Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ортопедическая стоматология. Ортопедическое лечение при полном отсутствии зубов. Учебное пособие.pdf
чают три типа слизистой оболочки по степени податливости. Под податли-
востью слизистой оболочки подразумевают ее свойство сжиматься под давлением и восстанавливать свою первоначальную форму после снятия нагруз-
ки.
Нормальная — характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.
Гипертрофированная — характеризуется большим количеством межу-
точного вещества, при пальпации рыхлая, гиперемирована, хорошо увлажнена. При такой слизистой оболочке создать клапан не трудно, но протез на ней
подвижен из-за ее большой податливости.
Атрофированная — очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип
слизистой оболочки самый неблагоприятный для фиксации протеза.
Она может быть различной степени податливости. В клинической
практике большое значение имеет податливость слизистой оболочки, обусловленная толщиной и гистологическим строением Учитывая податливость
слизистой оболочки, Люнд предложил выделять на твердом нёбе 4 зоны:
I — область сагиттального шва (медиальная фиброзная зона) характе-
ризуется тонкой, лишенной подслизистого слоя слизистой оболочкой, при-
крепленной к надкостнице; обладает минимальной податливостью;
II — альвеолярный гребень и прилегающая к нему узкая по лоска, рас-
ширяющаяся по направлению к молярам (периферическая фиброзная зона);
покрыт тонкой малоподатливой слизистой оболочкой с минимальным под-
слизистым слоем;
III — участок верхней челюсти в области нёбных складок (жировая зо-
на); покрыт слизистой оболочкой с подслизистым слоем, в составе которого
содержится большое количество жировых клеток; обладает хорошей подат-
ливостью;
IV — задняя часть твердого нёба (железистая зона); имеет подслизи-
стый слой, богатый слизистыми железами, и не много жировой ткани; обла-
дает значительной податливостью.
Также считается, что податливость слизистой оболочки можно объяснить наличием густой сосудистой сети в под слизистом слое, называемой
буферной зоной, а не наличием жировой и железистой ткани. Способность
сосудов освобождаться от крови при повышенном давлении и вновь напол-
няться ею при его снятии определяют податливость слизистой оболочки. В
области альвеолярного гребня и срединной линии (торуса) сосудистая сеть не
выражена, поэтому слизистая оболочка, покрывающая этот участок, не обла-
11
дает буферными свойствами. Хорошо выражены буферные свойства ткани
слизистой оболочки в области поперечных нёбных складок и задней трети
твердого нёба.
Степень податливости слизистой оболочки грубо можно определить с
помощью пальца руки, ручки зонда или зеркала, но более точно с примене-
нием приборов.
Определение податливости слизистой оболочки полости рта имеет
важное практическое значение. В зависимости от податливости слизистой
оболочки врач выбирает методику получения функционального оттиска и
степень текучести оттискного мате риала. Так, например, при резком несоответствии степени податливости на различных участках протезного ложа рекомендуется получать функциональный оттиск текучими оттискными материалами (силиконовые и полисульфидные) с дифференцированным давлени-
ем на подлежащие ткани.
а – для верхней челюсти б – для нижней челюсти
Рис. 3. Схема податливости слизистой оболочки протезного ложа верх-
ней и нижней беззубых челюстей в миллиметрах по В.И. Кулаженко
Суппле предлагает 4 класса податливости слизистой оболочки.
I класс - хорошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка
податливой слизистой оболочкой. Небо покрыто равномерным слоем слизи-
12
стой оболочки, умеренно податливой в задней трети. Естественные складки
слизистой оболочки достаточно удалены от вершины альвеолярного отрост-
ка.
II класс - атрофированная слизистая оболочка, покрывающая альвео-
лярные отростки и небо тонким, как бы натянутым слоем Прикрепление ес-
тественных складок примерно к середине альвеолярного отростка.
III класс - низкие альвеолярные отростки и задняя треть твердого неба;
слизистая, покрывающая протезное ложе разрыхленная, толстая.
