Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Методы топической диагностики и лечение опухолей эндокринной системы. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 64 5 6 > Следующая >>>

тема представляется в виде кольца. После магнитной фокусировки и достижения заранее обратного уровня энергии такие пучки протонов направляются в тело пациента по прямой линии точно в рассчитанную заранее глубину вхождения, в которой локализируется опухоль.

По пути проникновения пучки освобождают незначительную энергию без негативных последствий радиационных повреждений окружающих тканей. Но при этом при приближении их к концу своей траектории замедления протоны наиболее эффективно освобождают свою кинетическую энергию в области опухоли, что приводит к необратимому повреждению мутировавших раковых клеток. Этот эффект позволяет уничтожить любое глубокое укоренение опухоли.

При проведении протонной терапии применяются так называемые системы конформации протонного пучка. Пучок протонов формируется с использованием механических систем, установленных вдоль линии пучка. В конце линии пучка используются специальные телескопические устройства, являющиеся частью данной системы: коллиматор – устройство, необходимое для получения протонных пучков параллельных лучей и позволяющее защитить здоровые ткани, расположенные вокруг опухоли, и компенсатор – устройство, позволяющее регулировать амплитуду колебаний и глубину проникновения протонов; не используется для офтальмологических процедур.

По сравнению с фотонами, используемыми в традиционной лучевой терапии, протоны имеют определенные физические преимущества. Они генерируют максимальную дозу и атакуют клетки опухоли в самом конце их траектории. Скорость (или энергия) протонов предварительно рассчитывается так, что создаваемая генерация максимальной дозы происходит точно на месте локализации выбранной опухоли, а ткани около опухоли не повреждаются, так как полученная ими доза оказывается на порядок меньше, чем при фотонной терапии. Благодаря этому здоровые ткани организма сохраняются, и в то же время опухоль получает значительно более высокую дозу радиации.

Показания к проведению протонотерапии: как самостоятельный вид терапии используется при лечении аденомы гипофиза, пациентам которым по разным причинам не показано оперативное вмешательство, и для лечения легких исредних форм болезни Иценко – Кушинга.

Противопоказания к проведению протонотерапии: не применяют при близком расположении аденомы к хиазме (менее 2 мм) из-за высокого риска ее повреждения, так как вся доза подводится за один сеанс, и при размерах аденом гипофиза более 15 мм.

Подготовка пациента к протонотерапии: перед направлением пациента на радиохирургическое лечение необходимо уточнить функциональное состояние гипофиза:

 оценивают уровни АКТГ, гонадотропинов (ЛГ, ФСГ), ТТГ, пролактина;

 у детей исключают или подтверждают наличие дефицита соматотропного гормона (СТГ).

Не менее чем за 3 недели до предполагаемого облучения необходимо отменить радиопротекторные препараты.

Методика: облучение проводят однократно (за один сеанс), дискретно, в положении пациента «на спине», как правило, с включением всего объема турецкого седла в 50 % изодозу. Поглощенные дозы в максимуме дозного поля составляют 45–60 Гр. Голову пациента фиксируют в специальном головодержателе-маске, изготовленном из особой пластмассы индивидуально для каждого пациента. Процедура радиохирургического облучения обычно легко переносится пациентами. При этом никогда не наблюдаются местные лучевые реакции, присущие гамматерапии. Примерно у 12–15 % больных в первые сутки после облучения отмечается чувство «тяжести» в голове, реже – тошнота, головная боль.

С целью уменьшения кровоснабжения аденомы гипофиза после облучения пациенту рекомендуют соблюдать в течение 6 месяцев охранительный режим с исключением тепловых процедур и инсоляции, а также с исключением, по возможности, препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, и ноотропных препаратов.

Пациенты требуют длительного наблюдения с регулярным контролем тропных функций гипофиза для своевременного выявления необходимости заместительной гормональной терапии. Клиникогормональная ремиссия наблюдается в среднем у 80–85 % пациентов, а контроль за ростом опухоли достигается более чем у 90 % пациентов.

