Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Методы топической диагностики и лечение опухолей эндокринной системы. Учебное пособие
.pdf
51
3.3. Лечение опухолей надпочечников
3.3.1. Адреналэктомия
Адреналэктомия – хирургическое удаление одного или двух
надпочечников.
Показания к операции:
рак надпочечников (кортикальный рак);
заболевания надпочечников, при которых вырабатывается
слишком большое количество гормонов (синдром Кушинга, феохромоцитома, альдостерома, аденома, карцинома);
большая масса надпочечника;
расстройство надпочечников неясной этиологии.
В зависимости от характера заболевания может потребоваться
удаление одного или обоих надпочечников.
Возможны два подхода:
1) традиционная адреналэктомия (лапоротомическая);
2) эндоскопическая адреналэктомия – выполняется с помощью
специальных инструментов и эндоскопов, которые вводятся через маленькие разрезы (до 1 см). Причем разрезы могут быть выполнены на
спине, на боку (в поясничной области) или на животе (лапароскопическая адреналэктомия).
Эндоскопическая адреналэктомия имеет преимущества пе-
ред традиционной:
меньшая травматичность;
отсутствие послеоперационных рубцов на коже;
более короткий постельный режим (1 день при эндоскопиче-
ских вмешательствах и 2–3 дня при традиционном подходе);
быстрая выписка из стационара: через 4–6 дней против 10–16 дней
при традиционной технике;
раннее восстановление трудоспособности: через 15–20 дней
против 1,5–2 месяцев.
Эндоскопическая адреналэктомия имеет и ряд недостатков:
большая длительность самой операции (в среднем на 20 минут
дольше традиционной);
дорогое оборудование для проведения операции;
необходимо наличие специально обученного хирурга.
52
Послеоперационный период
При односторонней адреналэктомии вся нагрузка переходит на
оставшийся надпочечник (для профилактики надпочечниковой недостаточности вводят стероидные гормоны), а при двустороннем удалении надпочечников назначается пожизненная заместительная гормонотерапия.
Литература
1. Бельцевич Д.Г., Трошина Е.А., Юкина М.Ю. Феохромоцитома //
Проблемы эндокринологии. – 2010. – № 1. – С. 63–71.
2. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. – М.: ЮНИ-
МЕД–пресс, 2003. – 960 с.
3. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics.
4 ed. – Elsevier: New Delhi, 2006.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство. Краткое издание. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 832 с.
5. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике /
Митьков В.В. [и др.]. – М.: Видар, 2006. – 495 с.
6. Молашенко Н.В., Юкина М.Ю., Солдатова Е.А. Объёмные
образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика) // Проблемы эндокринологии. – 2010. – № 1. – С. 48–52.
53
ГЛАВА 4. ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Инсулинома – доброкачественная (в 85–90 % случаев) или злокачественная (в 10–15 % случаев) опухоль, исходящая из β-клеток островков Лангерганса, обладающая автономной гормональной активностью и приводящая к гиперинсулинизму. Неконтролируемая секреция
инсулина сопровождается развитием гипогликемического синдрома –
комплекса адренергических и нейрогликопенических проявлений.
Среди гормонально-активных опухолей поджелудочной железы
инсулиномы составляют 70–75 %; примерно в 10 % наблюдений они
являются компонентом синдрома множественных эндокринных неоплазий I типа (наряду с гастриномой, опухолями гипофиза, аденомой
паращитовидных желез и др.). Инсулиномы чаще выявляются у лиц в
возрасте 40–60 лет, у детей встречаются редко. Инсулинома может
располагаться в любой части поджелудочной железы (головке, теле,
хвосте); в единичных случаях она локализуется экстрапанкреатически –
в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, сальнике, воротах
селезенки, печени и др. областях. Обычно размеры инсулиномы составляют 1,5–2 см.
4.1. Патогенез гипогликемии при инсулиноме
Развитие гипогликемии при инсулиноме обусловлено избыточной, неконтролируемой секрецией инсулина опухолевыми b-клетками.
В норме при падении уровня глюкозы в крови происходит снижение
продукции инсулина и его поступления в кровяное русло. В опухолевых клетках механизм регуляция выработки инсулина нарушается: при
понижении уровня глюкозы его секреция не подавляется, что создает
условия для развития гипогликемического синдрома.
Наиболее чувствительными к гипогликемии являются клетки
головного мозга, для которых глюкоза служит основным энергетическим субстратом. В связи с этим при инсулиноме отмечаются явления
нейрогликопении, а при длительной гипогликемии развиваются дистрофические изменения ЦНС. Гипогликемическое состояние стимулирует выброс в кровь контринсулярных гормонов (норадреналина, глюкагона, кортизола, соматотропина), которые обусловливают адренергическую симптоматику.
