Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Методы топической диагностики и лечение опухолей эндокринной системы. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

1 / 61 2 3 4 5 6 > Следующая >>>

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ

БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. БЕРБЕКОВА»

МЕТОДЫ

ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Учебное пособие

Рекомендовано Редакционно-издательским советом КБГУ в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся

по специальности 31.05.01 Лечебное дело

Нальчик

КБГУ

2021

УДК 616.4 (075.8)

УДК 616.4 (075.8) ББК 54.15 я 73

 Кабардино-Балкарский

государственный университет им. Х.М. Бербекова, 2021

ББК 54.15 я 73

Ж91

Рецензенты:

кафедра лучевой диагностики с лучевой терапией и онкологией

ФГБОУ «Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

доктор медицинских наук, и.о. зав. кафедрой лучевой

диагностики с лучевой терапией и онкологией ФГБОУ ВО

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

А.В. Хасигов

Авторы: Журтова И.Б., Уметов М.А., Эльгарова М.А.

Ж91 Методы топической диагностики и лечение опухолей эндок-

ринной системы : учебное пособие / И. Б. Журтова,М. А. Уметов, М. А. Эльгарова ; Министерство науки и высшего образования, Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова. – Нальчик : Каб.-Балк. ун-т, 2021. – 60 с.; ил. – Библиогр. : с. 59. – 50 экз. – Текст : непосредственный.

В издании представлены современные методы диагностики и лечения большинства опухолей эндокринной системы. Отдельные главы посвящены топической диагностике с подробным описанием техники исследования и интерпретации полученных результатов. В разделе «Методы лечения» рассматриваются основные принципы хирургического лечения, разбираются современные виды радиохирургии.

Предназначено для студентов старших курсов, обучающихся по специальности «Лечебное дело», и ординаторов специальности «Эндокринология».

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ………………

1.1. Аденома щитовидной железы …………………………………

1.2. Этиопатогенетические факторы развития злокачественных опухолей щитовидной железы ……………………………………..

1.3. Топическая диагностика новообразований щитовидной железы ……………………………………………………………….

8 ГЛАВА 2. ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА ……………………………….

2.1. Этиология и патогенез …………………....................................

2.2. Классификация аденом гипофиза ……………………………..

2.3. Локализация и распространенность аденом гипофиза……….

2.4. Топическая диагностика аденом гипофиза …………………...

2.5. Методы лечения образований гипофиза ……………………...

27 ГЛАВА 3. ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ ……………………...

3.1. Классификация ………………………………………………….

3.2. Диагностика образований надпочечников ……………………

3.3. Лечение опухолей надпочечников …………………………….

51 ГЛАВА 4. ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ …………

4.1. Патогенез гипогликемии при инсулиноме ……………………

4.2. Диагностика инсулиномы ……………………………………...

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ – адренокортикотропный гормон

ВДКН – врожденная надпочечниковая недостаточность

КТ – компьютерная томография

ЛГ – лютеинизирующий гормон

ЛС – лекарственные средства

МПК – минеральная плотность кости

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

НЭО – нейроэндокринные опухоли

ПЩЖ – паращитовидные железы

ПТГ – паратиреоидный гормон

ПЖ – поджелудочная железа

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РЙТ – радиойодтерапия

РФП – радиофармпрепарат

РЩЖ – рак щитовидной железы

СТГ – соматотропный гормон

ТТГ – тиреотропный гормон

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЩЖ – щитовидная железа

ГЛАВА 1. ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Доброкачественные (аденомы) и злокачественные (аденокарциномы) опухоли щитовидной железы (ЩЖ) в большинстве своем берут начало из клеток фолликулярного эпителия. Аденокарциномы встречаются редко и составляют около 0,5–1 % всех узловых образований в щитовидной железе.

1.1. Аденома щитовидной железы

Различают трабекулярную (эмбриональную), микрофолликулярную (фетальную), макрофолликулярную (простую) аденому ЩЖ. Фолликулярная аденома может развиваться из А-клеток и В-клеток (в последнем случае она называется опухолью из клеток Гюртли – Ашкенази).

Клинически определяется узел округлой формы с четкими контурами, эластической или плотно-эластической консистенции, смещающийся вместе с ЩЖ при глотании. Клинико-гормональное исследование, как правило, свидетельствует об эутиреозе, однако могут быть и клинические проявления тиреотоксикоза.

В случаях аденом ЩЖ ультразвуковая картина выявленных образований, как правило, представлена в 2 вариантах. В первом варианте визуализируется узел с четкими, ровными контурами как правильной, так и неправильной формы, средней или пониженной эхогенности с мелкими гиперэхогенными включениями, не дающими акустической тени. При втором варианте узловое образованием имеет в своей структуре крупные анэхогенные участки, сравнимые с размерами узла. В отличие от ультразвуковой картины, встречаемой у пациентов с коллоидным зобом, анэхогенные участки имеют неправильную форму и располагаются эксцентрично.

