Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Методы топической диагностики и лечение опухолей эндокринной системы. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 62 3 4 5 6 > Следующая >>>

Система Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы

Диагностическая категория

Риск злокаче-

ственности, %

Тактика врача***

I Недиагностический или не-

удовлетворительный пунктат

 Только кистозная жидкость  Практически бесклеточный об-

разец (менее 10 клеток)

 Другое (затемнен кровью, свер-

нувшийся артефакт и т.д.)

1–4

Повторить ТАБ под ультразвуковым контролем

II Доброкачественный

 Соответствует доброкачествен-

ному фолликулярному узлу (аденоматозный узел, коллоидный узел и т.д.)

 Соответствует лимфоцитарному

тиреоидиту (Хашимото) в соответствующем клиническом контексте

 Соответствует гранулематоз-

ному тиреоидиту (подострому)

 Другое

0–3

Клиническое наблюдение

III Атипия неопределенного значения или фолликулярные изменения неопределенного значения

5–15

Повторить ТАБ

IV Фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию

15–30

Гемитиреоидэктомия (лобэктомия)

V Подозрение на рак

 Подозрение на злокачественность  Подозрение на папиллярный

рак

 Подозрение на медуллярный

рак

 Подозрение на метастазы в

ЩЖ

 Подозрение на лимфому  Другое

60–75

Субтотальная тиреоидэктомия или гемитиреоидэктомия (лобэктомия)* * Необходимо оценить гистологию интраоперационного материала ** При подозрении на метастазы в ЩЖ операция не показана

Таблица 1

VI Рак

 Папиллярный рак  Плохо дифференцированный рак  Медуллярный рак  Недифференцированный рак

(анапластический)

 Плоскоклеточный рак  Смешанный рак (указываются

классы)

 Метастазы в ЩЖ  Неходжкинская лимфома  Другое

97–99

Субтотальная тиреоидэктомия** ** При метастазах в ЩЖ операция не показана

1.3.2. Компьютерная томография щитовидной железы

Показаниями для КТ ЩЖ являются подозрение на злокачественные образования, увеличение лимфатических узлов шеи, токсический диффузный зоб. Узловые образования в щитовидной железе исследуют методом КТ также перед биопсией с целью определения точного местоположения узла.

Подготовка пациента к КТ ЩЖ

Сканирование органа методом КТ предполагает отказ от приема йодсодержащих препаратов заблаговременно до обследования, также исключается употребление йодсодержащих продуктов, йодированной соли. Последний прием пищи – за 8 часов до процедуры. Металлические предметы, попадающие в зону сканирования, могут исказить диагностическую картину, и перед исследованием их необходимо снять. Допустимая масса тела пациента для проведения КТ на аппарате – 120 килограмм.

Продолжение табл.

1.3.3. Сцинтиграфия щитовидной железы

Сцинтиграфия с99mТс — стандарт функциональной визуализации ЩЖ. Обычно применяют один из двух радиоактивных изотопов:

123

I или99mТс-пертехнетат, при этом второй предпочтительнее из-за меньшей стоимости и большей доступности. Сцинтиграфия с99mTс позволяет оценить функциональную способность тканей ЩЖ и узла.

Цель исследования: определение функциональной активности и анатомо-топографических характеристик (область расположения, наличие и особенности аберрантной ткани, индикация строения и формы железы, выявление структурных нарушений).

Подготовка к сцинтиграфии щитовидной железы

Перед сцинтиграфией следует:

• за 3–4 недели отменить гормонозаместительную терапию;

• за 2 недели отменить прием тиреостатиков;

• не следует проводить исследование в течение 3–4 недель по-

сле в/в введения йодсодержащих контрастных веществ;

• за 2 недели до исследования пациентом соблюдается диета с

отменой йодсодержащих продуктов.

Если гормональное исследование оценивает функцию ЩЖ, а пальпация и УЗИ – ее структуру, то сцинтиграфия ЩЖ позволяет получить ее морфофункциональную характеристику, в частности, оценить два основных параметра: захват радиофармпрепарата (РФП) и его распределение в ЩЖ. Собственно для оценки размера, выявления структурных изменений (наличие кист и псевдоузлов) сцинтиграфия малоинформативна.