4.2. Диагностика инсулиномы
Установить причины гипогликемии и дифференцировать инсулиному от других клинических синдромов позволяет комплекс лабора-
54
торных тестов, функциональных проб, визуализирующих инструментальных исследований. Проба с голоданием направлена на провокацию гипогликемии и вызывает патогномоничную для инсулиномы
триаду Уиппла: снижение глюкозы крови до 2,78 ммоль/л или ниже,
развитие нервно-психических проявлений на фоне голодания, возможность купирования приступа пероральным приемом или внутривенным введением глюкозы.
С целью индуцирования гипогликемического состояния может
использоваться инсулиносупрессивный тест с введением экзогенного
инсулина. При этом отмечаются неадекватно высокие концентрации
C-пептида в крови на фоне крайне низких показателей глюкозы. Проведение инсулинпровокационного теста (внутривенного введения
глюкозы или глюкагона) способствует высвобождению эндогенного
инсулина, уровень которого у больных с инсулиномой становится существенно выше, чем у здоровых лиц; при этом соотношение инсулина и глюкозы превышает 0,4 (в норме менее 0,4).
При положительных результатах провокационных проб проводится топическая диагностика инсулиномы: и исследование брюшной
полости (сцинтиграфия, МРТ поджелудочной железы, селективная
ангиография с забором крови из портальных вен, диагностическая лапароскопия, интраоперационная ультрасонография поджелудочной
железы). Инсулиному приходится дифференцировать от лекарственной и алкогольной гипогликемии, гипофизарной и надпочечниковой
недостаточности, рака надпочечников, демпинг-синдрома, галактоземии и др. состояний.
4.2.1. УЗИ поджелудочной железы
Подготовка к УЗИ поджелудочной железы
Для того чтобы исследование было достоверным, необходимо
тщательно подготовиться к процедуре. В течение 3 дней накануне УЗИ
рекомендуется придерживаться специальной диеты, направленной на
уменьшение процессов брожения в кишечнике (запрет на употребление овощей, фруктов, молока и кисломолочных продуктов, сладостей,
сдобы, хлеба, газированных напитков и бобовых). Проводить исследование необходимо только натощак, желательно в утреннее время. Если
пациент записан на УЗИ во второй половине дня, ему нужно соблюдать главное условие – минимальный интервал между завтраком и
процедурой составляет 6–8 часов. Отказаться от жевательной резинки
и курения до исследования (утром). Необходимо принимать препараты, уменьшающие газообразование («Эспумизан» и его аналоги, активированный уголь, «Энтеросгель», «Полифепан» и т.п.) или ферменты
55
(«Мезим форте», «Фестал», «Панкреатин», «Креон» и т.п.). Если перед
исследованием возникают сложности с дефекацией, можно принять
слабительное средство или сделать очистительную клизму (1–1,5 л
воды комнатной температуры).
Интерпретация
Тело поджелудочной железы (ширина до 21–25 мм), имеющее
центральное расположение относительно проекции позвоночного столба
и лежащее непосредственно под желудком (отсюда и название органа).
Головка поджелудочной железы (до 32–35 мм), незначительно
выступающая вправо относительно позвоночника и граничащая с
12-перстной кишкой.
Хвост железы (до 30–35 мм), отходящий к левому подреберью
и селезенке.
Контуры железы должны быть ровными, четкими, с хорошей
визуализацией как основных отделов органа, так и крючковидного
отростка с перешейком.
Однородность структуры с незначительными «погрешностями»
в виде включений до 3 мм свидетельствует об отсутствии патологий.
Эхогенность паренхимы (ткань железы) здорового органа не
нарушена и соответствует ткани печени и селезенки.
Вирсунгов проток должен хорошо визуализироваться, не будучи при этом расширенным.
4.2.2. КТ поджелудочной железы (ПЖ)
КТ ПЖ является высокоинформативным методом диагностики.
Показаниями для проведения КТ поджелудочной железы являются:
аномалии в развитии органа;
опухолевые образования различной природы (злокачествен-
ные и доброкачественные): киста ПЖ, псевдокисты, раковые опухоли;
наличие камней в панкреатических протоках;
повреждения после травм;
хронический панкреатит;
острая форма панкреатита;
исследование забрюшинного пространства.
Подготовка к КТ ПЖ не требуется, если процедура проводится
без контрастирования. Прийти на обследование нужно в свободной,
комфортной одежде без металлических вставок. Украшения, часы,
карточки, съемные протезы необходимо оставить перед входом в кабинет с томографом. Перед обследованием с контрастированием нужно ограничить прием пищи и напитков, вызывающих повышенное га-
56
зообразование. Контраст-препарат вводится внутривенно перед сканированием. Если контрастный препарат вводится перорально, то он
принимается поэтапно: вечером перед процедурой, утром и непосредственно перед сканированием.