IV класс - наличие подвижных тяжей слизистой оболочки, располо-
женных продольно и легко смещаемых (чаще встречается на нижней челю-
сти)
М. А. Соломонов предложил выделить на верхней челюсти 6 зон податливости:
1 – зона альвеолярного гребня;
2 – зона ската альвеолярного гребня с оральной и вестибулярной сто-
рон;
3 – зона поперечных нёбных складок;
4 – зона нёбного шва и торуса;
5 – зона железистой ткани, соответствующая участку между второй и
четвертой зонами;
6 – зона перехода твердого нёба в мягкое (линия «А»)
На нижней челюсти — 3 зоны податливости:
1 – зона вершины альвеолярного гребня;
2 – зона ската альвеолярного гребня в области прикрепления мышц
с оральной и вестибулярной сторон;
3 – зона позадимолярной области.
Т. Д. Еганова и А. Т. Бусыгин установили 6 зон на верхней и нижней
челюстях, которые по своему строению не являются замкнутыми, а переходят одна в другую без резких колебаний податливости и болевой чувствительности к давлению. В принципе, они соответствуют зонам, предложенным
М. А. Соломоновым.
Зона А — альвеолярная, идет по гребню альвеолярной части, а на верхней челюсти - в области нёбных складок. Толщина ее в среднем равна 1,64
мм, податливость - 0 мм.
Зона Б — торусальная. Толщина - 1,48 мм, податливость - 0,33 мм.
Зона В — нёбно-желобковая. Толщина - 3,47 мм, податливость - 1,2 мм.
Зона Г — нёбно-краевая. Толщина - 4,53 мм, податливость - 1,84 мм.
13
Зона Д — переходная складка. Податливость на верхней челюсти - 1,55
мм, на нижней - 1,36 мм.
Зона Е — пограничная с дном полости рта. Податливость - 1,55 мм.
Н. В. Калинина (1979) считает, что при характеристике слизистой оболочки необходимо учитывать конституцию человека и общее состояние ор-
ганизма.
.
По классификации Н. В. Калининой, к первому типу относится слизистая оболочка, хорошо воспринимающая жевательное давление. Такая слизистая оболочка чаще бывает у здоровых людей, нормостеников, независимо от
возраста. Атрофия альвеолярного гребня как правило незначительная.
Ко второму типу относится тонкая слизистая оболочка, характерная
для людей астенической конституции, чаще женщин, при разной степени атрофии альвеолярного гребня и у людей пожилого и преклонного возраста со
значительной атрофией челюсти.
К третьему типу относится рыхлая, податливая слизистая оболочка,
встречающаяся преимущественно у гиперстеников, а так же у людей с обще-
соматическими заболеваниями: чаще всего на рушения сердечно-сосудистой
системы, диабет, психические заболевания.
Для четвертого типа характерно наличие подвижной слизистой обо-
лочки, расположенной в пределах альвеолярных гребней. Встречается у лю-
дей, болевших парадонтитом, часто может быть результатом травмы или ат-
рофии альвеолярного гребня вследствие повышенного давления протеза.
Особенности строения слизистой оболочки на верхней челюсти
На верхней челюсти необходимо обратить внимание, прежде всего на выраженность уздечки верхней губы, которая может прикрепляться на различном
расстоянии от вершины альвеолярного отростка в виде тонкого и узкого образования или веерообразного тяжа шириной до 7 мм. Прикрепляясь к альвеолярному отростку, способствует симметричному сокращению мышц верхней губы. При движении мышц ротовой щели уздечка натягивается и смещается соответственно движению губы. По мере атрофии альвеолярных отростков челюстей место ее прикрепления изменяется; при этом уздечка часто со-
единяется с резцовым сосочком (papile incisive) и при своем натяжении мо-
жет отталкивать протез. Локализуется резцовый сосочек на вершине альвеолярного отростка соответственно расположению центральных резцов и срединному шву. В передней трети твердого неба с ним граничат поперечные
14
складки. Эти анатомические образования должны быть хорошо отображены
на оттиске. В противном случае они будут ущемляться, и причинять боль при
пользовании протезами. Образование клапана в этом участке возможно в
том случае, если в протезе имеется вырезка на высоту и ширину уздечки, а
края протеза точно прилегают к латеральным поверхностям уздечки.
