Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Методы топической диагностики и лечение опухолей эндокринной системы. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 65 6 > Следующая >>>

Альдостеронпродуцирующая аденома надпочечника (синдром Конна) – заболевание, характеризующееся симптомокомплексом, включающим в себя такие клинические проявления как низкорениновая артериальная гипертензия в сочетании с гипокалиемией. Механизм развития альдостеронпродуцирующей аденомы на сегодняшний день неизвестен, как и механизм развития большинства эндокринных неоплазий. Отличительной чертой альдостеронпродуцирующей аденомы является ее нечувствительность к стимуляции ангиотензинном II и некоторая чувствительность к стимуляции АКТГ.

Альдостеронпродуцирующая карцинома – чрезвычайно редкая причина гиперальдостеронизма, характеризуется, как правило, большими размерами (в диаметре более 3 см).

Феохромоцитома – опухоль из хромаффинной ткани, продуцирующая большое количество биологически активных веществ (адреналин, норадреналин, дофамин), клинически проявляющаяся синдромом артериальной гипертензии различной степени выраженности и многообразными метаболическими расстройствами. Гормонально активные вненадпочечниковые опухоли в области внеорганных скоплений симпатической ткани по ходу крупных сосудов – в парааортальной области от диафрагмы до нижних полюсов почек – обозначают как вненадпочечниковые феохромоцитомы. Одна из самых часто встречаемых вненадпочечниковых локализаций хромаффинном – опухоль Цукеркандля, исходящая из парааортального скопления симпатической ткани, расположенного в области отхождения от аорты нижней брыжеечной артерии. Вненадпочечниковые хромаффинные опухоли могут также выявляться у основания мозга, в грудной клетке (включая сердце и перикард), в мошонке. Доля вненадпочечниковой локализации катехоламинсекретирующих опухолей колеблется в пределах 10 %.

3.2. Диагностика образований надпочечников

3.2.1. УЗИ надпочечников

Надпочечники расположены очень глубоко, в забрюшинном пространстве под диафрагмой, разделяющей брюшную и грудную полость. При проведении УЗИ надпочечников через переднюю брюшную стенку, ультразвуковой сигнал должен пройти через кожу, подкожную жировую клетчатку, несколько слоев мышц, петли кишечника и жир в корне брыжейки кишечника, забрюшинную жировую клетчатку, и только потом ультразвук достигнет надпочечника. Естественно, что на всем пути прохождения мощность ультразвуковой волны ослабевает – в итоге даже УЗИ-аппараты экспертного класса не способны обеспечить качественной визуализации структуры надпочечников.

Для того чтобы надпочечник был хорошо виден при УЗИ, необ-

ходимо выполнение ряда условий:

 пациент должен иметь нормальный вес (оптимально – быть

астенического телосложения, худощавым);

 у пациента не должно быть в прошлом операций на брюшной полости (поскольку образующиеся после операций спайки рассеивают ультразвук);

 в кишечнике у пациента не должно быть значительного количества газов (что не всегда возможно даже после качественной подготовки и проведения исследования натощак).

При исследовании надпочечников со стороны спины их осмотру мешают мышцы – диафрагма, косые и межреберные мышцы, а также ребра и поперечные отростки позвонков. Поэтому проведение УЗИ надпочечников со спины не решает проблемы качественного их осмотра. Альтернативными методами исследования надпочечников служат МРТ или КТ.

3.2.2. Компьютерная томография надпочечников

Компьютерная томография (КТ) надпочечников позволяет исключить или подтвердить наличие опухолевых поражений надпочечников, определиться с дальнейшей тактикой и возможностью хирургического лечения. КТ с высокой степенью вероятности позволяет дифференцировать характер новообразования (аденома, киста, феохромоцитома, адре- нокортикальный рак, метастазы и т.д.). На томограммах оцениваются положение, контуры, форма, структура, плотность надпочечников, наличие включений, солей кальция, зон некроза, размеры надпочечников и дополнительных образований, наличие увеличенных лимфоузлов. При проведении КТ надпочечников может использоваться дополнительное внутривенное контрастное усиление йодсодержащими препаратами, придающее еще большую разрешающую способность исследованию.

