Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Воспалительные заболевания кишечника в общей врачебной практике. Учебное пособие-1

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 73 4 5 6 7 > Следующая >>>

Форма

заболевания

Индукция ремиссии

Поддерживающая

терапия

Проктит, легкая и среднетяжелая атака

• Месалазин:

- суппозитории 1 г/сут, дозу можно уве- личить до 2 г/сутки;

- ректальная пена 1 г 1 раз/сутки, дозу можно увеличить до 2 раз/сутки;

- оценка терапевтического ответа про-

водится через 2 недели, при положительном ответе на лечение в указанных дозах терапия пролонгируется до 6– 8 недель.

• Ректальные формы ГКС рекомендо- ваны при неэффективности лечения ректальными формами месалазина:

- будесонид ректальная пена 2 мг в сутки;

- суппозитории с преднизолоном 10 мг (ex tempore) × 2 раза в сутки с оценкой

ответа через 2 недели для достижения ремиссии. Пероральные формы для достижения ремиссии применяют при неэффективности местных форм.

• Месалазин в терапевтической дозе согласно инструкции по применению препаратов для достижения ремиссии.

• ГКС системного действия при отсут- ствии эффекта от пероральных форм месалазина.

• При достижении ремиссии, индуцированной местными средствами:

- месалазин в свечах ректально 1 г × 3 раза в неделю в виде монотерапии для поддержания ремиссии, в виде ректальной пены в том же режиме дозирования,

- лечение целесообразно продолжать не менее 2 лет.

• При достижении ремиссии, индуцированной ГКС: поддерживающая терапия АЗА 2–2,5 терапия АЗА 2–2,5 мг/кг или МП 1,5 мг/кг не менее 2 лет для поддержания ремиссии

Алгоритмы лечения пациентов с ЯК в зависимости

от локализации и тяжести процесса

Таблица 5

Форма

заболевания

Индукция ремиссии

Поддерживающая

терапия

• Преднизолон в таблетках эквива- лентно 0,5–0,75 мг/кг массы тела.

• Комбинация ГКС с азатиоприном по 2,5 мг/кг или с меркаптопурином по 1,5 мг/кг в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС. Местная терапия может быть продолжена: ректальная пена будесонида 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг (ex tempore) × 1-2 раза в сутки) можно

Левосторонний и тотальный колит, легкая атака

• Месалазин:

- перорально в максимальных терапев-

тических дозах в соответствие с инструкциями по применению в комбинации с ректальной суспензией 4 г/сутки для достижения ремиссии;

- терапевтический ответ оценивается через 2 недели, при положительном ответе терапия продолжается до 6– 8 недель.

• Ректальные формы ГКС при отсут- ствии эффекта от комбинированной терапии месалазина:

- будесонид, ректальная пена 2 мг в сутки или суспензии, или таблетки кишечно-растворимые с пролонгированным высвобождением;

- Гидрокортизон 125–250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения для достижения ремиссии или системные ГКС для достижения терапевтического эффекта

• Месалазин:

- перорально 2–

2,4 г/сутки + ректально по 2 г × 2 раза в неделю («терапия выходного дня»);

- увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии

Гормональная резистентность при язвенном колите определяется при тяжелой атаке как:

• отсутствие положительной динамики клинических и лабора-

торных показателей несмотря на системное введение ГКС;

• в дозе, эквивалентной 2 мг /кг массы тела преднизолона в сутки;

• в течение более чем 7 дней.

среднетяжелой атаке как:

• сохранение активности заболевания при пероральном приеме

ГКС;

• в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона;

• в течение 2 недель.

Гормональная зависимость при язвенном колите — это увели- чение активности болезни:

• при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного

улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения;

• или возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев по-

сле окончания лечения ГКС.

Показания для хирургического лечения (консультации хирурга):

1. Неэффективность консервативной терапии:

• гормональная резистентность;

• неэффективность или невозможность продолжения биологи-

ческой терапии;

• гормональная зависимость.

2. Непереносимость или противопоказания для проведения кон-

сервативной терапии.

3. Кишечные осложнения ЯК: токсическая дилатация, перфора-

ция кишки, кишечное кровотечение.

4. Рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.

Хирургическое лечение ЯК:

• экстренная операция проводится для увеличения продолжи-

тельности жизни пациента;

• в объеме субтотальной колэктомии;

• тотальной колэктомии;

• колпроктэктомии — при выраженной активности в прямой

кишке.

Медикаментозная терапия в период хирургического лечения:

1. При легкой дисфункции илеостомы рекомендованы диетоте-

рапия, спазмолитики, препараты, замедляющие пассаж по желудочно-кишечному тракту.

2. При среднетяжелой дисфункции илеостомы:

• метронидазол 500 мг внутрь три раза в день в течение 10 дней;

• при отсутствии клинического эффекта от метронидазола через

5–7 дней производят смену препарата на ванкомицин в дозе 1000 мг в день per os в течение 10 дней.