Плотное прилегание протеза к слизистой оболочке исключает возмож-
ность проникновения воздуха под протез (рис. 4).
На боковой поверхности верхней челюсти располагаются щечноальвеолярные складки — по две с каждой стороны. Их выраженность и коли-
чество варьируют в зависимости от степени выраженности атрофических из-
менений.
За бугром верхней челюсти расположены крылочелюстные складки,
которые распрямляются при сильном открывании рта. Перечисленные анатомические образования могут сбрасывать съемные протезы или ущемляться
ими, поэтому их следует учитывать при получении оттисков и оформлении
границ съемных протезов на верхней челюсти и при проведении коррекции
протеза.
Рис. 4. Полость открытого рта: 1 – уздечка верхней губы; 2, 4, 11 – щечные
складки;
3 – торус; 4 а – забугорковое пространство; 5 –альвеолярный бугор
верхней челюсти; 6 – линия «А»;
7 – слепые ямки; 8 – крыло-челюстная складка; 9 – позадимолярный
бугорок;
10 – уздечка языка; 12 – уздечка нижней губы.
15
Неподвижная слизистая оболочка твердого неба по характеру податливости тканей может быть разделена на две части – переднюю и заднюю.
Передняя часть твердого неба простирается приблизительно до второго премоляра. Она покрыта толстой, плотной слизистой оболочкой. Податливость
слизистой в этой зоне весьма мала.
Слизистая оболочка задней части твердого неба имеет хорошо развитый подслизистый слой с большим количеством слизистых небных желез,
открывающихся на поверхности небольшими отверстиями. В этой зоне сли-
зистая оболочка хорошо поддается давлению.
Со стороны полости рта у перехода твердого неба в мягкое, мышцы
мягкого неба покрыты значительным слоем тканей, состоящих из слизистого,
подслизистого, жирового и железистого слоя.
По средней линии твердого неба костная основа заканчивается более
или менее выраженным выступом, по форме напоминающим язычок.
В зону протезного ложа входят и слепые отверстия, которые подлежат
перекрытию базисом съемного протеза и, следовательно, ложкой-базисом.
Гипсовую модель расчерчивают маркером, оставляющим отпечаток границы
на поверхности ложки-базиса после полимеризации пластмассы.
Линия «А» может быть как зона шириной до 6 мм так и в виде линии.
При широкой переходной зоне для образования клапана задняя граница мо-
жет не доходить до линии «А». По мере ее сужения (до 2-3 мм.) задний край
протеза должен проходить по линии «А».
При атрофичной подушке из мягких тканей, покрывающих апоневроз
мышц, активная подвижность мягкого неба начинается здесь же, у места
прикрепления мышц к твердому небу. Поэтому образовывать клапан путем
погружения заднего края протеза в мягкие ткани невозможно. В этом случае
в целях образования клапана протез должен покрывать линию «А» до места
наиболее податливых тканей. Степень возможного удлинения дистального
края протеза зависит также от формы и величины угла наклона мягкого неба
по отношению к глотке. Различают три формы ската мягкого неба: крутой,
пологий и средний (рис. 5). При крутом, обрывистом небном скате задний
край твердого неба соответствует месту перехода неподвижной слизистой
оболочки в подвижные ткани мягкого неба. В таких случаях возможность удлинения дистального края протеза весьма ограничена, и небный клапан представляется в виде узкой полосы. При пологом скате мягкого неба ширина
небного клапана может быть максимальной, при среднем наклоне ската —
средней величины.
16
Рис. 5. Формы ската мягкого неба: 1 – крутой; 2 – средний; 3 – пологий.
Особенности строения слизистой оболочки на нижней челюсти.
Общеизвестно, что граница протезного ложа на беззубой нижней челюсти, как правило, значительно меньше, чем на верхней. Кроме того после потери зубов изменяется форма языка, и он занимает место отсутствующих зубов. Подъязычные железы также могут накладываться на вершину альвео-
лярной части.
