Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ортопедическая стоматология. Ортопедическое лечение при полном отсутствии зубов. Учебное пособие.pdf
Компрессионные оттиски показаны при рыхлой, хорошо податливой
слизистой оболочке. Однако, лучшего эффекта можно достичь, лишь приме-
няя дифференцированные оттиски, полученные с разной степенью компрессии слизистой оболочки с учетом ее податливости в различных участках про-
тезного ложа.
Факторы механической ретенции также имеет немаловажное значение
в удержании протезов. При их использовании необходимо строго учитывать
анатомо-физиологические особенности строения беззубых челюстей, состоя-
ние костной ткани, слизистой оболочки. Необходимо иметь четкое представление о состоянии мышц, находящихся во взаимодействии с протезом во
время функции. Используя участки, где мышечная ткань отсутствует или мало активна, необходимо создавать ретенционные захваты, дополнительные
опоры, способствующие повышению фиксации протезов. Расширяя границы
протезов в области переходных складок, перекрывая базисом протезов альве-
олярные и нижнечелюстные бугры, можно использовать их в качестве дополнительной силы механической ретенции.
Но основными факторами, способствующими эффективной фиксации
протезов на челюстях как в покое, так и во время функции, являются силы
функциональной присасываемости. Главным фактором в их возникновении и
использовании является правильное определение клапанной зоны. Клапанная
зона — воспроизведение краем протеза границы в соответствии со строением
слизистой оболочкой полости рта, которое обеспечивает образование краевого замыкающего клапана по периферии протеза, создающего условия для
фиксации его на челюсти.
Замыкающий клапан препятствует попаданию воздуха под протез при
функции и способствует его удержанию за счет разницы давления воздуха,
находящегося в пространстве между протезом и слизистой оболочкой ( отри-
цательное давление) и атмосферным давлением в полости рта. Знание механизма образования этого клапана имеет большое значение для достижения
положительных результатов ортопеди ческого лечения больных с полной ут-
ратой зубов.
Слизистая оболочка полости рта по- разному взаимодействует с проте-
зом, участвуя в создании краевого клапана (рис. 12).
31
Рис. 12. Схема образования краевого клапана.
1 – альвеолярный гребень
2 – купол преддверия
3 – щека
Краевой клапан образуется за счет плотного прилегания внутренней
поверхности протеза к слизистой оболочке, покрывающей вестибулярную
поверхность альвеолярного гребня на верхней челюсти (1) либо альвеолярную часть нижней челюсти. Край протеза прилегает к куполу преддверия по-
лости рта (2). Подвижная слизистая оболочка губ, щек, языка прилегает к на-
ружной поверхности протеза (3). Немаловажное значение имеет и клапан в
дистальном участке на верхней челюсти и подъязычной области на нижней
челюсти.
Протез будет удерживаться тем лучше, чем строже будут соблюдаться
перечисленные контакты во время покоя и функции. При нарушении одного
или даже двух из них протез все равно способен удерживаться на челюсти.
Только при нарушении контактов во всех трех выделенных зонах протез может оторваться от протезного ложа. Принимая во внимание важность трех
типов контактов протеза со слизистой оболочкой полости рта, необходимо
добиваться их неуклонного соблюдении при изготовлении протезов с учетом
анатомо-физиологических особенностей полости рта.
Так, в точке контакта (1) прилегание протеза к слизистой оболочке с
вестибулярной стороны будет различным в зависимости от формы альвео-
лярных гребней и альвеолярных частей челюстей. Контакт будет хорошим
при отвесной форме альвеолярных гребней и менее надежным при овальной,
острой и грибовидных формах, что следует учитывать уже на этапе получе-
ния функциональных оттисков. Чем отвеснее скаты, тем лучше условия фиксации протезов (рис. 13).
32
Рис. 13. Наиболее распространенные формы профиля альвеолярных
гребней и альвеолярной части челюсти.
При резкой атрофии альвеолярного отростка и альвеолярной части границу протеза увеличивают до купола вестибулярного свода и делают её объ-
ёмной (протез с расширенными объёмными границами).
Для этого необходимо правильно определить и воспроизвести на от-
тиске, а позже и на протезе объем переходной складки в области ее купола,
чего можно достичь лишь применением эластичных материалов с обязатель-
ным учетом функциональных движений.
Движения функциональные — все возможные движения нижней челю-
сти во время разговора, жевания, глотания, зевания и других функций орга-
низма.