Эффективность лечения зависит от объема облучения, активности заболевания, предполагаемого гистологического строения опухоли, предшествующего лечения, возраста пациента.

Осложнения. Протонотерапия – безопасный вид лечения. В отличие от нейрохирургической аденомэктомии она неинвазивна, соответственно полностью отсутствуют осложнения, связанные с операционным риском (инфицирование, кровотечение, анестезиологический риск и т.п.). Наиболее частое осложнение – отсроченный гипопитуитаризм (более 5 лет после облучения), который по разным данным, наблюдают у 13–56 % пациентов. В редких случаях наблюдают осложнения, обусловленные повреждением хиазмы, а также церебральной васкулопатией (суммарно менее 6 %).

К недостаткам данного исследования относится то, что протонная терапия до сих пор использовала очень массивное и тяжелое оборудование массой в сотни тонн. Ранее подобное оборудование было доступно только в физических центрах по изучению элементарных частиц. Таким образом, из-за громоздких размеров техники и высокого радиационного риска протонотерапия требует специальных помещений и центров.

Второй недостаток протонотерапии – ее высокая стоимость, которая колеблется в диапазоне от 300 тыс. руб. до 750 тыс. руб. по России.

2.5.3. Кибернож

Кибернож – инструмент современной радиотерапии. Современная лучевая терапия идет путем уменьшения объемов облучения за счет максимально возможного исключения из этого процесса нормальных здоровых тканей – именно этому и посвящены почти все самые последние высокотехнологичные решения, обеспечивающие подготовку и проведение лучевой терапии. История данного направления началась с «гамма-ножа» (GammaKnife), который считается «золотым стандартом» в лечении опухолей головы и шеи. Однако при лечении «гамма-ножом» требуется применение стереотаксической рамки в виде шлема для фиксации головы с целью точного наведения луча на опухоль.

Система «Кибернож» – неинвазивная и безболезненная альтернатива хирургической операции в лечении многих заболеваний. Губительное для злокачественных клеток излучение с высокой точностью доставляется непосредственно в опухоль, не повреждая здоровые ткани.

Система была разработана в 1992 году профессором Стенфордского университета (США) Джоном Адлером и Питером и Расселом Шонбергами из Schonberg Research Corporation с целью преодоления сущест- вующих недостатков уже имеющихся систем радиохирургии. В частности, в устройстве киберножа было воплощено два революционных нововведения – система контроля по изображению и роботизированная «рука» с принципиально новым уровнем маневренности. В 1999 году началось лечение «Киберножом» опухолей головы и шеи, а с 2003 года проводится лечение опухолей любой локализации. На начало 2018 года на территории России работает несколько установок кибернож.

Именно кибернож совершил подлинную революцию в области лучевого лечения опухолевых заболеваний. Кибернож (CyberKnife), или «пространственный скальпель», считается самой совершенной и инновационной системой для проведения радиохирургического лечения. Радиохирургическая операция с помощью киберножа способна полностью избавить пациента от злокачественного новообразования.

Как устроен и как работает кибернож?

Кибернож – легкий линейный ускоритель, расположенный на роботизированной консоли, имеющей шесть степеней свободы и обеспечивающей 1200 позиций пучка при облучении. Пучок излучения выводится через подвижную многосуставную «руку», позволяющую направлять его практически на любую «мишень» – опухоль в теле пациента (рис. 7).

Рис. 7. Устройство киберножа

Положение опухоли автоматически отслеживается по отношению к визуализируемым в режиме реального времени костным структурам пациента (костные образования служат системой координат) или рентгенконтрастными метками. При помощи современного программного обеспечения кибернож в процессе облучения контролирует локализацию опухоли, которая может меняться за счет движения пациента при дыхании и, соответственно, может автоматически подстраивать наведение пучка во время сеанса лечения, что позволяет проводить точную лучевую терапию без жесткой фиксации пациента (без стереотаксической рамки, которая крепится к его голове, например, как при лечении гамма-ножом).