При изготовлении протезов на нижние беззубые челюсти необходимо
обращать внимание и на выраженность уздечки нижней губы и языка, щечно-
альвеолярных складок и следить за тем, чтобы эти образования получили
четкое отображение на оттисках.
Щечный отдел протезного пространства включает зону, ограниченную
спереди щечным тяжом, сзади — передним краем слизистого бугорка нижней челюсти, снизу - от переходной складки альвеолярной части вплоть до
наружной косой линии, и с боку — слизистой оболочкой щеки. В результате
атрофии альвеолярного отростка и изменений соотношения окружающих
мягких тканей, на месте удаленных зубов, с одной стороны, и со щекой — с
другой, образуется индивидуальное по форме и размеру пространство, на-
званное Е.Фишем «щечным карманом». И.Кемени описывает щечную щель,
которая располагается между альвеолярной части и щекой в зоне удаленного
второго моляра. Как указывает И.Кемени , при изготовлении протезов с рас-
ширенными границами базис необходимо заполнить эту щель, чтобы получить замыкающий клапан на данном участке.
Подъязычной областью называют пространство, заключенное между
нижней поверхностью языка, дном полости рта и альвеолярной частью нижней челюсти. По средней линии в подъязычной области проходит уздечка
языка, по обеим сторонам от которой располагаются подъязычные складки
17
слизистой оболочки. В центре подъязычной области нередко отмечается ко-
стное разрастание подбородочный торус — место прикрепления подбородочно-подъязычных и подбородочноных мышц, которое встречается в 33 %
случаев.
Она представляет собой продольный, часто резко выраженный и острый выступ — челюстно-подъязычная линия, которую необходимо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой челюстно-подъязычной
линии в протезе нужно сделать углубление, чтобы изолировать ее или изго-
товить в этом месте эластичную прокладку.
Боковой участок подъязычной области граничит дистально с позади-
альвеолярной областью. Форма и величина подъязычного участка нейтральной зоны зависят от функции мышц, опускающих нижнюю челюсть, и глав-
ным образом от челюстно-подъязычной мышцы, которая прикрепляется к
одноименной линии.
Ретромолярная область находится в самом дистальном конце протезного ложа за щечным карманом, медиально и латерально область ограничена
наружным косым и челюстно-подъязычным гребнями. Костной основой этой
зоны служит ретромолярный треугольник с одноименной ямкой, которая за-
полнена мягкими тканями и образует слизистый бугорок, состоящий в основном из соединительной ткани.
Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым, но в
любом случае его нужно перекрыть протезом. Происхождение слизистого
бугорка объясняют тем, что после экстракции последних моляров более обширная и податливая слизистая оболочка ретромолярной области стягивается
к атрофированному участку моляров и уплотняется. Вершина бугорка соответствует дистальному краю лунки 38, 48. В задних отделах слизистый бугорок ограничен крылочелюстной складкой и щечной мышцей. К язычной стороне бугорка подсоединяются волокна височной мышцы и верхнего сжимателя глотки, поэтому нейтральная зона будет располагаться в пределах челю-
стно-язычной линии. Сзади к ретромолярному бугорку прикрепляется до-
вольно подвижная складка слизистой оболочки. Под слизистой оболочкой
этой складки находится сухожильная ткань, тянущаяся от крючка крыловидной кости к слизистой оболочке бугорка нижней челюсти. При широком открывании рта эта складка натягивается, поднимая заднюю часть слизистого
бугорка нижней челюсти, и может смещать протез. Рекомендуется слизистые
бугорки беззубой челюсти всегда перекрывать базисом протеза, заходя за него на 1-1,5 мм. Во-первых, он является ориентиром для установки калоты при
18
некоторых видах постановки зубов; во-вторых, за счет него расширяются
границы базиса нижнего протеза.
Ретроальвеолярная область расположена с внутренней стороны угла
нижней челюсти. Границы ретроальвеолярной области: сверху — передняя
нёбная дужка, снизу — дно полости рта, снаружи — тело нижней челюсти,
внутри — боковая поверхность языка. Для этого участка характерно наличие
большого количества мышц (верхний сжиматель глотки, нёбно-язычная, челюстно-шилоязычная), которые при своем сокращении уменьшают ее объем.
