Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Воспалительные заболевания кишечника в общей врачебной практике. Учебное пособие-1
.pdf
• антибиотико-ассоциированные поражения кишечника (в том
числе инфекция Clostridium Difficile);
• туберкулезом кишечника;
• системными васкулитами;
• неоплазией толстой и тонкой кишки;
• дивертикулитом;
• аппендицитом;
• эндометриозом;
• солитарной язвой прямой кишки;
• ишемическим колитом;
• актиномикозом;
• лучевыми поражениями кишечника;
• синдромом раздраженного кишечника.
Формулировка диагноза БК:
• фенотипический вариант;
• локализация поражения с перечислением пораженных сегмен-
тов ЖКТ;
• характер течения заболевания;
• фаза течения: ремиссия или обострение;
• тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии;
• наличие гормональной зависимости или резистентности;
• наличие внекишечных или кишечных и перианальных ослож-
нений;
• при наличии у больного свищей и стриктур одновременно или
в разные периоды заболевания диагноз болезни Крона, по Монреальской классификации, формулируется как «свищевая» (это более тяжелое осложнение);
• в диагнозе также обязательно должна фигурировать стриктура
как осложнение.
41
Примеры формулировки диагноза при БК:
1. Болезнь Крона: илеоколит с поражением терминального от-
дела подвздошной кишки, слепой и восходящей ободочной кишки,
пенетрирующая форма, осложненная инфильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом и перианальными поражениями
(передняя и задняя анальные трещины), среднетяжелая атака, хроническое рецидивирующее течение.
2. Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей,
сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение,
тяжелая атака. Перианальные проявления в виде заднего экстрасфинктерного свища прямой кишки, осложненного параректальным
затеком. Гормональная зависимость.
2.5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА
Цели терапии БК:
• индукция ремиссии;
• поддержание ремиссии без постоянного приема ГКС;
• профилактика осложнений;
• предупреждение операции;
• при прогрессировании процесса и развитии опасных
для жизни осложнений — хирургическое лечения;
• противорецидивную терапию следует начать не позднее
2 недель после перенесенного оперативного вмешательства.
Методы лечения БК: диетотерапия, медикаментозная терапия,
хирургическое лечение, психосоциальная поддержка.
Выбор методов лечения определяется:
• тяжестью атаки;
• протяженностью и локализацией поражения ЖКТ;
42
• наличием внекишечных проявлений;
Средства
для индукции
ремиссии
Средства
для поддержания
ремиссии
Вспомогательные
симптоматические
средства
• Глюкокортикостерои-
ды (ГКС):
- системные ГКС: преднизолон, метилпреднизолон;
- топические ГКС: будесонид.
• Иммуносупрессоры:
азатиоприн (АЗА), меркаптопурин (МП) метотрексат (МТ).
• Биологические генно-
инженерные препараты
(ГИБП).
• Таргетные иммуносу-
прессоры (ТИС).
• Антибиотики
• Иммуносупрессоры:
азатиоприн, меркаптопурин.
• ГИБП|/ ТИС.
ГКС не могут применяться для поддерживающей терапии и назначаться более 12 недель
• Парентеральные препа-
раты железа для коррекции анемии.
• Препараты для коррек-
ции белково-электролитных нарушений.
• Средства для профилак-
тики остеопороза (препараты кальция) и др.
• наличием кишечных осложнений (стриктуры, абсцесс, ин-
фильтрат);
• длительностью анамнеза;
• эффективностью и безопасностью ранее проводившейся тера-
пии;
• риском развития осложнений БК.
Препараты для лекарственной терапии болезни Крона перечислены в табл. 12.
Таблица 12
Лекарственная терапия БК
43
Биологическая терапия больных с БК
Препарат
Индукционный курс
Поддерживающая
терапия
Инфликсимаб
5 мг/кг внутривенно
на 0, 2 и 6 неделе
5 мг/кг внутривенно
1 раз в 8 недель
Адалимумаб
160 мг подкожно через
2 недели 80 мг
40 мг каждые 2 недели
Цертолизумаб пэгол
400 мг подкожно,
на 0, 2, 4 неделе
400 мг каждые 4 недели
Ведолизумаб
300 мг внутривенно,
на 0, 2 и 6 неделе
300 мг каждые 8 недель
Устекинумаб
Расчет дозы по массе
тела внутривенно
через 8 недель подкожное введение в дозе
90 мг и далее каждые
8 или 12 недель
Упадацитиниб
45 мг в таблетках 1 раз
в сутки 12 недель
30 мг или 15 мг
в таблетках 1 раз/сутки
ГИБП: инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, устекинумаб, ведолизумаб.