Преимущества лечения киберножом

Терапевтические возможности этой инновационной технологии значительно превосходят многие современные методики лучевого лечения опухолевых образований.

Преимущества киберножа представлены следующими параметрами:

 высокая точность наведения излучения – погрешность менее 1 мм, что практически исключает облучение здоровых тканей;

 подведение большой дозы излучения за один сеанс;

 возможность терапии нескольких образований за один сеанс;  возможность изоцентрической и неизоцентрической доставки

облучения;

 возможность многофракционного лечения всего за 2–5 сеансов, например, для опухолей размером более 3 см (при обычной радиотерапии требуется 30–40 сеансов);

 возможность облучать опухоли любой локализации (по всему телу), в том числе расположенные рядом с критическими структурами;

 во многих случаях кибернож является альтернативой хирургической операции, то есть неинвазивен, не требует наркоза, нет риска инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, не требуется период реабилитации.

 в некоторых случаях кибернож выступает единственным возможным вариантом лечения на разных стадиях ракового процесса, включая III–IV стадии с развитием метастазов.

К достоинствам системы также относятся:

 возможность применения киберножа до и после хирургических операций;

 возможность сочетания с химиотерапевтическим лечением (с/до/после);

 возможность облучения множественных метастазов в случае, когда невозможны хирургическое вмешательство (удаление метастазов путем обычной операции – нельзя оперировать, но можно «вырезать» киберножом) или обычная радиотерапия;

 возможность сочетания с другими видами радиотерапии.

Что лечит кибернож в эндокринологии?

При помощи «пространственного скальпеля» можно производить облучение добро- и злокачественных опухолей в любой части тела – для их полного удаления, уменьшения размеров или прекращения роста. Особенно этот метод показан в случаях опухолей, расположенных критически близко к жизненно важным органам и структурам (макроаденомы гипофиза, распространяющиеся вблизи перекреста зрительных нервов – при болезни Иценко – Кушинга, акромегалии, гигантизме, пролактиноме, тиреотропиноме, различных эндокринных эктопических опухолях).

Сравнение гамма-ножа и киберножа

Кибернож, хоть и является аналогичным по своей концепции гамма-ножу (оба созданы для стереотаксической радиохирургии), имеет больше преимуществ, чем его «старший брат». Различие между ними, в первую очередь, состоит в том, как они производят облучение.

Гамма-нож делает это путём распада кобальта, а кибернож – посредством рентгеновского излучения. Кроме того, источников излучения у гамма-ножа несколько, тогда как система кибернож имеет один сверхточный линейный ускоритель, который используется для облучения онкологических поражений и опухолей.

Отличия гамма-ножа от киберножа

1. Гамма-нож предназначен исключительно для неинвазивной хирургии мозга, тогда как кибернож (CyberKnife®) намного более универсален и предназначен не только для хирургии головного мозга. Киберножом можно лечить рак, удалять опухоли и метастазы по всему телу и даже в тех частях тела, которые движутся вместе с дыханием пациента. Это возможно благодаря очень точным системам слежения за изображением опухолей.

2. Хотя гамма-нож (GammaKnife®) лечит одновременно несколькими облучающими пучками из 201-го источника кобальта, кибернож использует один пучок фотонов высокой энергии, установленный на руке робота-манипулятора (из одного источника линейного ускорителя), мегавольтное рентгеновское излучение киберножа в четыре раза мощнее, чем энергия от кобальта, используемая в гамма-ноже.

3. Гамма-нож (GammaKnife®) представляет собой систему, основанную на рамке с источниками излучения, тогда как CyberKnife является гибкой, бескаркасной системой. Таким образом, устройство и технологии киберножа (CyberKnife®) позволяют ему проводить лечение в одну или несколько сессий, по мере необходимости. Это позволяет лечащим врачам-онкологам и медицинским физикам подобрать наиболее безопасный и эффективный курс лечения.

