким образом получается индивидуальная внутриротовая запись
движений нижней челюсти вперед и в сторону. Затем на валиках делают соответствующие отметки, фиксируют валики во рту с помощью скобок в положении центральной окклюзии и переносят на модели. Модели гипсуют в
шарнирном окклюдаторе с передним штифтом, который увеличивает устой-
62
чивость окклюдатора и обеспечивает установленную высоту центральной
окклюзии.
С целью постановки зубов снимают верхний шаблон с валиком и ставят зубы верхней челюсти по притертой окклюзионной поверхности нижнего
валика. Все зубы своими режущими краями и бугорками касаются валика, за
исключением вторых верхних резцов, которые отстоят от стекла на 0,5 мм, а
затем устанавливают нижние зубы по верхнему зубному ряду.
М.А. Нападов и А.Л. Сапожников модифицировали вышеизложенную
методику конструирования искусственных зубных рядов по индивидуальным
окклюзионным сферическом поверхностям. По функциональным оттискам
отливают модели, на которых из самотвердеющей пластмассы готовят ложки
и специальные воскабразивные валики.
Материал для изготовления валиков готовят следующим образом (из
расчета 500 г готового материала): берут 110 г парафина, 10 г пчелиного воска, 15 г канифоли и нагревают в металлической емкости до плавления, добавляют 0,4 г мятного масла и 0,1 г жирорастворимого красителя. Затем при
постоянном перемешивании вводят 364.5 г мелкодисперсного абразива, обработанного водным раствором оксиэтилированного этилового спирта с 10
эксиэтиленовыми звеньями. Полученную массу температуры 45°С разливают
в силиконовые формы для окклюзионных валиков.
Силиконовые формы для валиков выполнены таким образом, что вали-
ки получаются в виде подковообразных брусков толщиной 10—12 мм, ши-
риной 8—10 мм и по форме соответствуют верхней и нижней беззубым че-
люстям. Валики для верхней челюсти имеют выпуклую окклюзионную сфе-
рическую поверхность среднего радиуса (90 мм), для нижней челюсти — во-
гнутую. Основой виликов являются углеводороды парафинового ряда, которые обеспечивают пластичность валиков при нагревании и возможность изгибать их по форме альвеолярного гребня челюстей. Валики можно подре-
зать и скоблить.
Воскабразивные окклюзионные валики нагревают и изгибают по форме
альвеолярного гребня на моделях верхней и нижней челюстей и с помощью
расплавленной массы для валиков укрепляют на пластмассовых ложках. Ва-
лики приклеивают к ложкам так, чтобы они соответствовали направлению
межальвеолярных линий и высота прикуса была больше на 2 мм на каждом
валике. Это завышение на 4 мм нужно для того, что бы при получении внутриротовой записи не произошло занижения высоты нижнего отдела лица.
С помощью устройства для формирования сферических окклюзионных
поверхностей контролируют положение этих поверхностей валиков по отно-
63
шению к камперовской и зрачковой линиям. Ложки с валиками после припасовки вводят в рот, и больной притирает их, производя различные жевательные движения нижней челюстью. Процесс притирки воскабразивных окклюзионных валиков в полости рта включает механическое истирание трущихся
поверхностей, обработанных водным раствором оксиэтилированного этилового спирта, в результате чего снимаются одинаковые слои с верхнего и
нижнего валиков. Макро- и микронеровности валиков сглаживаются, а
структура окклюзионной поверхности приходит в соответствие с характером
движений нижней челюсти. Таким образом, создаются контактирующие по-
верхности, соответствующие разнообразным движениям нижней челюсти.
На всех этапах работы с воскабразивными валиками их следует рассматривать как макеты будущих зубных рядов, создавая их соответствующей
длины и ширины. Вначале больному трудно двигать челюстью, так как окклюзионные поверхности прикусных валиков не соответствуют индивидуальным окклюзионным поверхностям. В последующем, по мере стирания валиков и приближения получаемых окклюзионных поверхностей к индивидуальным, движения нижней челюсти более размашисты и к концу притирания
становятся свободными, стирание прикусных валиков идет быстрее. Прове-
ряют контакты между валиками при всех движениях челюсти.
После формирования индивидуальных окклюзионных поверхностей
очень легко определяется центральное соотношение челюстей. Затем полу-
чают функнионально-присасывающиеся оттиски в условиях, максимально
приближенных к создающимся при функционировании протезов. Полученная путем притирания индивидуальная окклюзионная поверхность чаще всего несимметричная. Форма этой поверхности хорошо отображает асиммет-
рию строения височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц на
левой и правой сторонах. Индивидуальная окклюзионная поверхность характеризуется определенным расположением к межальвеолярным линиям, которые чаще всего проходят перпендикулярно к ней. Это имеет большое значение для стабильности протезов и правильного распределения жевательного
давления на подлежащие ткани.
