Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Методы топической диагностики и лечение опухолей эндокринной системы. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 63 4 5 6 > Следующая >>>

2) у пациентов, получивших РЙТ по поводу дифференцированного рака ЩЖ, иногда отмечают транзиторные лейкопении, тромбоцитопении, анемии, угнетение клеточной активности NK-клеток;

3) у трети пациентов возникает дисфункция слюнных и слезных желез: сиалоаденит, ксеростомия, нарушение саливации, кератоконъюнктивит;

4) у женщин возможно нарушение менструального цикла, у мужчин – олигоспермии преходящего характера, так как клетки спермы обновляются в течение 4 месяцев.

Стоимость РЙТ начинается от 48 тыс. руб. за один курс при диффуз-

ном токсическом зобе, а при раке ЩЖ может доходить до 180 тыс. руб.

Данную процедуру можно сделать в специализированных центрах, расположенных в Москве, Обнинске, Санкт-Петербурге, Архангельске и т.д.

Литература

1. Vanushko V.E., Fadeev V.V. Nodal goiter. Endocrine Surgery. 2012; 6(4): 11–16 (In Russ.) [Ванушко В.Э., Фадеев В.В. Узловой зоб // Эндокринная хирургия. – 2012. – Т.6, № 4. – С.11–16].

2. Belcevich D.G., Vanushko V.E. Melnichenko G.A. Rumjancev P.O., Fadeev V.V. Clinical recommendations of the Russian Association of Endocrinologists for diagnosis and treatment of (multi) nodal goiter in adults (2015). Endocrine Surgery. 2016; 10 (1): 5–12. (In Russ.) [Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Мельниченко Г.А., Румянцев П.О., Фадеев В.В. Клинические рекомендации российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению (много)узлового зоба у взрослых (2015 год).

3. Mitkov V.V. Practical guidance on ultrasound diagnostics. General ultrasound diagnosis. Moscow: Vidar Publ., 2011. 720 p. (In Russ.) [Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. – М.: Видар, 2011. –720 с.].

4. Ушаков А.В. Доброкачественные заболевания щитовидной железы. Клиническая классификация. – М.: Клиника доктора А.В. Ушакова,

2013. – С. 384.

5. Шустов С., Халимов Ю., Труфанов Г. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. – СПб., 2010. – 296 с.

6. Lloyd R.V., Osamura R.Y., Klöppel G., Rosai J. eds. WHO Classification of tumours of endocrine organs. 4thed. Lyon: IARC, 2017.

7. Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Мельниченко Г.А. и соавт. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых. Проект. Редакция 2016 г. // Эндокринная хирургия. – 2015. – T. 9 (3). – С. 7–14.

ГЛАВА 2. ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА

Аденома гипофиза – доброкачественная эпителиальная опухоль, состоящая из клеток аденогипофиза. Обычно это медленно растущие опухоли, занимающие область турецкого седла. В редких случаях они могут быть инвазивными, с быстрым ростом и проникновением в структуры, окружающие гипофиз.

По сравнению с другими неоплазиями, аденомы гипофиза характеризуются рядом особенностей. Во-первых, в подавляющем большинстве случаев эта опухоль носит доброкачественный характер. В мировой литературе описано всего около 40 случаев первичной карциномы гипофиза (данные на 2012 г.). Во-вторых, большая часть аденом гипофиза обладает способностью синтезировать и секретировать различные гормоны, проявляясь определенными клиническими симптомами и синдромами. Значительно реже аденомы гипофиза являются функционально неактивными, т.к. не продуцируют гормонально-активных веществ. В-третьих, такие признаки злокачественности, как клеточный полиморфизм, некрозы, митозы могут наблюдаться как при доброкачественных аденомах, так и при агрессивных вариантах опухоли.

2.1. Этиология и патогенез

Опухоли гипофиза в большинстве случаев представляют собой доброкачественные моноклональные аденомы, происходящие из клеток аденогипофиза. В последние годы интенсивно изучаются проблемы, касающиеся внутриклеточных механизмов патогенеза и развития аденом гипофиза.