С помощью КТ надпочечников выявляются объемные образования диаметром от 5 мм; при спиральном сканировании определяется гипертрофия надпочечников и ее форма – узловая или диффузная.

Показания к КТ надпочечников

Различного рода новообразования надпочечников на стадии доклинической симптоматики являются случайными находками при КТ у 0,3 % обследуемых. Целенаправленная КТ надпочечников позволяет выявить органоспецифические образования: аденомы, феохромоцитомы, кисты, злокачественные (в т.ч. метастатические) опухоли надпочечников, а также гематомы, гиперплазию коры, липомы, миелолипомы желез.

Динамическое контрастное исследование при КТ надпочечников направлено на морфологическую дифференциацию патологических находок. Возможность точного определения топографических особенностей опухолей и их месторасположения в железе делает КТ надпочечников незаменимым исследованием перед планированием операций и объема вмешательства.

КТ-наведение используется для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии надпочечников. Вместе с КТ для диагностики новообразований надпочечников может применяться УЗИ надпочечников, доплерография, МРТ, сцинтиграфия.

Процедура КТ надпочечников длится в среднем около 30 минут. По окончании контрастной КТ надпочечников для скорейшего выведения контраста рекомендуется усиленный питьевой режим.

Результаты КТ надпочечников

В норме при КТ надпочечников определяется обычное расположение желез. Форма правого надпочечника чаще линейная, левого – V или Y-образная. Контуры ровные и четкие. Плотность не изменена. Структура однородная. Размеры не увеличены. В паранефральной клетчатке изменения не выявляются; лимфоузлы на осмотренном уровне не увеличены, без структурных изменений. После предпринятого контрастирования оба надпочечника накапливают контраст равномерно.

Аденомы, выявляемые при КТ надпочечников, отличаются овальной или округлой формой, ровными очертаниями контуров, однородной или умеренно неоднородной структурой. Чувствительность КТ надпочечников при выявлении аденом составляет 98 % (табл. 2).

Обнаруживаемые при КТ надпочечников феохромоцитомы имеют гетерогенную структуру, округлую либо овальную форму, ровные контуры, хорошо выраженную капсулу. Поглощение рентгеновских лучей увеличивается при контрастировании (табл. 2).

КТ-признаками злокачественных образований надпочечников служат значительные размеры опухолей, неоднородность структуры с очагами различной плотности, нечеткость контуров, зоны обызвествления, увеличение паравазальных лимфоузлов, большая плотность тканей опухолей по сравнению с доброкачественными находками, иногда – двусторонняя локализация (табл. 2).

Доброкач.

образование

АКР*ФЕО

Метастаз

Размер

(диаметр)

< 3 см

> 4 см

>3 см

< 3 см

Форма

Округлая,

четкий контур

Неправиль-

ная, нет чет-

кого контура

Округлая,

овальная,

четкий контур

Овальная,нечеткий,прерывистыйконтур

Структура

Гомогенная

Гетерогенная

с участками

различной плотности

Гетерогенная с

жидкостны-

ми участками

Гетерогенная

с участками

различной плотности

Сторона

выявления

Одиночная или

двусторонняя

Одиночнаяили

двусторонняя

Одиночная

или двусто-

ронняя

Двусторон-

няя

КТ: некон-

трастная плотность

< 10 HU

> 10 HU

Васкуляри-

зация в контрастную фазу

–++

Изменение

плотности по КТ через 10 мин выведения контраста

> 50 %

< 50 %

Некрозы

Редко

Часто

Не всегда

Рост

Медленный,

менее1 см в год

Быстрый, бо-

лее 2 см в год

Медленный,

0,5–1см в год

Различный

Таблица 2

КТ и МРТ семиотика образований надпочечников

* – аденокарцинома ** – феохромоцитома

Особенности проведения КТ-исследования надпочечников

В целом КТ надпочечников безопасная и абсолютно безболезненная процедура. Исказить результаты КТ надпочечников могут движения пациента во время сканирования, металлические импланты в проекции исследуемой зоны. Для исключения аллергии на йодсодержащий контраст перед началом КТ надпочечников выясняется анамнез,

проводится тестовая проба на переносимость препарата. После применения контрастного вещества может отмечаться появление металлического привкуса во рту. Риски, сопряженные с лучевой нагрузкой при КТ надпочечников, незначительны.