ТИС: упадацитиниб.
Биологическая терапия при БК показана пациентам:
• с активной БК;
• со стероидорезистентностью;
• со стероидозависимостью;
• при неэфективности иммуносупрессоров: рецидив через 3–6
месяцев после отмены ГКС на фоне АЗА/МП.
Отсутствие ответа на биологическую терапию определяется в
течение 12 недель. Схемы и дозы биологической терапии больных с
БК перечислены в табл. 13.
Таблица 13
Схемы и дозы ГИБП и ТИС
44
Стратегия лечения БК зависит от локализации поражения желу-
Форма
заболевания
Индукция ремиссии
Поддерживающая
терапия
БК илеоцекальной локализации (терминальный
илеит, илеоколит), легкая
атака
• Будесонид:
- 9 мг/сут. 8 недель с последующим сни-
жением по 3 мг в неделю до полной отмены;
- оценка терапевтического эффекта через
2–4 недели;
- при отсутствии эффекта лечение про-
водится как при атаке средней степени;
- длительность приема 12-16 недель.
• Раннее назначение тиопуринов (АЗА
2–2,5 мг/кг в день или МП 1,5 мг/кг в
день или МТ 25 мг/нед. п/к или в/м).
Тиопурины (АЗА / МП)
не менее 2–4 лет в терапевтических дозах
БК илеоцекальной локализации (терминальный
илеит, илеоколит), среднетяжелая
атака
• ГКС системные: преднизолон 60 мг
или метилпреднизолон 48 мг перорально
или топические: будесонид 9 мг/сут.
• Системные ГКС в сочетании с анти-
биотиками являются препаратами выбора при наличии системных внекишечных
проявлений и/или инфильтрата брюшной
полости.
• Эффективность оценивается через 2–
4 недели
• При достижении
клинической ремиссии
(ИАБК < 150) начинают
снижение дозы ГКС до
полной отмены на фоне
продолжения терапии
иммуносупрессорами.
• Будесонид в дозе
9 мг в течение 8 недель
с последующим снижением 3 мг в неделю.
дочно-кишечного тракта и тяжести атаки (табл. 14).
Алгоритмы лечения БК в зависимости
от локализации и тяжести процесса
Таблица 14
45
Форма
заболевания
Индукция ремиссии
Поддерживающая
терапия
• Иммуносупрессоры назначаются од-
новременно с ГКС:
- АЗА 2-2,5 мг/кг;
- 6-МП 1,5 мг/кг;
- или метотрексат 25 мг/нед. п/к или в/м
1 раз в неделю).
• ГИБП или ТИС при стероидорези-
стентности/ стероидозависимости, непереносимости ГКС или неэффективности /
непереносимости иммуносупрессоров
• Суммарная продол-
жительность терапии
ГКС не должна превышать 12 недель.
• ГИБП / ТИС
БК толстой
кишки, легкой
и средней степени тяжести
• Системные ГКС (преднизолон 0,75–
1 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующим
снижением по 5 мг в 5–7 дней до полной
отмены, в течение 12 недель. Эффективность оценивается через 2–4 недели.
• Тиопурины (АЗА 2–2,5 мг/кг или МП
1,5 мг/кг), при непереносимости / неэффективности МТ (25 мг/нед п/к или в/м
1 раз в неделю).
• ГИБП; ТИС.
• При ИАБК ≤ 150
тиопурины (АЗА / МП)
не менее 4 лет.
• Если ремиссия достигнута при лечении
любым из ГИБП или
ТИС, рекомендуется
проводить поддерживающую терапию тем
же препаратом (с тиопуринами или без) в
течение не менее 2–
4 лет.
БК тонкой
кишки
• Системные ГКС (преднизолон 1 мг/кг/
• сутки с последующим снижением по
5 мг в 5–7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель. Эффект оценивается через 2–4 недели.
• Тиопурины (АЗА 2–2,5 мг/кг или МП
1,5 мг/кг), а при их непереносимости или
неэффективности — МТ (25 мг/нед п/к
или в/м 1 раз в неделю).