Тот факт, что в норме гипофиз находится под контролем гипоталамических ингибирующих и стимулирующих рилизинг-гормонов, позволил предположить, что эти гормоны играют непосредственную роль в процессе образования опухолей. Однако исследования последних лет не подтвердили подобную гипотезу. Так, рилизинг-гормон гормона роста индуцирует пролиферацию соматотрофов гипофиза. При этопических опухолях, секретирующих рилизинг-гормон гормона роста (мелкоклеточный рак легких, опухоли островковых клеток поджелудочной железы, карциноид бронхов), а также при опухолях, продуцирующих рилизинг-гормон гормона роста гипоталамического происхождения (гамартома, ганглиоцитома), происходит стимуляция соматотрофов, их гиперплазия и, как следствие, избыточная секреция гормона роста. При этом формирование истинной СТГ-продуцирующей аденомы гипофиза происходит очень редко.

При синдроме Кушинга, вызванного эктопической секрецией кортикотропин-рилизинг гормона (интраселлярная ганглиоцитома, карцинома предстательной железы), истинная кортикотропинома не развивается, несмотря на наличие гипреплазии кортикотрофов. При гистологическом исследовании аденом гипофиза обнаруживается хорошо отграниченная опухолевая ткань, при этом окружающие ее клетки гипофиза не гиперплазированы. Секреция гормонов опухолевыми клетками является, как правило, автономной либо подчиняется гипоталамическому контролю в очень небольшой степени; при этом хирургическое удаление небольших по объему, хорошо отграниченных опухолей ведет к достаточно быстрому анатомическому и функциональному излечению.

2.2. Классификация аденом гипофиза

Долгое время аденомы гипофиза разделялись на базофильные, ацидофильные и хромофобные в соответствии с тинкториальными свойствами цитоплазмы клеток. При базофильной аденоме развивается болезнь Иценко – Кушинга и, соответственно, гиперпродукция АКТГ; СТГ-продуцирующие аденомы гипофиза относились к ацидофильным опухолям; все остальные аденомы относили к хромофобным. Однако такая классификация не отражала связей между морфологией аденомы, секреторной активностью образующих ее клеток и характером эндокринных нарушений.

Kovacs и Horvath предложили классифицировать аденомы гипофиза согласно их секреторной активности на соматотрофные, кортикотрофные, лактотрофные, тиреотрофные и гонадотрофные.

Соматотрофные аденомы секретируют СТГ, лактотрофные аденомы – пролактин, кортикотрофные – АКТГ, тиреотрофные – ТТГ, гонадотрофные – ЛГ и/или ФСГ. Полигормональные аденомы способны продуцировать более одного гормона.

Некоторые аденомы гипофиза являются функционально неактивными. При этом иммуногистохимическое исследование опухолевых клеток выявляет наличие в них одного и более гормонов, несмотря на то, что отсутствуют клинические и биохимические признаки гиперпродукции этих гормонов. До сих пор до конца неясно, почему отсутствует секреторная активность в клетках этих аденом.

2.3. Локализация и распространенность аденом гипофиза:

 интрагипофизарные: аденома находится в пределах ткани гипофиза;

 интраселлярные: аденома находится в пределах турецкого седла; интрагипофизарные и интраселлярные аденомы не инфильтрируют костные структуры и не распространяются параселлярно;

 диффузные аденомы: они больше интраселлярных, заполняют

всю полость турецкого седла, но не вызывают эрозию его стенок;

 инвазивные аденомы: вызывают эрозию стенки турецкого седла, проникают в окружающие структуры (сфеноидальную кость, кавернозный синус), могут вызывать сдавление зрительного нерва;

 карциномы гипофиза: обладают злокачественным ростом, дают начало отдаленным метастазам. У детей практически не встречаются.

По размеру различают микро- и макроаденомы. Микроаденомы имеют размер менее 10 мм в диаметре, макроаденомы 10 мм и более в максимально отдаленных точках.