Используемый при сцинтиграфии ЩЖ изотоп технеция пертехнетат (

99m

Тс) представляет собой моновалентный анион, подобно йодиду активно захватывающийся ЩЖ, но в отличие от йода не подвергающийся органификации. Короткий период полураспада (6 ч) наряду с незначительным поглощением изотопа ЩЖ значительно уменьшает дозу облучения.

99т

Тс вводят внутривенно и производят

исследование практически сразу после введения изотопа.

Основными показаниями к проведению сцинтиграфии с

99m

99т

Тс-

Тс

являются:

• дифференциальная диагностика различных патогенетических вариантов тиреотоксикоза: истинной гиперфункции ЩЖ (диффузный токсический зоб, функциональная автономия ЩЖ) и деструктивного тиреотоксикоза (послеродовый тиреоидит, подострый тиреоидит, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа). В первом случае при сцинтиграфии будет определяться повышение захвата

99т

Тс, а во

втором – его снижение или полное отсутствие;

• диагностика компенсированной (на фоне эутиреоза) и декомпенсированной (при тиреотоксикозе) функциональной автономии ЩЖ. По этому показанию исследование чаще всего проводится при узловом и многоузловом зобе.

В областях, эндемичных по дефициту йода, к которым относится большая часть территории России, часто встречается функциональная автономия ткани ЩЖ. При диагностике функциональной автономии ЩЖ выделяют несколько сцинтиграфических характеристик узловых образований. «Горячий» или автономно функционирующий узел диагностируется в тех случаях, когда область ЩЖ, определяемая при УЗИ как узел, накапливает больше изотопа, чем нормальная ткань (рис. 3).

Рис. 3. «Горячие узлы» при сцинтиграфии щитовидной железы

Накопление изотопа в ткани, окружающей узел, может быть либо сниженным, либо полностью подавленным; при этом визуализируется только гиперфункционирующий узел. «Теплые» узлы имеют такой же уровень накопления изотопа, как и окружающая ткань. «Холодные» узлы определяются как дефекты накопления изотопа на сцинтиграмме. В функциональном отношении они имеют нормальную или пониженную активность.

Наряду с

131

йода:

I и

точно большого периода полураспада использование

99т

123

Тс для сцинтиграфии ЩЖ используется два изотопа

I. Из-за относительно большой лучевой нагрузки и доста-

131

I ограничивается ситуациями, когда на основании показателей его захвата и элиминации из ЩЖ рассчитывается лечебная доза этого же изотопа (терапия

131

I токсического зоба и рака ЩЖ). Кроме того, он может применяться для визуализации функционирующих, не потерявших способность захватывать йод, метастазов высокодифференцированного рака ЩЖ. С этой целью значительно удобнее использовать

123

I, поскольку сцинтиграфию в данном случае можно проводить спустя небольшой период времени после введения изотопа.

Поскольку, в отличие от

99т

Тс, изотопы йода подвергаются органификации, они незаменимы для этиологической диагностики врожденного гипотиреоза, связанного с дефектами органификации йода. Кроме того, изотопы йода могут использоваться для визуализации эктопированной ткани ЩЖ.

При визуальном анализе сцинтиграмм оценивается форма, контуры ЩЖ, интенсивность накопления и равномерность распределения РФП, наличие или отсутствие аномальных очагов накопления индикатора (наличие добавочной тиреоидной ткани, загрудинного расположения зоба). При оценке распределения обращают внимание на сим-

метричность включения его по долям ЩЖ, наличие или отсутствие очагов повышенной или пониженной аккумуляции.

Сцинтиграфия ЩЖ не позволяет сделать заключение о доброкачественности или злокачественности узловых образований. «Холодные» узлы оказываются злокачественными примерно в 10–20 % случаев, «горячие» узлы – в 5–8 % случаев. Таким образом, вне зависимости от результатов сцинтиграфии ЩЖ при пальпируемых и/или превышающих в диаметре 1 см узловых образованиях показана пункционная биопсия.