Цены на КТ надпочечников в России начинаются от 2500 руб.,

средняя цена составляет 4502 руб.

3.2.3. МРТ надпочечников

МРТ более дорогостоящее исследование, поэтому в ряде случаев ее проводят после КТ, если его результаты не дали четкой картины заболевания.

Очевидные преимущества МРТ надпочечников:

 безвредна – нет лучевого воздействия на надпочечники, часто применяется при обследовании детей;

 высокая разрешающая способность – выявляет образования в надпочечниках даже малых размеров;

 возможность определить структуру и вид опухоли, визуализировать сосуды.

Оба метода достаточно информативны в диагностике заболеваний надпочечников. Проводить МРТ или КТ надпочечников пациенту определяет лечащий врач, основываясь на данных анамнеза и клинической картине заболевания в каждом конкретном случае.

3.2.4. Сцинтиграфия

В ряде стран распространенным методом исследования заболеваний надпочечников является сцинтиграфия. После введения специального вещества метайодобензилгуанидина, меченного

131

I, по молекулярной структуре напоминающим норадреналин, проводится сканирование надпочечников. Накопление радиофармпрепарата регистрируют с помощью сканера – детекторной гамма-камеры. Данный метод позволяет выявить феохромоцитомы, которые находятся не только в самом надпочечнике, но и эктопические очаги, а также метастазы опухоли при злокачественном течении болезни.

Признаки феохромоцитомы при сцинтиграфии:

 несимметричное накопление радиоизотопа в надпочечниках;  скопление изотопа на участке мозгового вещества надпочечника;  скопление изотопа вне надпочечника.

3.2.5. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ, она же двухфотонная эмиссионная томография) – диагностическое исследование ядерной медицины, позволяющее оценить функцию органов и тканей. Метод основан на введении в организм радиофармацевтических препаратов (РФП), испускающих энергию в виде гамма-лучей, которые во

время исследования фиксируются гамма-камерой (датчиками, позитронно-эмиссионным сканером). Компьютер, который связан с позитронно-эмиссионным томографом, измеряет количество радиоактивного вещества, поглощенного организмом и, исходя из этого, строит изображения с данными о функции органов и тканей.

В состав РФП входит кислород, азот, глюкоза, углерод и другие элементы, которые являются привычными для организма. Эти вещества включаются в обмен с другими элементами организма. Именно поэтому метод позволяет получать данные на клеточном уровне. Самым применяемым РФМ при ПЭТ является фтордезоксиглюкоза.

Чем отличается ПЭТ от других методов исследования?

В отличие от компьютерной или магнитно-резонансной томографии, радионуклидные исследования в большей степени отражают функцию органа, а не его строение, так как содержание радиоактивной метки в исследуемом органе зависит от его функциональной активности. Области с большей интенсивностью сигнала называются «горячими очагами» и указывают, где накопилось большое количество радиоактивной метки, то есть области с высоким уровнем химической активности. Области с менее интенсивным сигналом, или «холодные очаги», указывают на меньшую концентрацию радиоактивной метки и, соответственно, на меньшую химическую активность.

Такие методы, как KT, МРТ и УЗИ, предоставляют информацию о структурных изменениях в тканях. В то же время, метод ПЭТ дает возможность оценить функцию органа или ткани, которая в большинстве случаев нарушается значительно раньше, чем появляются структурные изменения. В этой связи ПЭТ имеет широкое применение — от онкологии (для раннего и точного выявления безопасным путём злокачественных опухолей и их метастазов любых локализаций), до характеристики многих жизненно важных процессов в кардиологии, эндокринологии, в неврологии и нейрохирургии.

Применение ПЭТ в клинической практике

ПЭТ – один из наиболее чувствительных методов диагностики новообразований (в эндокринологии – рак щитовидной железы, молочной, поджелудочной). Это связано с высоким уровнем обмена веществ (метаболизмом) раковых клеток. При введении радиоактивной глюкозы во время ПЭТ, ткани, пораженные раком, «захватывают» ее намного активнее, чем здоровые ткани.