2.4. Топическая диагностика аденом гипофиза

2.4.1. Компьютерная томография гипофиза (КТ)

Компьютерная томография гипофиза, наряду с МРТ, является ведущим методом визуализации аденомы гипофиза (пролактиномы, соматотропиномы, кортикотропиномы, пролактосоматотропиномы), а также гормонально-неактивных («немых») опухолей.

При КТ гипофиза оцениваются топография, размеры железы, наличие дополнительных образований, их величина и строение (солидное, кистозное), распространение за пределы турецкого седла, прорастание в костные структуры и твердые оболочки головного мозга. При проведении КТ-сканирования гипофиза целесообразно использовать высокое разрешение и контрастное усиление.

Основой этого метода является получение послойных изображений исследуемой области в аксиальной плоскости. Это достигается посредством движения источника и детектора рентгеновского излучения вокруг тела человека – при прохождении через различные по плотности ткани интенсивность рентгеновского пучка изменяется, что регистрируется детекторами. Полученные колебания интенсивности излучения обрабатываются компьютером, на их основе реконструируется послойное изображение. Особенностью КТ гипофиза является необходимость применения очень точного современного оборудования, способного обеспечить толщину получаемых срезов не более одного миллиметра – это связано с незначительными размерами органа и тонкостью его структуры.

Поводом для разграничения КТ гипофиза и КТ головного мозга в целом является стремление снизить лучевую нагрузку на организм пациента – при изолированном исследовании она в разы ниже.

Цены в России на КТ гипофиза варьируются от 3000 руб. до 10000 руб.

2.4.2. Магнитно-резонансная томография гипофиза (МРТ)

Несмотря на высокую информативность КТ головного мозга, на сегодняшний день ведущим методом в обследовании гипофиза и турецкого седла является магнитно-резонансная томография (МРТ) – способ получения томографических медицинских изображений для исследования внутренних органов и тканей с использованием явления ядерного магнитного резонанса. МРТ позволяет получить как послойное, так и трехмерное изображение любого участка тела, определить объемные образования размером вплоть до 1–2 мм, оценить его контуры, наличие капсулы и её состояние, определить прорастает ли это образование в соседние ткани, не смещает лионо рядом расположенные органы.

МРТ позволяет с высокой точностью видеть на томограммах объемные процессы в области турецкого седла и проводить их дифференциальную диагностику (аденома, пролактинома, злокачественное новообразование) (рис. 4).

Рис. 4. МРТ-картина аденомы гипофиза в разных проекциях (1, 2, 3, 4)

Велико значение МРТ гипофиза в выявлении микроаденом (диаметр которых не превышает 10 мм), которые из-за своих малых размеров с трудом диагностируются другими методами обследования. Кроме лучшей визуализации головного мозга, МРТ не несет лучевую нагрузку на организм, в отличие от КТ.

Каждая из упомянутых выше диагностик имеет свои преимущества и недостатки. Врач, прежде чем назначить конкретный метод диагностики, изучит анамнез больного и на основе этого выберет подходящий вид исследования.

Преимуществами МРТ перед другими диагностическими

методами являются:

 возможность по характеру сигнала судить не только о наличии

образования, но и о его внутренней структуре(кровоизлияния, кисты и т.д.);

 отсутствие воздействия на пациента ионизирующей радиации и практически полная безвредность, что имеет значение при обследовании детей и беременных, а также, при необходимости, многократных повторных исследований.

К недостаткам МРТ можно отнести следующие факторы:

 стоимость процедуры в разы выше стандартной УЗИ-диагностики;

 нельзя в полной мере отличить злокачественные опухоли от

доброкачественных, возможна погрешность.

К сожалению, МРТ не всеми пациентами переносится одинаково хорошо, даже несмотря на относительную безопасность метода. Во время процедуры пациента помещают в специальное замкнутое пространство, где ему предстоит пробыть как минимум 20 минут. При этом томограф в процессе своей деятельности издает громкие звуки, которые с трудом переносятся некоторыми пациентами.

Противопоказания к проведению МРТ:

 у пациента имплантирован кардиостимулятор;

 у пациента имеются металлические предметы в организме

(стенты, клипсы, осколки и прочие);

 аллергия на контрастное вещество (в случае, если показана МРТ с контрастным усилением);

 клаустрофобия;

 неадекватное состояние пациента, связанное с приемом нарко-

тиков или употреблением спиртных напитков.