Наиболее чувствительным методом диагностики этого состояния является сцинтиграфия на фоне приема лекарств. Подавление тироксином секреции тиреотропного гормона приводит к тому, что в этих условиях захват радиофармпрепарата осуществляется преимущественно автономно функционирующими участками. Тироксин назначается, как правило, в дозе 200 мкг на протяжении 10 дней. Если через 10 мин после введения99mТс-пертехнетата его захват превысит 3 %, это свидетельствует о функциональной автономии ЩЖ и высоком риске развития тиреотоксикоза. Критическим в отношении развития тиреотоксикоза считается объем автономной области 15 мл (3 см в диаметре).

Противопоказания к проведению сцинтиграфии: беременность.

Рекомендации: в первые 24 часа после сцинтиграфии нельзя контактировать с грудными детьми и беременными женщинами.

Осложнения: возможны аллергические реакции на йод.

Стоимость исследования по России варьируется от 3000 до

14200 руб.

1.3.4. Методы лечения образований щитовидной железы

Хирургические методы лечения образований щитовидной железы.

Тиреоидэктомия

Тиреоидэктомия [лат. (glandula) thyreoidea щитовидная железа + греч. ektome иссечение, удаление; син. экстирпация щитовидной железы] – операция, заключающаяся в удалении щитовидной железы.

Показаниями к проведению операции являются:

 токсический диффузный зоб, не поддающийся медикаментозному лечению;

 опухоли злокачественного происхождения;

 образование узлов в ЩЖ вследствие облучения шеи и головы;

 образование узлов в щитовидной железе объемом > 40 мл;

 компрессионный синдром;

 косметический дефект вследствие больших размеров узла.

Виды тиреоидэктомии

Существует несколько технических разновидностей операции

по удалению щитовидной железы.

 Тотальная тиреоидэктомия – удаление всей железы и окружающих ее лимфатических узлов. Дополнительное лечение в виде супрессивной терапии и радиоактивного йода – рекомендуемый комплекс лечения после полной тиреоидэктомии при раке ЩЖ.

 Гемитиреоидэктомия ЩЖ – удаление одной доли щитовидной железы. В ходе операции может быть проведена биопсия и удаление лимфоузлов, расположенных вдоль трахеи.

 Истмэктомия – иссечение перешейка щитовидной железы, который соединяет эти две доли.

 Субтотальная тиреоидэктомия – удаление почти всей щитовидной железы с оставлением небольшого участка ее ткани у одного из верхних полюсов или у трахеи.

 Лимфодиссекция (иссечение лимфатических узлов) – удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки в определенных зонах шеи (вдоль боковой поверхности шеи с одной или обеих сторон, из переднего верхнего средостения или боковой поверхности шеи).

 Эндоскопическая тиреоидэктомия – особенностью современной операции является то, что эндовидеохирургические инструменты позволяют выполнять оперативные вмешательства через 3 микропрокола. Трансаксилярная тиреоидэктомия производится через бимаммарноаксилярный доступ, при котором нет разрезов ни на шее, ни в области передней стенки грудной клетки, и при котором используется газовый метод эндоскопической операции, что обеспечивает идеальный косметический эффект по сравнению с ранее существовавшими методиками.

Подготовка к тиреоидэктомии

Оперативные вмешательства на ЩЖ проводятся без какой-либо особенной подготовки. Пациент сдает необходимые анализы и проходит инструментально-аппаратные исследования. Перед процедурой тиреоидэктомии (примерно за 12 часов) пациенту запрещено пить и кушать. А за неделю до операции необходимо прекратить прием таких медикаментов, как аспирин и прочие противовоспалительные и кроворазжижающие препараты. Чаще всего вмешательство проходит под наркозом общего типа и занимает порядка 1–3 часов.

Возможные осложнения тиреоидэктомии:

 послеоперационный гипотиреоз, вызванный дефицитом гормонов; как правило, после выполнения тиреоидэктомии необходима

пожизненная заместительная терапия левотироксином натрия (L-тироксином);

 при повреждении во время операции возвратного нерва может

развиться частичная или полная потеря голоса;

 послеоперационный гипопаратиреоз – недостаточность паратгормона вследствие удаления или повреждения паращитовидных желез, приводящая к стойкой или транзиторной гипокальциемии;

 инфекционные осложнения;

 кровотечение.