У некоторых больных индивидуальная окклюзионная поверхность
имеет очень сложную форму или характеризуется резко выраженной асимметрией. Эти особенности могут быть выявлены только в результате внутриротовой записи движений нижней челюсти, а эффективное протезирование
возможно лишь с учетом этих особенностей.
При конструировании искусственных зубных рядов по индивидуальным окклюзионным поверхностям отпадает необходимость в применении ар-
64
тикуляторов и постановка искусственных зубных рядов может быть произве-
дена в обыкновенном шарнирном окклюдаторе. С этой целью после отливки
моделей и загипсовки их в окклюдатор снимают верхнюю ложку с валиком и
по нижнему валику производят постановку зубов верхней челюсти. Все зубы,
за исключением вторых резцов, касаются режущими краями и буграми окклюзионной поверхности нижнего валика. Нижний зубной ряд ставят по верх-
нему.
7.4. ПОСТАНОВКА ЗУБОВ ПО ГИЗИ
В основу самой распространенной, так называемой анатомической постановки зубов по Гизи, положено конструирование зубных рядов соответственно горизонтальной окклюзионной плоскости или плоскости ориентации.
Применение данной постановки зубов показано: при ортогнатическом соотношении зубных рядов, при не значительной степени атрофии альвеолярных
отростков и благоприятных межчелюстных соотношениях, при возможности
легко определить центральное соотношение челюстей, при преобладании
вертикальных движений нижней челюсти, что определяется особенностями
строения височно-нижнечелюстного сустава (глубокая суставная впадина и
удлиненный суставной отросток на томограмме).
Известно несколько вариантов, или модификаций, анатомической по-
становки зубов по Гизи.
Согласно первому варианту, все искусственные зубы верхней челюсти
устанавливаются в пределах протетической плоскости параллельно носоуш-
ной линии (линия Кампера), проходящей на 2 мм ниже края верхней губы.
С целью увеличения стабилизации протеза нижней челюсти Гизи была
предложена вторая, так называемая ступенчатая постановка. Она заключалась в том, что с учетом искривления альвеолярного отростка нижней челюсти в сагиттальном направлении изменяли наклон нижних жевательных зубов, располагая каждый из них параллельно плоскости соответствующих
участков челюсти.
Третья модификация постановки искусственных зубов по Гизи заключается в установлении боковых зубов по так называемой уравнительной
плоскости. Эта плоскость является средней величиной по отношению к горизонтальной и к плоскости альвеолярного отростка. Особенности этой постановки состоят в следующем: первый премоляр касается плоскости только
щечным бугром, остальные бугры первого моляра и все бугры второго моляра не касаются уравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плотном
65
контакте с поставленными верхними зубами. Поскольку клыки находятся на
повороте, в месте перехода передней части зубной дуги в боковые, их ставят
без контакта с антагонистами.
Известна еще одна модификация постановки боковых зубов по Гизи,
названная им методом нижнечелюстного бугорка. В данном варианте ис-
пользуют внутриротовые ориентиры, которые являются более стабильными
во времени, чем наружный ориентир — линия Кампера, так как известна
большая вариабельность положения крыльев носа и наружного слухового
прохода. По данной методике ориентировочная плоскость устанавливается от
линии бугров клыков параллельно носоушной линии, проходящей на 2 мм
ниже края верхней губы к вершинам альвеолярных бугорков нижней челюсти. По определенной таким образом плоскости ориентации производят постановку премоляров и первого моляра. Второй моляр ставят по уравнитель-
ной плоскости.
Преимуществом постановки зубов согласно артикуляционным методам - это простота, хорошая стабилизация протеза в 4 фазе жевания по Гизи.
Но недостатком является недостаточная стабилизация протеза в 3 фазе жева-
ния по Гизи.
При статико-артикуляционных методах постановки зубов достигается
хорошая стабилизация ( устойчивость) с учетом межальвеолярных линий и
углом наклона окклюзионной поверхности зубов к протетической плоскости
( равным 10 градусам), также достигается многоточечный контакт при движениях нижней челюсти в 3 и 4 фазах жевания по Гизи. Но технически метод
сложно выполним.
8. ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ ПОЛНОГО СЪЕМНОГО
ПРОТЕЗА
Клинический этап проверки конструкции протезов является последним этапом, когда еще можно исправить ошибки и неточности, допущенные
на предварительных этапах протезирования. Причинами ошибок могут быть:
ошибки при оформлении протетической плоскости, не правильное определение высота прикуса, ошибки, вызванные смещением нижней челюсти, при
фиксации центрального соотношения челюстей.