Подготовка и проведение МРТ головного мозга

Для проведения МРТ отсутствуют ограничения по возрасту. Подготовка к процедуре заключается в следующем: пациент должен достать из одежды все металлические предметы, снять украшения и часы; убрать все магнитные носители – сотовые телефоны, карты памяти, банковские карты; если пациент носит съемные протезы, слуховой аппарат – эти вещи также нужно отложить в сторону. Некоторые виды декоративной косметики могут включать в себя следы металлов, по этой причине не рекомендуется делать макияж перед обследованием.

Подготовка к проведению МРТ необходима для того, чтобы ничто не смогло повлиять на качество снимков, а также не произошло повреждения электронных принадлежностей пациента. Также перед обследованием не нужно прерывать медикаментозную терапию и соблюдать специальную диету. Лицам, страдающим таким психическим расстройством как клаустрофобия, предлагаются седативные препараты и, в крайнем случае, назначается медикаментозный сон, если врач считает необходимым проведение МРТ при этом диагнозе. Сама процедура проводится с короткими временными промежутками по несколько сеансов. Необходимость использования контрастного вещества при МРТ головного мозга определяет лечащий врач, назначивший исследование.

Стоимость проведения МРТ значительно выше, по сравнению с КТ, и зависит от исследуемого органа (примерно от 3000 до 9000 руб.), средняя цена в России МРТ головного мозга 4500 руб.

2.5. Методы лечения образований гипофиза

2.5.1. Хирургическое лечение аденом гипофиза

Показаниями к операции при аденомах гипофиза являются признаки ее активного роста, появление нарушений зрения и других неврологических дефектов, а также эндокринных синдромов, которые не могут быть компенсированы медикаментозно.

В арсенале хирургических методов лечения аденом гипофиза в настоящее время имеются два основных типа операций – эндоскопические эндоназальные транссфеноидальные вмешательства и микрохирургические транскраниальные операции. В последние годы при наличии микроаденом или макроаденом, не оказывающих значимого влияния на окружающие ткани, выполняется транссфеноидальное удаление аденомы. При гигантских аденомах (более 10 см в диаметре) показано транскраниальное удаление.

Транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза возможно, если опухоль находится только в турецком седле или выходит за его пределы не более чем на 20 мм. Осуществляется после консультации нейрохирурга в стационаре. Под общим наркозом пациенту осуществляется введение эндоскопической аппаратуры (оптоволоконный эндоскоп) через правый носовой ход до передней черепной ямки. Далее надрезается стенка клиновидной кости, освобождая доступ к области турецкого седла. Аденома гипофиза иссекается и удаляется (рис. 5).

Рис. 5. Транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза

Все манипуляции проводятся под контролем эндоскопа, а увеличенное изображение выводится на монитор, позволяя расширить обзор операционного поля. Продолжительность операции составляет 2–3 часа. Результатом эндоскопической аденомэктомии должно стать:

 удаление опухоли;

 нормализация гормонального фона;

 ликвидация зрительных нарушений.

Традиционное лечение с транскраниальным доступом применяется все реже, уступая место малоинвазивным операциям.

Удаление аденомы посредством трепанации черепа очень травматично и имеет высокий риск послеоперационных осложнений. Однако без него не обойтись, если опухоль крупная и значительная ее часть располагается над турецким седлом, а также при крупных асимметричных опухолях. Таким образом, транскраниальное удаление показано при аденомах гипофиза, значительно выходящих за пределы турецкого седла.

Операция осуществляется путем трепанации лобной кости. Опухоль максимально вылущивают из капсулы, затем по возможности производят отсечение капсулы от прилежащих структур: хиазмы, сосудов, зрительных нервов, гипофизарной ножки. Довольно часто тотальное удаление опухоли вместе с капсулой невозможно из-за риска кровотечения или полного удаления гипофиза. В таких случаях аденому удаляют частично для устранения сдавления ею зрительного перекреста и других структур, а после операции проводят лучевое лечение.