Определение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови важно для оценки радикальности операции по поводу дифференцированного рака ЩЖ, а также для обнаружения рецидива, метастазов, прогрессирования заболевания после нерадикальной операции.

Радиойодтерапия

Радиойодтерапия (РЙТ) – один их современных методов лечения диффузного токсического зоба и других заболеваний ЩЖ (рак ЩЖ, функциональная автономия ЩЖ), при котором пациенты получают радиоактивный изотоп йода (I

Период полураспада I низма I

131

выделяется почками (до 70–80 % введенного количества) в

131

) в качестве лекарственного средства.

131

составляет 193 ч (8,04 сут). Из орга-

первые часы после его введения и частично некоторыми секреторными железами (слюнными, желудочными).

Цели радиойодтерапии:

 привести к деструкции остаточные ткани ЩЖ и вероятные резидуальные очаги опухоли при невозможности удалить их оперативным путем;

 приостановить распространение метастазов дифференцированного рака ЩЖ;

 улучшить качество диагностики рецидивов опухоли и метастазов дифференцированного рака ЩЖ;

 снизить риск развития рецидива и уровень смертности от дифференцированного рака ЩЖ.

Принцип метода радиойодтерапии при лечении ЩЗ заключается в поглощении йода тканью ЩЖ из-за высокой тропности йода к тиреоцитам. Данный микроэлемент необходим для синтеза щитовидных гормонов. Изотоп I

131

отличается от нормального йода массой ядра. При введении в организм он быстро накапливается ЩЖ и приводит к гибели атипичных клеток и клеток, избыточно продуцирующих тиреоидные гормоны. Примечательно, что введение радиоизотопов йода

может осуществляться не только с лечебной, но и с диагностической целью. Но только в этих случаях вводят другой изотоп йода I

123

Показания для радиойодтерапии:

 диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса);  функциональная автономия ЩЖ;  метастазы дифференцированного рака ЩЖ после тиреоидэктомии;  отдаленные метастазы рака ЩЖ (стадия М1);  стадия N1b рака ЩЖ;  отрицательная динамика уровня тиреоглобулина в крови (по-

сле тиреоидэктомии) по поводу рака ЩЖ.

Противопоказания к проведению радиойодтерапии:

 абсолютные: беременность, грудное вскармливание;  общие: туберкулез легких в активной фазе; острые психиче-

ские заболевания; острая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; заболевания печени и почек, сопровождающиеся выраженным нарушением их функций (почечная или печеночная недостаточность); гипо- и апластическая анемия.

Подготовка пациента к радиойодтерапии

Перед осуществлением данного метода лечения необходима специальная подготовка. Эта подготовка предусматривает отказ от приема всех йодсодержащих лекарств. К таким лекарствам относятся все синтетические аналоги тиреоидных гормонов, принимаемые с заместительной целью, а также некоторые противовоспалительные и антиаритмические средства. Прием медикаментов прекращается за 10 дней, за 2 недели или за месяц до лечения – все зависит от конкретного препарата и клинического случая.

Нельзя даже наносить на кожу йодсодержащие антисептики. За 2 недели исключают из пищевого рациона йодированную соль, рыбу, морепродукты, бобовые и кисломолочные продукты – все, что богато этим микроэлементом. Данные жесткие ограничения продиктованы тем, что при поступлении нормального йода в организм щитовидная железа не будет накапливать радиоактивный изотоп.

В то же время до радиойодтерапии необходимо устранить симптомы тиреотоксикоза до нормализации концентрации свободных форм Т4(тироксина) и Т3(трийодтиронина). Предварительная терапия тиреостатиками необходима, так как развитие радиационного тиреоидита может утяжелить симптомы тиреотоксикоза вследствие выброса ранее синтезированных тиреоидных гормонов в кровь. Предшествующий прием тиреостатиков не подавляет проникновение I

131

в ЩЖ и не

снижает эффективность РЙТ, если за 8–10 дней до госпитализации их отменить. При субклиническом тиреотоксикозе РЙТ можно проводить без назначения тиреостатических препаратов.

Обязательное условие РЙТ по поводу дифференцированного рака ЩЖ – предварительная тиреоидэктомия. При наличии остаточной ткани ЩЖ I

131

будет захватываться преимущественно тканью железы, а не метастазами. РЙТ проводят через 3–4 недели после тиреоидэктомии и до назначения препаратов тиреоидных гормонов.