При проведении дифференциального анализа кисты от цистаденомы необходима пункционная биопсия под контролем УЗИ (после аспирации жидкости при наличии цистаденомы останется узловое образование, четко определяемое при проведении УЗИ, при наличии кисты после аспирации жидкости патологическое образование визуализироваться не будет).

1.2. Этиопатогенетические факторы развития

злокачественных опухолей щитовидной железы

В этиологической структуре рака ЩЖ радиационное воздействие играет одну из основных ролей. У пациентов, получавших лучевую терапию по поводу заболеваний головы и шеи, риск рака ЩЖ

возрастает в 53 раза (независимо от дозы облучения). Риск рака ЩЖ особенно велик, когда доза облучения, поглощенная ЩЖ, находится в пределах 0,065-30 Гр. Низкодозовая лучевая терапия также повышает риск развития опухолей паращитовидных и слюнных желез. У 40 % больных с солитарным узлом ЩЖ, ранее получавших низкодозовую лучевую терапию, диагностируется рак ЩЖ.

В радиоактивном канцерогенезе тиреоцитов лучевое воздейст-

вие выполняет и роль фактора инициации.

Существует международная гистологическая классификация

опухолей ЩЖ (ВОЗ, 1988).

I. Эпителиальные опухоли

 Доброкачественные: – фолликулярная аденома – прочие  Злокачественные: – фолликулярный рак – папиллярный рак – медуллярный рак – недиффиринцированный рак – прочие

II.Неэпителиальные опухоли

 Доброкачественные.  Злокачественные.

III. Злокачественные опухоли IV. Смешанные опухоли V. Вторичные опухоли VI. Неклассифицируемые опухоли VII. Опухолеподобные поражения

Новая классификация ВОЗ опухолей эндокринных органов отражает согласованное мнение 166 экспертов международной рабочей группы, принятое на заседании редакции МАИР в Лионе, Франция, 26–28 апреля 2016 г. Редакторами издания являются R.V. Lloyd, R.Y. Osamura, G. Klöppel, J. Rosai.

Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы ВОЗ, 2017

 Фолликулярная аденома 8330/0

 Гиалинизирующая трабекулярная опухоль 8336/1

Другие инкапсулированные опухоли щитовидной железы фолликулярного строения:

 фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного

потенциала 8335/1

 высокодифференцированная опухоль неопределенного злока-

чественного потенциала 8348/1

 неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами папиллярного

типа 8349/1

Папиллярная карцинома:

 папиллярная карцинома 8260/3  папиллярная карцинома, фолликулярный вариант 8340/3  папиллярная карцинома, инкапсулированный вариант 8343/3  папиллярная микрокарцинома 8341/3  папиллярная карцинома, вариант из столбчатых клеток 8344/3  папиллярная карцинома, онкоцитарный вариант 8342/3

Фолликулярная карцинома БДУ: 8330/3

 фолликулярная карцинома, минимально инвазивная 8335/3  фолликулярная карцинома, инкапсулированная с сосудистой

инвазией 8339/3

 фолликулярная карцинома, широкоинвазивная 8330/3

Гюртле-клеточные (онкоцитарные) опухоли

 Гюртле-клеточная аденома 8290/0  Гюртле-клеточная карцинома 8290/3  Низкодифференцированная карцинома 8337/3  Анапластическая карцинома 8020/3  Плоскоклеточная карцинома 8070/3  Медуллярная карцинома 8345/3  Смешанная медуллярная и фолликулярная карцинома 8346/3  Мукоэпидермиоидная карцинома 8430/3  Склерозирующая мукоэпидермоидная карцинома с эозинофи-

лией 8430/3

 Муцинозная карцинома 8480/3  Эктопическая тимома 8580/3  Веретеноклеточная опухоль с тимикоподобной дифференци-

ровкой 8588/3

 Интратиреоидная тимическая карционома 8589/3 Параганглиома и мезенхимальные/стромальные опухоли:

 параганглиома 8693/3  опухоль из оболочек периферических нервов шваннома 9560/0  злокачественная опухоль из оболочек периферических нервов

9540/3

 доброкачественные сосудистые опухоли гемангиома 9120/0

 кавернозная гемангиома 9121/0

 лимфангиома 9170/0

 ангиосаркома 9120/3

 гладкомышечные опухоли лейомиома 8890/0

 леомиосаркома 8890/3

 солитарная фиброзная опухоль 8815/1

Гематолимфоидные опухоли:

 гистиоцитоз Лангерганса 9751/3

 болезнь Розая – Дорфмана саркома из фолликулярных дендри-

тических клеток 9758/3

 первичная лимфома щитовидной железы

Опухоли из зародышевых клеток:

 доброкачественная тератома (0—1-я степень злокачественности) 9080/0

 незрелая тератома (2-я степень злокачественности) 9080/1

 злокачественная тератома (3-я степень злокачественности) 9080/3

Очень часто рак ЩЖ представляет собой одиночный, безболезненный узел, который расценивается как аденома или узловой зоб. Реже в начале заболевания имеется диффузное увеличение ЩЖ. Такой узел склонен к быстрому росту, приобретая более плотную консистенцию и вызывая чувство давления в области ЩЖ. При обследовании выявляется увеличение лимфатических узлов, как правило, со стороны развития узла. Функциональное состояние ЩЖ остается, чаще всего, в пределах нормы. Опухоль ЩЖ может достигать больших размеров, прорастая в капсулу железы и травмируя трахею и другие органы средостения (пищевод, возвратный гортанный нерв), может вызывать дисфагию, одышку, дисфонию или осиплость и огрубение голоса. ЩЖ при этом становится неподвижной.

При диагностическом поиске очень важно на ранних стадиях заподозрить злокачественные образования в ЩЖ. Из лабораторных методов диагностики рекомендуется проводить исследование уровня кальцитонина. Его повышенный уровень в крови характерен для медуллярного рака ЩЖ.

1.3. Топическая диагностика новообразований щитовидной железы

1.3.1. УЗИ щитовидной железы

При пальпаторном или визуальном выявлении узла ЩЖ всем пациентам назначается проведение УЗИ с целью дифференциальной диагностики образования (рис. 1).

Рис. 1. Узловое образование ЩЖ при УЗИ

Методика УЗИ

Исследование выполняют в положении пациента лежа на спине с

подложенным под плечевой пояс валиком и запрокинутойголовой (рис. 2).

Рис. 2. Методика выполнения УЗИ щитовидной железы

К признакам, оцениваемым при УЗИ щитовидной железы,

относятся:

 расположение;  размеры;  контуры (четкие, нечеткие; ровные, бугристые);  эхоструктура (однородная, неоднородная);  объемные образования: их размеры, контуры, эхогенность,

эхоструктура, кровоток;

 взаимоотношение щитовидной железы с окружающими струк-

турами;

 состояние регионарных лимфатических узлов. Интерпретация неизмененной щитовидной железы: харак-

терны типичное расположение, четкие, ровные контуры, неувеличенные

размеры (размером перешейка ЩЖ пренебрегают), средняя эхогенность, эхоструктура может быть как однородной, так и неоднородной.

При проведении УЗИ в пользу злокачественности узла свидетельствует его гипоэхогенная структура, неровность и нечеткость контуров, отсутствие капсулы, наличие микрокальцинатов, полостей распада.

Образования ЩЖ диаметром менее 5 мм называются фокальными и требуют динамического наблюдения; образования диаметром более 5 мм в диагноз выносятся как «узловое образование ЩЖ» или «узловой зоб» (в случае увеличенного объема ЩЖ); узлы диаметром более 10 мм, обнаруженные при УЗИ, требуют проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) с целью верификации диагноза и определения правильной тактики ведения пациента.

Стоимость УЗИ ЩЖ по России варьируется в диапазоне 800– 2000 руб.

Пункционная биопсия

Большинство узловых образований ЩЖ являются доброкачественными. Злокачественный характер имеют не более 5–15 % тиреоидных узлов, а его вероятность возрастает при наличии таких факторов риска, как возраст, наследственность, контакт с радиоактивным излучением в анамнезе.

Основной задачей клинициста при обнаружении узлового образования в ЩЖ является стратификация риска его злокачественности с учетом клинических, лабораторных и УЗ-признаков. При этом единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений в ЩЖ является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Пункционная биопсия позволяет выявить атипизм А-, В-, и С-клеток, из которых происходит опухоль. Наиболее часто встречается рак из А-клеток. В 2009 г. для оценки клеточного состава биоптатов узловых образований ЩЖ Национальным институтом рака США была разработана система TBSRTC (The Bethesda – system for reporting thyroid cytopathology), которая с 2015 г. рекомендована Российской ассоциацией эндокринологов к использованию на территории РФ. Гибкая структура этой системы (табл. 1), включающей 6 основных диагностических категорий, позволяет облегчить взаимопонимание между врачами различных специальностей (цитологами, эндокринологами, хирургами, радиологами), принимающими участие в диагностическом и лечебном процессах. В результате ее применения стала возможной, с одной стороны, ранняя диагностика злокачественных новообразований, с другой стороны, уменьшилось количество неоправданных хирургических вмешательств по поводу неопухолевых заболеваний и доброкачественных опухолей ЩЖ.

1 / 61 2 3 4 5 6 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]