4. Система стереотаксической радиохирургии кибернож (Cyber Knife®) не требует установки рамки на череп для иммобилизации, чем помогает избежать головной боли, тошноты и риска инфицирования, который иногда случается из-за стереотаксической рамки гамма-ножа (рис. 8).

Рис. 8. Стереотаксическая рамка

для жесткой фиксации пациента при лечении гамма-ножом

5. Малые размеры коллиматоров гамма-ножа могут сберегать

Рис. 9. Установка «Кибернож»

Рис. 10. Установка «Гамма-нож»

критические ткани организма от воздействия радиации, но это же и исключает возможность лечения метастазов и опухолевых поражений с размерами больше 3 см.

Как проходит лечение киберножом?

Лечение киберножом проводит команда специалистов, что подразумевает многопрофильный подход. Как и любая радиотерапия, это лечение начинается с процесса планирования, для чего понадобится сканирование пациента на компьютерном и МР-томографе. При облучении головного мозга для пациента готовится маска, похожая на тюль (практически не ощущается на лице). При облучении опухолей иной локализации на тело наносятся опознавательные рентгенконтрастные знаки. Затем данные радиологического планирования поступают в систему «Кибернож», где обрабатываются компьютером с двумя процессорами. Врач с помощью специального программного обеспечения составляет план лечения с учетом желаемой дозы облучения и конфигурации опухоли.

После составления плана лечения пациент прибывает в центр для проведения терапии. Лечение киберножом – амбулаторная процедура (1–5 сеансов терапии). Продолжительность каждого сеанса составляет 30–90 мин. Лечение проходит в комфортной обстановке (пациента укладывают на удобный стол для лечения, вокруг него бесшумно и плавно движется «рука» роботизированной системы «Кибернож». Если запланировано несколько сеансов, то пациент возвращается с периодичностью – раз в 2–5 дней – для продолжения процедур. У некоторых пациентов отмечаются незначительные побочные эффекты от облучения – тошнота, общее недомогание, но они проходят через неделю-две после лечения.

Недостатки лечения киберножом:

 эффект от лечения «растянут» во времени, первые признаки улучшения могут появиться через 2–3 месяца. Некоторые опухоли исчезают очень медленно или всего лишь перестают расти (контрольные МРТ и КТ проводятся раз в полгода);

 в основном кибернож успешно применяется для лечения относительно доброкачественных опухолей головы и шеи размером до 3 см;

 невозможность лечения некоторых видов злокачественных опухолей;

 ограничение по размерам опухоли (максимальное поле, которое может облучить кибернож – 6 х 6 см);

 малая пропускная способность центров (в среднем 2–3 пациента в день);

 достаточно высокая стоимость лечения (по сравнению с обычной радиотерапией).

Кибернож в цифрах

По данным американской компании-производителя системы «Кибернож» Accurasy, в мире на июнь 2009 года более 70 000 пациентов прошли лечение при помощи этой системы. Половина из них лечилась по поводу опухолей с локализацией «голова и шея». Самой крупной опухолью, удаленной с помощью киберножа, была опухоль объемом 1 л, самой маленькой – опухоль размером 1 см. Размеры 80 % опухолей, вылеченных с помощью киберножа, находятся в диапазоне 1–5 см. Всего в мире работает около 180 установок «Кибернож».

Стоимость киберножа

Приблизительная стоимость лечения: в Турции – 16,5 тыс. евро; в Германии 20 тыс. евро; в США – 35 тыс. долларов; в Украине – 15 тыс. долларов; в России – от 150 тыс. руб. до 350 тыс. руб.

Таким образом, система стереотаксической хирургии «Кибернож» значительно расширила диапазон возможностей современных онкологов и радиологов. При помощи этой технологии успешно излечиваются многие доброкачественные объемные образования в спинном и головном мозге и восстанавливаются функции нервной системы. Кибернож дал новую надежду пациентам, имеющим сложные и неоперабельные злокачественные опухоли (с труднодоступной для проведения хирургической операции локализацией, расположенные рядом с критическими органами и центрами, с множественными метастазами). Кибернож продлевает многим пациентам жизнь при сохранении дос-

тойного ее качества. В мировой онкологии ныне отмечается тенденция к активизации научных исследований и практическому использованию лучевой и химиолучевой терапии. В XXI веке происходит бурное развитие технологий лучевой терапии и оснащение клиник современной радиотерапевтической аппаратурой. Наличие такой аппаратуры, как «Кибернож», свидетельствует о высоком научно-техническом и клиническом потенциале лечебного учреждения.