Последствием аденомэктомии может стать дефицит тропных гормонов гипофиза (ТТГ, ЛГ, ФСГ, АКТГ) и пролактина, развитие вторичного несахарного диабета. Тотальный дефицит гормонов гипо-

физа называется пангипопитуитаризм. В этом случае пациенту назначается пожизненная заместительная терапия.

2.5.2. Протонотерапия

Современная нейроэндокринология – быстро развивающаяся отрасль медицинской науки, исследующая сложное взаимодействие нервной и эндокринной систем. Новейшие методы молекулярной биологии, прогресс радиоиммунных и иммуноферментных визуализирующих методов исследования произвели революцию в понимании причин нейроэндокринных заболеваний, а также открыли новые перспективы в диагностике и лечении патологии гипоталамо-гипофизарной системы.

Опухоли гипофиза занимают третье место в структуре новообразований ЦНС и составляют от 4 до 17 % всех опухолей головного мозга. Наряду с хирургическими методами лечения активное внедрение радиохирургических методов в медицинскую практику существенно изменило результаты лечения различных образований головного мозга. Термин «радиохирургия» был введен Лекселлом, одним из создателей аппарата «гамма-нож».

В мире используют три основных радиохирургических метода:

1) протонотерапия (рис. 6);

Рис. 6. Установка для проведения протонотерапии

2) облучение узкоколимированными фотонными пучками на

аппаратах типа «гамма-нож» (Gamma-knife);

3) использование высокоэнергетического рентгеновского излу-

чения на медицинских линейных ускорителях (LINAC) или «Novalis».

Являясь особой формой лучевой терапии, протонотерапия вместе с тем очень сильно от нее отличается. Рентгеновское излучение сильно тормозится уже под кожей и потом, по мере продвижения к

опухоли, постоянно теряет свою энергию. При глубоко лежащих опухолях большая часть дозы рентгеновского облучения остается в здоровых тканях со всеми вытекающими отсюда побочными эффектами. Окружающие опухоль важные в функциональном отношении органы (головной и спинной мозг, нервы, кишечник и пр.) повреждаются, принося больному дополнительные проблемы и страдания. Протоны доставляют свою максимальную энергию преимущественно к опухоли. Они могут проникать глубоко в тело (до 38 см), но только на последних нескольких миллиметрах начинают оказывать свое разрушающее действие. Это делает возможным существенное увеличение эффективности протонотерапии для разрушения опухолевых клеток при одновременном снижении дозы облучения (до 2/3) здоровых тканей.

Описание метода протонотерпии

По существу, все ткани организма человека состоят из молекул с атомами. В центре каждого атома находится ядро, а вокруг ядра атома вращаются отрицательно заряженные электроны. При подаче заряженных частиц, например, протонов (или других видов излучения), проходящий вблизи вращающихся электронов, положительный заряд протонов привлекает отрицательно заряженные электроны, вытягивая их из своих орбит. Это называется ионизацией. Она изменяет характеристики атома и, следовательно, свойства молекулы, в которой атом находится. Это действие и является основой полезного эффекта всех форм лучевой терапии.

Из-за ионизации, радиоактивные частицы повреждают клетки, особенно ДНК или генетический материал. Повреждение ДНК разрушает определенные функции клеток, в частности, способность к делению или размножению. Ферменты пытаются восстановить поврежденные участки ДНК, однако если повреждение от радиации было слишком обширным, то ферменты не могут полноценно восстановить нанесенное повреждение.

При осуществлении протонной терапии протонные пучки предварительно создаются в подземных циклотронax из источника протонов, заключенного в плазме водорода и расположенного в центре камеры ускорения, а затем подводятся ускорителем в клинику, где они разгоняются под действием интенсивного электрического поля до необходимого значения, чтобы достичь максимально необходимую энергию в 250 МэВ (миллион электрон-вольт) для проникновения в предельную глубину тканей на 32 см. В кольцевых циклотронах магнитная сис-

<<< < Предыдущая 1 23 / 63 4 5 6 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]