Эту область также не обходимо использовать при изготовлении пластиночных протезов. С целью определения возможности создания «крыла» протеза
в ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного
коснуться языком щеки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении языка палец остается на месте (не выталкивается), то край протеза
можно довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» нецелесообразно: такой протез будет выталкивать-
ся корнем языка.
Язык является органом, оказывающим влияние на фиксацию протеза на
беззубой нижней челюсти. Однако в клинике в основном ограничиваются
изучением подъязычных структур и их отношений к протезному ложу.
Перед протезированием необходимо тщательно изучить анатомические
и физиологические особенности языка и связанные с ним окружающие подвижные ткани. После протезирования и адаптации язык должен нормально
осуществлять свои функции (речевые, жевательные, глотательные, вкусовые)
и в то же время способствовать стабильности полного съемного протеза беззубой нижней челюсти. Недооценка роли языка при протезировании часто
приводит к неудачам, поэтому при обследовании, диагностике и в плане ле-
чения должны быть учтены анатомо-физиологические особенности языка
больного.
Как известно, язык имеет непосредственный контакт с альвеолярным
отростком, губами и твердым небом. Правильное расположение базиса и искусственных зубов протеза с язычной стороны может сыграть важную роль в
фиксации протеза. При оценке языка следует дифференцировать нормальное
его состояние от патологических отклонений. Моторную функцию языка могут изменять различные заболевания (инсульт, травма, гипертрофия, воспалительные процессы и др.). Важное значение имеют размеры языка. Для хорошей стабильности съемного протеза на беззубой нижней челюсти желательно, чтобы размеры языка соответствовали пространству, где он функционирует. В этом случае язык может без затруднения располагаться в пре-
19
делах периферических границ протезного ложа и при правильном моделиро-
вании язычного борта базиса может улучшать стабильность протеза.
При микроглоссии язык располагается на расстоянии от края базиса
протеза. При этом отсутствует благоприятное соприкосновение его с протезом, в результате усложняется удерживание пищи на зубах, происходит на-
копление пищи под протезом и ослабление его устойчивости.
При макроглоссии увеличенный язык занимает значительную часть
протезного ложа беззубой нижней челюсти. Чаще всего язык гипертрофируется после полной потери зубов, вследствие его гиперфункции. Отсутствие
зубов вынуждает больного разминать пищу языком, что приводит к усилению тонуса и величины мышц. При этом язык легко выталкивает протез из
его ложа, стабильность протеза будет нарушаться, пока не произойдет адаптация языка к новому положению.
Как известно, в языке различают наружную и внутреннюю группы
мышц. К наружным относится часть волокон небно-язычной, шилоязычной
мышц у корня языка. Но основную массу составляет подбородочно-язычная
мышца. Она начинается от верхнего края подбородочной ости и веерообразно расходится в языке. При ее сокращении язык выдвигается вперед. Внутренняя группа мышц языка состоит из продольной мышцы, которая может
укорачивать язык и поднимать его кончик кверху, смещать в сторону и опус-
кать вниз. Поперечная мышца суживает и удлиняет язык, вертикальная —
делает язык плоским и широким.
Следовательно, при правильном формировании базиса указанные
мышцы, изменяя форму языка, могут оказывать удерживающее влияние на
протез. Здесь уместно использовать антагонизм мышц языка и мышц щек и
губ.
При конструировании полных протезов необходимо учитывать возможности свободного, четкого отправления речевой артикуляции. В этом отношении чрезмерно толстые базисы, покрывающие небо, создают определенные трудности речевой функции языка, т.е. толщина базиса протеза не
должна превышать 0,6 - 1 мм. При протезировании четкость речи можно на-
блюдать во время проверки конструкции съемных протезов. На речевую
функцию языка отрицательно влияют как повышение, так и снижение ме-
жальвеолярной высоты и характер постановки передних зубов
20