Проводится проверка конструкции протезов, которая складывается:
1) осмотра модели челюстей;
2) проверка постановки зубов в окклюдаторе или артикуляторе
3)проверки воскового шаблона с зубами в полости рта.
66
На моделях осматриваем границы будущих протезов. В артикуляторе
осматривают и обращают внимание на цвет, размер и форму зубов, величину
резцового перекрытия. Значительное перекрытие может нарушать фиксацию
протеза, отсутствие- ухудшает эстетический оптимум. Следует также избегать большого перекрытия нижних щечных бугров жевательных зубов од-
ноименными верхними. Резко выраженные бугры, особенно клыков, желательно сошлифовывать , чтобы боковые передние движения нижней челюсти
были скользящими. Положение зубов по отношению к вершине альвеолярного гребня должно соответствовать способу постановки искусственных зубов,
которые выбирает врач соответственно клиническим условиям полости рта
на предварительных этапах протезирования ( зубы должны проходить по середине альвеолярного гребня, обращают внимание на сагиттальные и трансверзальные кривые).
В полости рта обращаем внимание на линия, проходящая между цен-
тральными резцами, должна совпадать со средней линией лица. При небольшом открытии рта должны быть видны лишь режущие края резцов, а при
улыбке передние зубы просматриваются почти до экватора, а в некоторых
случаях – до шейки.
Высоту нижнего отдела лица контролируют анатомо-функциональным
методом с применением разговорной пробы, если позволяет степень фиксации восковых валиков. Пациента просят произнести несколько слогов или
букв, при этом следят за степенью разобщения валиков. При нормальной вы-
соте нижнего отдела лица это разобщение достигает 5-6 мм. Если разобще-
ние валиков составляет более 6 мм, то высоту нижнего отдела лица увеличи-
вают.
Эту ошибку устраняют следующим образом: если постановка верхних искусственных зубов произведена правильно по отношению к камперовской горизонтали то снижение высоты нижнего отдела лица следует производить за
счёт нижних искусственных зубов. Их удаляют, на восковой базис накладывают новый прикусной валик и повторно определяют центральное соотношение челюстей и высоту нижнего отдела лица в частности. После этого верхнюю модель челюсти отделяют от артикулятора, составляют с нижней в новом положении и загипсовывают в артикуляторе. Постановку нижних зубов
производят повторно.
При ошибке в постановке верхних зубов, когда не соблюдена протетическая
плоскость, необходимо повторно определить центральное соотношение че-
люстей с новой постановкой зубов.
67
При понижении высоты нижнего отдела лица, если верхние зубы поставле-
ны правильно, на нижний зубной ряд накладывают разогретую полоску воска
и произведут переопределение центрального соотношения челюстей, доводя
высоту до нормы. Если причин занижения высоты являются и верхние зубы,
то необходимо переопределить соотношение челюстей с применением новых
верхних и нижних прикусных валиков.
Кроме проверки правильности определения центрального соотношения челюстей контролируют плотность контактов искусственных зубов. Если меж-
ду отдельными зубами - антагонистами отсутствуют контакты то их восстанавливают.
Если было зафиксировано неправильное положение нижней челюсти
(боковая, передняя или дистальная окклюзии), то во время проверки больной
устанавливает в правильное центральное положение ( привычную окклюзию)
с противоположной стороны образуется щель.
Ошибку исправляют переопределением центрального соотношения и постановки зубов.
После проверки конструкции протеза в клинике восковые композиции
протезов поступают в зуботехническую лабораторию для окончательного
моделирования восковых базисов и замены их на пластмассовые. После постановки зубов по одному из перечисленных методов нужно провести моделирование восковой конструкции протеза. Края воскового базиса должны
располагаться по отмеченным границам, иметь толщину, соответствующую
краю функционального оттиска, быть гладкими и закругленными. Толщина
воскового базиса должна быть равномерной, поверхность гладкой не иметь
неровностей. В области боковых зубов моделируют небольшие подъязычные
отростки, располагающиеся под боковыми поверхностями языка и способст-
вующие удержанию протеза на челюсти.
9. НАЛОЖЕНИЕ ПРОТЕЗОВ, ОЦЕНКА ФИКСАЦИИ И
СТАБИЛИЗАЦИИ
Съемные пластиночные протезы, полученные врачом из зуботехниче-
ской лаборатории, необходимо внимательно осмотреть и при наличии незначительных участков шероховатостей, отдельных острых краев и выступов,
несвойственных рельефу слизистой оболочки, устранить путем сошлифовывания, которое следует проводить осторожно, не нарушая рельефа протеза,
особенно поверхности, обращённые к слизистой оболочке. Далее необходимо
визуально определить соответствие рельефа базиса протеза рельефу протез-
68
ного ложа. После проведенного осмотра пластиночный протез можно нало-
жить на область протезного ложа.