При ПЭТ всего тела можно определить распространенность опухолевого поражения – поражение одного определенного органа или системное поражение с наличием метастазов. Эти данные позволяют выбрать оптимальный метод лечения злокачественного заболевания – химиотерапия, облучение или хирургическое лечение.

На использовании специфичного для хромаффинных опухолей (феохромоцитома) транспорта катехоламинов основано применение ПЭТ в диагностике хромаффинном. Преимущество ПЭТ в том, что исследование позволяет «визуализировать» опухоль в течение нескольких минут после введения РФП с превосходным разрешением. Одним из недостатков ПЭТ с 6-18Р-флюородопамином является трудоемкость подготовки исследования, что значительно ограничивает использование. Суммируя вышесказанное, можно сказать, что ПЭТ в диагностике хромаффинном применяется только в сомнительных и в трудных клинических случаях.

ПЭТ в диагностике адренокортикальных опухолей

Некоторые РФП, используемые для ПЭТ, позволяют обнаружить гиперфункционирующие опухоли коры надпочечников более специфично, чем другие методы. ПЭТ позволяет дифференцировать адренокортикальную опухоль от метастаза рака другой этиологии. РФП взаимодействует с 11/3-гидроксилазой, являющейся ключевым ферментом в синтезе альдостерона и кортизола.

ПЭТ в основном используется для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей и поиска метастатического поражения или продолженного роста после оперативного лечения.

Противопоказания и ограничения в проведении ПЭТ

Противопоказаний к проведению ПЭТ практически нет. Однако выделяют следующие ограничения:

1) беременность – в ходе процедуры пациентке вводится небольшое количество радиоактивных изотопов, что совершенно безопасно для взрослого человека, однако для плода это может нести множество рисков, начиная от патологии развития вплоть до гибели и самопроизвольного аборта;

2) не рекомендуется проводить ПЭТ женщинам в период кормления грудью, так как вводимый препарат проникает в грудное молоко;

3) эмиссионная томография не проводится больным сахарным диабетом с уровнем сахара свыше 6,5 ммоль/л (при необходимости – в присутствии эндокринолога);

4) при наличии у пациента аллергии на компоненты используемого РФП от процедуры следует воздержаться.

Как готовиться к ПЭТ?

1. ПЭТ обычно проводится без госпитализации.

2. До проведения процедуры необходимо уточнить, какие препараты принимает пациент, включая витамины, народные средства и т.д., и выяснить, имелись ли ранее какие-нибудь аллергические реакции.

3. Нельзя есть в течение 12 часов до исследования. Допускается прием воды в небольших количествах. Исключение могут составлять только больные сахарным диабетом, если эндокринолог не видит альтернативы.

4. Для пациентов с СД нужна предварительная консультация эндокринолога, а в тяжелых случаях – его присутствие на исследовании.

5. Рекомендуется выпить 6–8 стаканов воды за день до исследования и несколько стаканов воды в день исследования, чтобы избежать обезвоживания.

6. Одежда для исследования должна быть по сезону, свободной, не сдавливать пациента и не сковывать его движения. Следует заранее снять все украшения, одежду с металлическими элементами.

7. Если исследуется головной мозг, то последний прием пищи должен быть богатым углеводами.

8. После того как пациент пройдет обследование, ему нежелательно контактировать с детьми и беременными женщинами в течение ближайших 24–48 часов. Метод предусматривает введение радиоактивного вещества.

9. Если проводится ПЭТ сердца, то нельзя принимать кофеинсодержащие продукты в течение 24 часов.

Как проходит процедура ПЭТ?

До начала исследования пациента кладут на специальную кушетку, встроенную в аппарат и внутривенно вводят радиоактивное вещество или дают вдохнуть его в виде газа. Первые 30–40 минут исследования пациент должен находиться в условиях минимальной двигательной, речевой, эмоциональной активности – за это время препарат распределяется по организму. Затем кушетка с пациентом «въедет в отверстие кольца». Датчики начнут улавливать излучение и передавать сигналы на компьютер, который будет обрабатывать их и строить изображение. ПЭТ-диагностика занимает 30–75 минут, причем время зависит от объема исследования.