Длительность обследования – около 15 минут. КТ ПЖ с контрастированием необходимо для улучшения визуализации органа и получения более точных данных. Контраст применяют для исследования
сосудов, тканей, обнаружения опухолевых образований.
На компьютерных томограммах, выполненных в нативную фазу,
инсулинома выглядит как гиподенсивное образование в паренхиме ПЖ.
При динамической мультиспиральной КТ с контрастным усилением в
типичных ситуациях в паренхиме ПЖ выявляют гиперваскулярное
образование с четкими контурами. Наилучшее изображение получают
в раннюю фазу контрастного усиления. Злокачественные инсулиномы,
как правило, выявляют в сочетании с метастатическим поражением
регионарных лимфатических узлов и печени. В целом чувствительность КТ как метода выявления инсулиномы составляет 50–80 %. В
значительной степени чувствительность зависит от размера опухоли.
Стоимость КТ ПЖ ориентировочно составляет от 3,5 до 6 тыс. руб.,
с применением контраста – 5,5–10 тыс. руб. Для сравнения цена МРТ
ПЖ: с контрастом – от 8 до 14 тыс. руб., без контраста – диапазон от
4 до 8 тыс. руб.
4.2.3. Сцинтиграфия поджелудочной железы
Сцинтиграфия поджелудочной железы (панкреатосцинтиграфия) – метод радиоизотопного исследования ПЖ. Панкреатосцинтиграфия проводится по двухиндикаторной методике, при этом пациенту
вводятся два различных радиофармпрепарата – селенметионин (меченый75Sе) и коллоидные растворы золота (
198
Au). По сцинтиграммам
оценивают топографию, форму, величину, очертания железы; скорость
и характер накопления радиоизотопа; наличие зон со сниженной или
повышенной активностью. Сцинтиграфия ПЖ выявляет очаговые дефекты накопления радиоизотопа в зоне поражения, однако не позволяет
определить характер патологии (киста, рак, панкреатит).
Показания к сцинтиграфии ПЖ:
подозрение на гастриному;
подозрение на рак поджелудочной железы.
Проведение исследования: радиофармпрепарат (РФМ) вводится
внутривенно после укладки больного на спину под детектором гаммакамеры. Исследование начинается сразу же после внутривенного введения РФП и продолжается около 30 минут.
Портальная сцинтиграфия является объекивным методом изучения портального давления и функционального состояния коллатерального кровотока и функционального состояния ПЖ при инсулино-
57
ме. Критерием достаточного развития коллатералей для безопасного
прекращения портального оттока установлено значение шунтового
коэффициента HL > 0,37. При новообразованиях ПЖ шунтовый индекс оказался одним из факторов, определяющих различный характер
хирургического вмешательства. При радикальном хирургическом лечении новообразований ПЖ среднее значение шунтового коэффициента минимально. Радикальное хирургическое вмешательство оказалось
выполнимо при шунтовом индексе 0,31 (± 0,24). Значение шунтового
индекса > 0,55 (HL > 0,55) можно рассматривать критерием нерезектабельности опухоли.
4.2.4. Позитронно-эмиссионная томография/компьютерная
томография (ПЭТ/КТ) поджелудочной железы
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – активно развивающийся диагностический и исследовательский метод ядерной медицины. В основе этого метода лежит возможность при помощи специального детектирующего оборудования (ПЭТ-сканера) отслеживать
распределение в организме биологически активных соединений,
меченных позитрон-излучающими радиоизотопами.
В конце 1950-х годов Дэвид Э. Кул, Люк Чепмен и Рой Эдвардс
разработали концепт эмиссионной томографии. Позже их работа привела
к проектированию и созданию нескольких томографических инструментов в университете Пенсильвании. В 1975 г. методы томографического исследования доработали Майкл Тер-Погосян и его сотрудники
Дж. Эуджен-Робинсон и К. Шарп Кук.
Потенциал ПЭТ в значительной степени определяется арсеналом доступных меченых соединений – РФП. Именно выбор подходящего РФП позволяет изучать с помощью ПЭТ такие разные процессы,
как метаболизм, транспорт веществ, лиганд-рецепторные взаимодействия, экспрессию генов и т. д. Использование РФП, относящихся к
различным классам биологически активных соединений, делает ПЭТ
достаточно универсальным инструментом современной медицины.
Поэтому разработка новых РФП и эффективных методов синтеза уже
зарекомендовавших себя препаратов в настоящее время становится
ключевым этапом в развитии метода ПЭТ.