В случаях, когда необходимо значительное сошлифовывание поверхности базиса, обращённого к слизистой оболочке, а так же при несоответствии цвета, форме постановки искусственных зубов протез подлежит передел-
ке.
Во время наложения протеза необходимо обращать внимание на плотность прилегания базиса протеза к слизистой оболочки протезного ложа, на
равномерность смыкания зубных рядов и соответствие границ съемного пла-
стиночного протеза нейтральной зоне и линии «А».
Фиксация протеза - удержание протеза на челюсти в покое за счёт сил
адгезии, когезии и разности давлений атмосферного и под протезом.
Стабилизация протеза – устойчивость протеза, его сопротивление разнонаправленным, сбрасывающим нагрузкам во время функции.
Степень фиксации протезов можно проверить следующим образом:
1) На верхней челюсти – надавливая большим пальцем руки поочеред-
но на передние и боковые зубы, а силу удерживающего клапана на границе
мягкого нёба определяют, смещая или отклоняя режущие края верхних краёв
в вестибулярном направлении, как бы подтягивая протез к себе;
2) На нижней челюсти – проводят те же приёмы, при помощи которых
определяют степень фиксации базиса съемного пластичного протеза в дис-
тальных отделах;
3) О степени фиксации переднего участка базиса можно судить при
подтягивания протеза вверх за резцы.
Фиксацию протеза можно рассматривать как пассивную устойчивость
протеза на протезном ложе. Поэтому необходимо так же проверять поведе-
ние протеза в динамике, используя различные пробы (фонетические и др.).
Метод фиксации съемного протеза для каждого пациента индивидуален, и правильность его выбора способствует быстрому привыканию больно-
го к протезу.
Для оценки состояния адаптации используется классификация Вольфеля и Пафенберга: в течение 6 месяцев пользования протезами проверяется
состояние слизистой оболочки протезного ложа, степени фиксации и стаби-
лизации. Состояние слизистой оболочки считается отличной, если она не изменена. Хорошей – при наличии отдельных небольших участков гиперемии,
удовлетворительной – в случае распространения гиперемии на 1/3 протезно-
го поля, и плохой, если половина или более протезного поля изменены в цве-
69
те вследствие раздражения слизистой оболочки, и больной не пользуется
протезом.
Фиксация считается отличной, если протез смещается с протезного
ложа только при нарушении кругового замыкающего клапан. Хорошей – если он смещается с трудом без нарушения клапана; удовлетворительной – если смещение протеза при пальцевом исследовании выступает легко; плохой –
если протез смещается без сопротивления. Стабилизация определяется пальцевым нажатием на протез по направлению к протезному полю. Оценивается
отличной, если протез сохраняет устойчивость при приложении нагрузки в
различных направлениях; хорошей – протез смещается минимально при при-
ложении горизонтальной нагрузки и сохраняет устойчивость при вертикаль-
ной нагрузке; удовлетворительной – когда протез смещается при приложении
горизонтальной нагрузки средней силы, и плохой – если протез смещается
при вертикальной нагрузке.
10. АДАПТАЦИЯ К ПРОТЕЗАМ И ИХ КОРРЕКЦИЯ
Термин «адаптация» может быть применен для описания влияния про-
теза на весь организм, которое выражается в:
1) стабильности психического статуса пациента;
2) невозможности существовать без протеза;
3) отсутствие факторов раздражения слизистой оболочки протезного
ложа, губ, щек, языка.
В.Ю.Курляндский различает три фазы адаптации к зубным протезам.
Первая - фаза раздражения- наблюдается в день наложения протеза и
проявляется в виде повышенной саливации, измененной дикции, слабой же-
вательной мощности, рвотного рефлекса.
Вторая – фаза частичного торможения – наступает в период с 1-го по
5-й день после наложения протезов. В этот период восстанавливаются речь,
жевательная мощность, уменьшается саливация и угасает рвотный рефлекс.
Третья – фаза полного торможения – наступает в период с 5-го по 33-й
день после наложения протезов. В этот период пациент не ощущает протез
как инородное тело, а наоборот, ощущает дискомфорт без него. А больные,
которым протезы изготавливают повторно, адаптируются к ним значительно
быстрее – за 5-7 дней.
На продолжительность периода адаптации влияют фиксация, стабили-
зация протезов и отсутствие болевых ощущений. Результаты ортопедическо-
70