Путем естественного распада небольшое количество радиоактивного препарата быстро теряет свою радиоактивность. Радиоактивный препарат выводится из организма с мочой и стулом в течение не-

скольких часов или дней после исследования. После исследования необходимо пить много воды, чтобы ускорить выведение радиоактивного препарата из организма.

Интерпретация результатов

Описанием результатов обследования занимается врач лучевой диагностики. Оценка результатов производится полуколичественным и визуальным способами – по степени накопления радионуклидов той или иной областью. В заключении отражается локализация наибольшей концентрации радионуклидов, описываются размеры очага и его форма.

Как часто можно делать ПЭТ?

Многих пациентов интересует вопрос, вредна ли ПЭТ, и как часто можно проходить это исследование. Вредность ПЭТ обусловлена гамма-излучением распадающегося изотопа. Самый распространенный радиофармпрепарат 18F-фтордезоксиглюкоза при введении в требующейся для исследования дозе дает лучевую нагрузку от 3,7 до 8 мЗв. Согласно рекомендациям Минздрава, у пациентов с подозрением на онкологическое заболевание, а также у пациентов, проходящих лечение онкологических опухолей, максимальная эквивалентная годовая доза не должна превышать 300 мЗв. Таким образом, за год пациент может пройти до 30 ПЭТ исследований без опасений развития лучевой болезни. Однако проводить подобное исследование в рутинном порядке не следует – показания должны определяться лечащим врачом исходя из клинической картины заболевания.

Преимущества ПЭТ

1. Информация, полученная при радионуклидных исследованиях, уникальна, и ее нельзя получить при использовании других методов диагностики.

2. При многих заболеваниях методы ядерной медицины позволяют получить наиболее полную информацию, необходимую для диагностики и лечения.

3. Ядерная медицина менее дорога и может дать более точную информацию, чем диагностическая хирургическая операция.

4. Выявляя изменения в организме на клеточном уровне, ПЭТ может обнаружить ранние признаки заболевания прежде, чем произойдут структурные изменения, видимые при МРТ и КТ.

Недостатки ПЭТ

Один из недостатков этого метода состоит в некоторой ограниченности его применения. Проводить ПЭТ могут только крупные клиники, расположенные в тех городах, в которых имеются центры ядерной медицины. Объясняется это тем, что только в этих центрах синтезируются короткоживущие изотопы, используемые для изготовления радиофармпрепаратов. Подобные центры в России имеются в Москве, СанктПетербурге, Уфе, Красноярске, Тюмени и некоторых других городах.

Средний срок жизни таких препаратов – несколько часов, что делает затруднительным их транспортировку и невозможным их хранение.

Еще один недостаток ПЭТ – цена, которая определяется стоимостью синтеза радиофармпрепарата и ценой самого томографа. Стоимость ПЭТ зависит от того, какой конкретно препарат будет использован, а также от того, сканирование какого органа будет проводиться, и колеблется в пределах нескольких десятков тысяч рублей (в среднем 30 тыс. руб.).

Очевидный недостаток ПЭТ – анатомически бедная информация изображений, что сильно затрудняет локализацию выявленных патологических очагов. Для преодоления этого несколько лет назад был создан совмещенный ПЭТ/КТ, прибор, позволяющий одновременно проводить два исследования. ПЭТ/КТ совмещает изображения этих диагностических модальностей и позволяет на одном срезе получить анатомическое изображение с наложенной на него картой метаболических процессов. ПЭТ-КТ по точности диагностики значительно превосходит КТ и МРТ, но достаточно высокая стоимость и невозможность проведения сканирования без радиоизотопов значительно ограничивают широту распространения этого метода диагностики.

Одновременное получение функциональной и анатомической информации позволяет повысить качество исследования за счёт улучшения качества изображения и повышения точности определения пространственной локализации образований до 98 %.

Данная технология позволяет более точно локализовать опухоли, более тщательно наблюдать за течением болезни, оптимально подобрать индивидуальную терапию и следить за ее успехом.

Например, с помощью ПЭТ-КТ можно установить, насколько эффективна химиотерапия, и подтвердить наличие рецидива или его отсутствие. Преимущество ПЭТ-КТ состоит в том, что одновременно проводятся два обследования. Таким образом, пациенты могут сократить время и расходы на диагностику и лечение, а также получить более точный результат.

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 65 6 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]