Очень важно добиться воспроизведения объема переходной складки на
протезе нижней челюсти с язычной стороны по обе стороны от уздечки языка. В этом участке край протеза тоже делается объёмным, чтобы при любом
движении языка сохранялся контакт слизистой с протезом и не нарушался
замыкающий клапан.
Нельзя не учитывать и не использовать для улучшения фиксации про-
тезов и третий фактор — соблюдение контакта слизистой оболочки щек, губ,
языка с наружной поверхностью протеза. для этого необходимо точно определить состояние подвижной слизистой оболочки, окружающей протез, и
функциональными пробами добиться оптимального взаимодействия этих
тканей и наружной поверхности протеза. При ортопедическом лечении на
нижней челюсти необходимо учитывать состояние языка, сделав ложе в ба-
зисе протеза под жевательными зубами при хорошем тургоре мышечных
тканей языка, при гипертрофии языка и малой его активности.
Соответствующее оформление поверхности протеза, обращенной в
сторону подвижной слизистой оболочки полости рта, содействует удержа-
33
нию протеза, особенно во время функции. Использование перечисленных
факторов способствует эффективной фиксации протезов. Условия использования пластиночных протезов на беззубых челюстях можно значительно
улучшить, если целенаправленно изменять форму альвеолярных гребней и
альвеолярных частей челюстей, стремясь при этом к распределению жевательного давления базиса протеза на ткани протезного ложа. Этого можно
достичь путем применения магнитов, имплантатов и др.
4. МЕТОДЫ ПОЛУЧЕНИЯ ОТТИСКОВ С БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ
Изложенные материалы об анатомических особенностях строения тканей полости рта дают достаточные представления о сложности фиксации
протезов на беззубых челюстях. Чем больше произошла редукция мягких и
костных тканей, тем сложнее выполнить эту задачу.
Оттиск-обратное (негативное) отображение поверхности твёрдых и
мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.
Протезное ложе - органы и ткани, находящиеся в непосредственном
контакте с протезом.
4.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОТТИСКОВ
В зависимости от того, снимают оттиск с учётом функциональной подвижности тканей, покрывающих твёрдые ткани протезного ложа, или без
учёта подвижности, оттиски подразделяют на анатомические и функцио-
нальные.
Анатомические оттиски получают стандартными оттискными ложками,
большим количеством оттискного материала, при этом края их оформляются
активным или пассивным движениями мышц. Края протеза, изготовленного
по такому оттиску, как правило, очень высокие или длинные. Протезы могут
неплохо фиксироваться, но часто возникают пролежни.
Функциональные оттиски были предложены на тот период, когда протезы фиксировались при помощи присосок Рауэ. Впервые функциональный
метод снятия оттиска предложен в Шроттом. Автор изготавливал индивидуальные ложки для верхней и нижней челюстей, соединяя их пружинами Фо-
шара, заполнял мягкой гуттаперчей и, введя их в полость рта пациенту, за-
ставлял носить несколько часов. В результате получался оттиск с челюсти и
мягких тканей преддверия рта во время их функции.
34
Момме делал полностью протез по анатомическому оттиску, затем
срезал края искусственной десны, обклеивал их валиками из мягкого воска
или гуттаперчи и, введя протез в полость рта пациенту, производил массаж
щек, предлагал открывать и закрывать рот, таким образом, он получал функциональное оформление оттиска. Края протезов становились короче и функ-
ционально оформлялись массой Керра, которая заменялась впоследствии на
гуттаперчу. Такие протезы плохо фиксировались, но зато не требовали кор-
рекции.
Термин «функционально-присасывающийся оттиск был предложен
Канторовичем. Суть его заключается в том, что Канторович по участкам
оформлял края индивидуальной ложки черной гуттаперчей, а затем по линии
«А». После этого по всему периметру оттиска накладывал полоску зеленого
воска, так же оформлял края, и, наконец, окончательный оттиск получал ка-
ким-либо жидким материалом. Эта методика с различными модификациями
сохранилась до настоящего времени.
По давлению на подлежащие ткани оттиски делятся на разгружающие,
компрессионные и диффиренцированные.
В связи с развитием стоматологического материаловедения меняются
практически только материалы, которые используются для выполнения этой
процедуры.
4.2. ОТТИСКНЫЕ ЛОЖКИ
Оттискная ложка — это твердый каркас, повторяющий в большей или
меньшей степени форму челюсти, который служит в качестве опоры для оттискного материала при получении оттиска.