На сегодняшний день в ПЭТ в основном применяются позитронизлучающие изотопы элементов второго периода периодической системы:
углерод-11 (T½ = 20,4 мин);
азот-13 (T½ = 9,96 мин);
кислород-15 (T½ = 2,03 мин);
фтор-18 (T½= 109,8 мин).
В настоящее время наиболее точным методом дифференциальной
диагностики диффузной и фокальной форм врожденного гиперинсули-
низма является проведение ПЭТ с 18-фторДОФА (чувствительность 89 %,
58
специфичность 98 %). Диагностическая эффективность данного метода основана на высокой аккумуляции 18-фторДОФА бета-клетками,
характеризующимися гиперпродукцией инсулина. В ходе проведения
ПЭТ визуально оценивают равномерность накопления РФП в ткани
поджелудочной железы и проводят расчет панкреатического индекса,
на основе значения которого предполагается диффузная или фокальная
формы врожденного гиперинсулинизма. Согласно международным рекомендациям, по результатам ПЭТ/КТ с 18-фторДОФА диффузная форма
констатируется при индексе менее 1,3, фокальная – при индексе более 1,5.
Лечение инсулиномы
В эндокринологии в отношении инсулиномы предпочтение отдается хирургической тактике. Объем операции определяется локализацией и размерами образования. При инсулиноме может выполняться
как энуклеация опухоли (инсулиномэктомия), так и различные виды
резекций поджелудочной железы (дистальная, резекция головки,
панкреатодуоденальная резекция, тотальная панкреатэктомия). Эффективность вмешательства оценивается с помощью динамического
определения уровня глюкозы крови в процессе операции. В числе послеоперационных осложнений могут развиваться панкреатит, панкреонекроз, свищи поджелудочной железы, абсцесс брюшной полости
или перитонит.
При неоперабельных инсулиномах проводят консервативную терапию, направленную на купирование и профилактику гипогликемии, с
помощью гипергликемизирующих средств (адреналина, норадреналина,
глюкагона, глюкокортикоидов и др.). При злокачественных инсулиномах
проводится химиотерапия (стрептозотоцин, 5-фторурацил, доксорубицин и др.).
Прогноз при инсулиноме
У 65–80% больных после хирургического удаления инсулиномы
наступает клиническое выздоровление. Ранняя диагностика и своевременное хирургическое лечение инсулиномы приводят к регрессу изменений со стороны ЦНС по данным электроэнцефалографии (ЭЭГ).
Послеоперационная летальность составляет 5–10 %. Рецидив
инсулиномы развивается в 3 % случаев. Прогноз при злокачественных
инсулиномах неблагоприятен – выживаемость в течение 2-х лет не
превышает 60 %. Пациенты с инсулиномой в анамнезе находятся на
диспансерном учете у эндокринолога и невролога.
59
Литература
1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майорова А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. –
8-й выпуск. – М.: УП ПРИНТ, 2017.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство. Краткое издание. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 832 с.: ил.
3. Егоров А.В., Кузин Н.М. Вопросы диагностики нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы // Практическая онкология. –
2005. – № 4. – C. 206–212.
4. Калинин А.П. Оперативное лечение инсулином поджелудочной железы // Анатомия хирургической гепатологии. – 2000. – № 5. –
C. 79–84.
5. Майстренко Н.А. и др. Результаты хирургического лечения
органического гиперинсулинизма // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы конференции. – Смоленск, 2002. –
C. 239–240.
6. Федоров В.Д. и др. Виртуальное хирургическое моделирование на основе данных компьютерной томографии. – М.: Видар-М,
2003. – 184 с.
7. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: проблемы и решения (руководство для врачей). – М., 2004. – 80 с.
8. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов . –
М.: Медицинская литература, 2012. – Т. 3. – 464 с.
9. Рудас М.С., Насникова И.Ю., Матякин Г.Г. Позитронноэмиссионная томография в клинической практике: учебнометодическое пособие. – М., 2007. – 45 с.
60
УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ
Журтова Инесса Борисовна
Уметов Мурат Анатольевич
Эльгарова Марьяна Анатольевна
МЕТОДЫ
ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ
ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Учебное пособие
Рекомендовано Редакционно-издательским советом КБГУ
в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся
по специальности 31.05.01 Лечебное дело
Нальчик, «Каб.-Балк. ун-т», 2021
Редактор Т.П. Ханиева
Компьютерная верстка Н.И. Золотаревой
Корректор Л.А. Скачкова
В печать 16.12.2020. Формат 60х841/16.
Печать трафаретная. Бумага офсетная.
3,49 усл.п.л. 4,0 уч.-изд.л.
Тираж 50 экз. Заказ № 8764.
Кабардино-Балкарский государственный университет.
360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173
Издательство КБГУ
360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]