Литература

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство. Краткое издание. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 832 с.

2. Шахворост Н.П. и др. Эпидемиология больных с аденомами гипофиза по данным лечебных учреждений промышленного города // Бюл. Cиб. медицины. – 2009. – № 1 (2). Тематический выпуск. – C. 95–

100.

3. Никифоров Б.М., Мацко Д.Е. Опухоли головного мозга: краткое руководство. – СПб: Питер, 2003. — 320 с.

4. Buchfelder M., Schlaffer S.M. Modern imaging of pituitary adenomas // Front. Horm. Res. – 2010. – V. 38. – P. 109–120.

5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Акромегалия. – М., 2009. – 145 с.

6. Кадашев Б.А. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение. – М.: Триада, 2007. – 368 с.

7. Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике. – М.: МЕДпресс-информ,

2004. – 911 с.

8. Дедов И.И. и др. Рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин: проблемы эндокринологии. – 2016. – № 6. – С. 78–80.

9. Mete O., Lopes M B. Overview of the 2017 WHO classification of pituitary tumors. Endocr Pathol. – 2017, Sep; 28 (3): 228–243. doi:

10.1007/s12022-017-9498-z.

10. Nishioka H. et al. Inherent Tumor Characteristics That Limit Effective and Safe Resection of Giant Nonfunctioning Pituitary Adenomas. World Neurosurg. – 2017. – 106:645–652. doi: 10.1016/j.wneu.2017.07.043.

ГЛАВА 3. ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Опухоли коры надпочечников могут встречаться в любом возрасте: от младенческого до пожилого. Рак коры надпочечников – редкое новообразование, как у взрослых, так и у детей. Этиология этих опухолей до конца не изучена. Было показано, что опухолевая ДНК в 30% случаев имеет структурные дефекты. Эти нарушения затрагивают хромосому 11p15 и включают потерю гетерозиготности, частичную изодисомию и повышенную экспрессию гена ИФР-2, связанную с деметилированием в этом локусе.

3.1. Классификация

Клинические проявления гормонально-активных опухолей коры надпочечников зависят в основном от типа и концентрации секретируемых ими гормонов. Нередко новообразование продуцирует несколько гормонов, различных по своему биологическому действию на организм. В клинической практике удобно классифицировать эти опухоли в зависимости от их преимущественного гормонального воздействия на организм.

Выделяют также группу гормонально неактивных опухолей (инциденталома), которые часто обнаруживают случайно при проведении МРТ или КТ брюшной полости.

А. Гормонально-активные опухоли коры надпочечников

1. Кортикостерома – опухоль, продуцирующая глюкокортикоиды в избыточном количестве, клинически проявляется синдромом Иценко – Кушинга.

2. Андростерома – опухоль, секретирующая мужские половые гормоны.

3. Кортикоэстрома – опухоль коркового вещества надпочечников, продуцирующая в избыточном количестве эстрогены.

4. Альдостерома – опухоль клубочковой зоны коркового вещества надпочечников, продуцирующая альдостерон.

5. Смешанные опухоли – опухоли, продуцирующие гормоны разных групп, например, кортикоандростерома секретирует как андрогены, так и глюкокортикоиды.

Б. Гормонально неактивные опухоли

Для определения прогноза жизни и здоровья пациента важно классифицировать опухоли на злокачественные и доброкачественные. Злокачественные опухоли склонны к рецидивированию, метастазы появляются в парааортальных лимфатических узлах, легких, печени, костях.

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 64 5 6 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]