• Тиопурины исполь-
зуются в течение не
менее 4 лет.
• Если ремиссия до-
стигнута при лечении
любым из ГИБП или
таргетными иммуносупрессорами, рекомендуется проводить
46
Форма
заболевания
Индукция ремиссии
Поддерживающая
терапия
• ГИБП или ТИС назначают при неэф-
фективности терапии ГКС, при развитии
гормональной зависимости.
• Антибиотики (метронидазол 1 г/день
+ фторхинолоны 1 г/день парентерально
10–14 дней при угрозе септических
осложнений.
• Нутритивная поддержка: энтеральное
или зондовое питание
поддерживающую терапию тем же препаратом (с тиопуринами
или без них) в течение
не менее 2–4 лет.
Дозу глюкокортикостероидов следует снижать по схеме, ука-
Неделя
лечения
Суточная доза
преднизолона (мг)
Суточная доза
метилпреднизолона (мг)
1
60
48
2
60
48
3
50
40
4
45
36
5
40
32
6
35
28
7
30
24
8
25
20
9
20
16
10
15
12
11
10
8
12
5
4
занной в табл. 15.
Схема снижения дозы системных ГКС
Таблица 15
47
В зависимости от ответа на гормональную терапию выделяют
следующие состояния:
1. Гормональная резистентность:
• в случае тяжелой атаки:
- отсутствие положительной динамики клинических и лабора-
торных показателей;
- несмотря на системное введение ГКС в дозе, эквивалентной
75 мг преднизолона или 60 мг метилпреднизолона в сутки;
- в течение более чем 7 дней;
• в случае среднетяжелой атаки:
- сохранение активности заболевания;
- при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 60 мг
преднизолона
- в течение 2 недель.
2. Гормональная зависимость — увеличение активности бо-
лезни при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения или возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.
Показания к хирургическому лечению: острые и хронические
осложнения, неэффективность консервативной терапии, задержка физического развития.
Противорецидивная терапия после хирургического лечения:
• противорецидивную терапию рекомендуется начинать через
2 недели после оперативного вмешательства:
- в группе низкого и промежуточного риска рецидива БК: АЗА
(2,0–2,5 мг/кг/сут) или МП (1,5 мг/кг/сут);
- в группе высокого риска: до проведения контрольного эндо-
скопического исследования; курс терапии ГИБП/ ТИС;
• контрольное эндоскопическое исследование через 6–12 меся-
цев показано всем оперированным пациентам с БК.
48
Алгоритм ведения пациентов с воспалительными заболеваниями
Пациент с подозрением на ВЗК
Диагностика
Диагноз подтвержден
Продолжение поиска
в рамках возможных
заболеваний
Есть показания
к хирургическому лечению
Хирургическое
лечение
Консервативное лечение
Диспансерное наблюдение
Реабилитация
Да
Нет
Да
Нет
кишечника представлен на рис. 4.
Рис. 4. Алгоритм ведения пациентов с ВЗК
2.6. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ С БОЛЕЗНЬЮ КРОНА
В плане диспансерного наблюдения необходимо выполнять:
• каждые 3 месяца исследования:
- С-реактивного белка высокочувствительным методом;
- фекального кальпротектина;
- общий анализ крови (у пациентов, получающих иммуносу-
прессоры — ежемесячно);
• каждые 6 месяцев: УЗИ кишечника при доступности эксперт-
ного исследования;
49
• ежегодно:
- рентгенологическое или МР-исследование кишечника;
- местный осмотр перианальной области и пальцевое исследова-
ние прямой кишки;
- УЗИ ректальным датчиком при доступности экспертного ис-
следования.
Критерии оценки качества первичной медико-санитарной
помощи взрослым при воспалительных заболеваниях кишечника:
1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача гастроэнтеро-
лога и/или врача-колопроктолога с обязательным трансректальным
пальцевым исследованием.
2. Выполнена колоноскопия с исследованием терминального
отдела подвздошной кишки.
3. Выполнена биопсия слизистой оболочки кишечника.
4. Выполнена магнитно-резонансная томография и/или компь-
ютерная томография органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием.
5. Выполнено назначение антибактериальных препаратов си-
стемного действия (при выявлении воспалительного инфильтрата
брюшной полости или внекишечных проявлений заболевания).
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]