Ложка должна удовлетворять целому ряду требований, без соблюдения
которых не может быть получен хороший оттиск. Эти требования различны в
зависимости от объекта оттиска, размеров челюстей и условий получения
самих оттисков
Все ложки можно разделить на две большие группы: стандартные и
индивидуальные.
Стандартные — это обычно металлические или пластмассовые ложки,
определенных размеров и формы, изготовленные фабричным путем, и по-
этому нет точного соответствия между ложкой и челюстью.
В связи с тем, что в последние годы анатомические оттиски, как правило, получают с помощью альгинатных материалов, то стандартные ложки
35
выпускают перфорированными. Они могут быть изготовлены из металла или
пластмассы. Некоторые фирмы ложки для беззубых челюстей выпускают в
наборах, где имеется по 5 размеров для нижней и верхней челюстей.
Индивидуальная ложка это оттискная ложка, предназначенная для сня-
тия окончательного оттиска и изготовленная в соответствии с анатомо-
топографическими особенностями зубочелюстной системы данного пациен-
та.
4.3. МЕТОДЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ ИНДИВИДУ-
АЛЬНЫХ ЛОЖЕК
Существует несколько методов изготовления индивидуальных ложек,
которые со временем претерпевали изменения.
Принципиально материалы и методы для изготовления индивидуаль-
ных ложек можно разделить на следующие группы:
• воск;
• пластмассы холодной полимеризации (наиболее распространенная
группа);
• светоотверждаемые материалы (находят все большее применение);
• термопласты;
• комбинированные методики.
В последние годы индивидуальные ложки из воска практически нигде
не изготавливают, а делают жесткие ложки. В то время, когда единственным
оттискным материалом был гипс, необходимы были индивидуальные ложки,
изготовленные по второму слою воска, обжатого на модели. Такая методика
изготовления ложек предусматривала наличие пространства для оттискного
материала, так как очень тонкий слой гипса мог раскрошиться.
В настоящее время, когда имеется большое количество оттискных ма-
териалов и гипс уже не используется для получения функционально-
присасывающихся оттисков, ложки изготавливают непосредственно на моделях. При такой методике изготовления ложек место для оттискного материала не предусматривается, так как силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые массы не крошатся, не рвутся, поэтому толщина оттиска может
быть минимальной, В связи с тем, что ложка обжимается непосредственно на
модели, правильнее ее называть ложка-базис. При использовании этих масс
индивидуальные ложки из воска также неприемлемы, так как они могут де-
формироваться в полости рта. Кроме того, современные оттискные материалы к воску не прилипают и при выведении оттиска из полости рта могут от-
36
ставать от восковой ложки. Ложки изготавливают на модели, полученной по
анатомическому оттиску из пластмассы «Карбопласт-М», выпускаемой про-
мышленностью специально для этой цели, или любой другой пластмассы хо-
лодной полимеризации.
После обследования больного, у которого отсутствуют все зубы, приступают к получению анатомических оттисков. Этот этап включает: подбор
стандартной ложки, выбор оттискного материала, установку ложки с оттискным материалом на челюсти, оформление краев оттиска, выведение оттиска,
оценку оттиска. С целью получения анатомического оттиска подбирают
стандартную металлическую ложку для беззубых челюстей по номеру, соот-
ветствующему величине челюсти.
Выбор оттискного материала чаще всего зависит от степени атрофии
альвеолярных гребней и альвеолярной части, а также от степени податливо-
сти слизистой оболочки.
При незначительной атрофии альвеолярных отростков можно использовать альгинатные оттискные материалы. Однако при выраженной атрофии,
когда необходимо расправить подвижную слизистую оболочку или переместить подъязычные железы, расположившиеся на вершине альвеолярного
гребня беззубой нижней челюсти, массы с различной степенью вязкости.
Можно использовать гипс, силиконовые массы (BISIKO S1 soft , Optosil,
Xsantopren и др.)
5.4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛОЖЕК
При лечении больных с выраженной атрофией альвеолярных от-
ростков, осложненной «болтающимся гребнем», оттиск должен быть дифференцированным и при этом с использованием таких масс, которые не сместили бы и не сдавили гребень. С этой целью возможно применение альгинат-
ных масс более жидкой консистенции.
Перед получением оттиска стандартную ложку (ее края) целесообразно
индивидуализировать. Для этого по краю ложки укладывают размягченную и
согнутую пополам полоску воска, приклеивают к краю горячим шпателем и,
введя ложку в полость рта, обжимают воск по скату альвеолярных отростков.