Радиойодтерапия включает следующие мероприятия:

 предварительное обследование;  радионуклидную диагностику с внутривенным введением ра-

диофармпрепарата (РФП);

 подготовку РФП;  РЙТ с пероральным введением РФП;  дозиметрическое сопровождение РЙТ (дозиметрическое пла-

нирование РЙТ, контроль реальных доз облучения пациентов при РЙТ, радиационный контроль пациентов, персонала и помещений отделения РЙТ).

РЙТ можно проводить только в специализированных центрах, способных обеспечить радиационную и экологическую безопасность пациентов, сотрудников и окружающей среды.

Пациенту сначала вводят диагностическую дозу РФП, которая в 100–200 раз ниже терапевтической. В течение нескольких дней неоднократно проводят радиометрию ЩЖ, сцинтиграфию всего тела (планарный режим) или однофотонную эмиссионную КТ. По результатам исследования формируются так называемые функции удержания РФП в патологических очагах и других органах-источниках, накапливающих РФП, а также при необходимости – во всем теле. Затем больному проводят УЗИ, КТ или какое-либо другое исследование для определения объема и массы органов-мишеней и облучаемых патологических очагов. По результатам определения функций удержания, массы облучаемого органа (патологического очага) и поглощенных фракций рассчитывают значение удельной дозы внутреннего облучения органамишени в единицах Гр/МБк.

При РЙТ для лечения дифференцированного рака ЩЖ стандартную дозу назначают исходя из распространенности процесса и накопле-

131

ния I

. Она составляет 3700 МБк (100 мКи) при отсутствии регионарных метастазов, 5550 МБк (150 мКи) – у пациентов с регионарными метастазами. При высоком риске развития рецидива опухоли и при обнаружении отдаленных метастазов назначают 7400 МБк (200 мКи).

Меры безопасности

После введения терапевтической дозы РФП пациент сам становится мобильным источником наружного и (вследствие выведения радионуклидов из его организма) внутреннего облучения отдельных лиц. При выписке из отделения РЙТ больной сдает больничную одежду и сменную обувь, проходит санобработку с принятием душа в санпропускнике для пациентов, надевает собственное белье и верхнюю одежду, после чего в пункте радиационного контроля проходит процедуру определения уровней радиоактивности РФП в собственном теле по мощности эквивалентной дозы γ-излучения и по мощности флюенса β-излучения.

Критерии эффективности РЙТ

Оценку эффективности РЙТ дифференцированного рака ЩЖ

проводят:

 по концентрации тиреоглобулина (при отсутствии антител);  по результатам сцинтиграфии всего тела;  по данным УЗИ ЩЖ и зон регионарного метастазирования;  по данным рентгенологического исследования или КТ легких

и костей скелета.

Для выявления рецидива дифференцированного рака ЩЖ еще большее значение имеет оценка динамики концентрации тиреоглобулина, чем его однократное определение.

 Если у пациента осталась нормальная тиреоидная ткань, тиреоглобулин будет определяться, но его уровень будет оставаться постоянным и со временем (на фоне подавления ТТГ) снижаться.

 Если пациенту провели полную тиреоидную абляцию, и он получает супрессивную терапию, концентрация тиреоглобулина становится неопределимой (то есть 0,01 мкг/л уже через 6 месяцев) и свидетельствует о полной ремиссии заболевания.

 Если у пациента на фоне супрессивной терапии постепенно увеличивается концентрация тиреоглобулина, это свидетельствует о прогрессировании опухолевого роста.

Отсутствие очагов фиксации РФП при сцинтиграфии всего тела также свидетельствует об эффективности РЙТ. Альтернативным методом выявления очагов метастазирования является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18FDO.

Возможные осложнения радиойодтерапии:

1) в 1 % случаев может развиться радиационный тиреоидит, сопровождающийся болью и отеком в области ЩЖ, повышением температуры тела, обострением тиреотоксикоза; в таких случаях назначают НПВС или глюкокортикоиды;

<<< < Предыдущая 12 / 62 3 4 5 6 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]