Участки воска, зашедшие на активно-подвижную слизистую оболочку, срезают.
После этого ложку с оттискной массой вводят в полость рта, с умеренной силой прижимают к челюсти и оформляют края активными и пассивны-
37
ми способами (вначале больной производит движение языком и губами, а затем врач пальцами массирует его щеки и губы). После структурирования оттискной массы ложку с оттиском осторожно выводят из полости рта. При
оценке оттиска обращают внимание на то, как проснялось пространство за
верхнечелюстными буграми, ретромолярное пространство, четко ли отобра-
зились уздечки, нет ли пор и т.д. После дезинфекции оттисков химическим
карандашом на оттисках отмечают границы будущих индивидуальных ложек
и передают в зуботехническую лабораторию для их изготовления, где техник
отливает модели.
Затем на модели химическим карандашом очерчивают границы будущей ложки, которые должны доходить до переходной складки слизистой
оболочки, модель покрывают изоляционным лаком «Изокол». Размешивают
нужное количество пластмассы «Карбопласт-М» и, по достижении тестооб-
разной консистенции, из нее делают толстую пластинку по форме верхней
или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очерченным грани-
цам. Для этих целей предложены специальные штамп и контрштамп, при
прессовке в которых пластмассового теста получаются пластины, напоми-
нающие по форме верхнюю и нижнюю челюсти (см. рис. 14).
Рис. 14. Штамп и контрштамп для изготовления индивидуальных ложек.
Далее они обжимаются по модели. Затем из небольших кусочков пластмассового теста делают ручку, располагая ее перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать
при оформлении краев оттисков. Если на нижней челюсти атрофированный
альвеолярный отросток и границы протезного ложа получились узкими, то
38
ручку изготавливают большей ширины — до премоляров. При такой ручке
пальцы врача не будут деформировать края оттиска, при удержании его на
челюсти, и ложка не будет прогибаться. В отсутствие карбопласта такие
ложки можно изготовить из протакрила, редонта или любого другого мате-
риала, например светоотверждаемого. После затвердения пластмассы (10—
15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и корундовыми
головками, начиная с поднутрений, следя за тем, чтобы края соответствовали
границам, очерченным на модели. Толщина края ложки должна быть не ме-
нее 2,0 мм
При очень тонком крае ложки трудно добиться достаточной объемности края оттиска (рис. 15).
Рис. 15. Готовые индивидуальные ложки.
Многие западные фирмы в последние годы выпускают большое количество различных материалов, которые отверждают при помощи света. Как
правило, это пластины, по форме напоминающие верхнюю и нижнюю челю-
сти.
По анатомическому оттиску изготавливается гипсовая модель, на кото-
рой рисуется граница будущей индивидуальной ложки-базиса. Берется пла-
стина из незаполимеризованной пластмассы и плотно обжимается по модели.
Излишки срезаются скальпелем. Из обрезков изготавливается ручка и, если
нужно, утолщаются края ложки. Затем модель с обжатой ложкой помешается
в специальный светоотверждающий аппарат (рис. 16).
Через несколько минут пластмасса затвердевает и ложка готова. Карборундовой головкой и фрезой пришлифовываются края и делаются выемки
для губных уздечек и щечных складок.
39
Рис. 16 Аппарат для светоотверждаемых индивидуальных ложек
5.5. ПРИПАСОВКА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛОЖЕК
Оттискная ложка на верхней челюсти с вестибулярной стороны должна
доходить до пассивно-подвижной слизистой оболочки (нейтральная зона), а
на небе — перекрывать слепые отверстия на 1—2 мм. Затем пациенту пред-
лагают производить различные функциональные движения. При этом ложка
не должна смещаться, в противном случае ее укорачивают на следующих
участках: глотательное движение — зона 1, широкое открывание рта — зона
2, всасывание щек — зона 3, вытягивание губ — зона 4.
Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю челюсть
При введении индивидуальной ложки в рот больному предлагают про-
изводить различные движения языком, губами, глотательные движения и т.п.
При смещении ложки ее укорачивают в определенных местах.
При глотании смещение оттискной ложки с нижней челюсти происходит в результате сбрасывания ее напрягающимся ротоглоточным кольцом.
Во избежание этого ложку необходимо укоротить по задневнутреннему краю
в зоне 1.
40