3. При лейкоцитозе в крови более 15×10

/л, креатинине в сыво-

ротке крови выше 115 мкмоль/л, подъеме температуры тела выше 38 °C и снижении уровня альбумина менее 25 г/л:

• комплексная терапия в условиях круглосуточного стационара;

• ванкомицин 1000 мг внутрь (ректально) в день в течение

10 дней.

1.6. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ

При подозрении или выявлении язвенного колита у пациента

врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские ра-

ботники в установленном порядке направляют пациента на консультацию к специалистам.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным ЯК оказывается врачом-гастроэнтерологом, врачом-колопроктологом и иными врачами-специалистами в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание соответствующих видов медицинской деятельности.

Диспансерное наблюдение пациентов с язвенным колитом включает:

• меры медицинской реабилитации, направленные на профилак-

тику колоректального рака, заживление после хирургической операции;

• профилактику оппортунистических инфекций, плановые вак-

цинации при применении иммунодепрессантов;

• лабораторный и инструментальный скрининг для диагностики

обострений и сопутствующих заболеваний;

• мониторинг гликемии;

• исследование уровня кальпротектина в кале и/или ректорома-

носкопию с целью оценки эффективности проводимой терапии у всех пациентов каждые 6 месяцев.

2. БОЛЕЗНЬ КРОНА

2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ПАТОЛОГИИ

Болезнь Крона (БК) — хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Заболеваемость БК составляет от 0,3 до 20,2 на 100 000 человек.

Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости описан в возрасте 60–70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.

Распространенность достигает 322 на 100 000 человек.

Распространенность БК выше в северных широтах и на Западе, европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас, заболеваемость и распространенность БК в Азии ниже, однако, увеличивается в последние годы.

Пусковые факторы БК:

• курение;

• нервный стресс;

• дефицит витамина D;

• питание с пониженным содержанием пищевых волокон;

• повышение в пище содержания животного белка кишечные

инфекции, инфекция Сlostridium difficile.

Факторы риска рецидива:

• курение;

• две и более резекции кишки в анамнезе;

• протяженные резекции тонкой кишки в анамнезе (> 50 см);

• перианальные поражения;

• пенетрирующий фенотип.

Проводится стратификация пациентов по группам риска: по

Клинические формы болезни Крона по локализации

Терминальный илеит

± Поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта ± Поражение аноректальной зоны

Илеит

Илеоколит

наличию факторов риска, по эффективности ранее проводившейся терапии БК.

Патогенез БК:

• влияния этиологических факторов риска;

• активация Th1- и Th17-клеток;

• гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов:

- фактора некроза опухоли-альфа;

- интерлейкинов 13 и 23;

- молекул клеточной адгезии;

• каскад гуморальных и клеточных реакций при БК;

• трансмуральное воспаление кишечной стенки;

• образованием характерных для БК (отличие от ЯК) саркоид-

ных гранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток.

2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА

Классификации болезни Крона по локализации, распространенности и характеру течения представлены в табл. 6, 7 и на рис. 2.

Таблица 6

Монреальская классификация БК

Таблица 7

По распространенности

По характеру течения

1. Локализованная форма:

• поражение протяженностью < 30 см;

• обычно используется для описания

изолированного поражения илеоцекальной зоны (<30 см подвздошной кишки+правый отдел толстой кишки);

• возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки.

2. Распространенная форма: поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков)

• острое течение — менее 6 ме- сяцев от дебюта заболевания;

• хроническое непрерывное течение, отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии;

• хроническое рецидивирую- щее течение наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии

Классификация болезни Крона

по распространенности и по характеру течения

Рис. 2. Частота распространенности болезни Крона

по локализации поражения отделов желудочно-кишечного тракта

2.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ КРОНА

Аутоиммунные,

связанные

с активностью

заболевания

Аутоиммунные,

не связанные

с активностью

заболевания

Обусловленные

длительным воспалением

и метаболическими

нарушениями

Артропатии (артралгии, артриты). Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия). Поражение слизистых (афтозный стоматит). Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)

Анкилозирующий спондилит (сакроилеит). Первичный склерозирующий холангит (редко). Остеопороз, остеомаляция. Псориаз

Холелитиаз. Стеатоз печени, стеатогепатит. Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии. Амилоидоз

Клинические проявления БК включают кишечные и внекишеч- ные симптомы.

1. Кишечные проявления:

• хроническая диарея (более 6 недель), в большинстве случаев

без примеси крови;

• боль в животе;

• симптомы кишечной непроходимости;

• перианальные осложнения;

• хронические анальные трещины, рецидивирующие после хи-

рургического лечения;

• парапроктит;

• свищи прямой кишки.

2. Внекишечные проявления: лихорадка, анемия, дефицит пи-

тания.

3. Внекишечные системные проявления (табл. 8).

Внекишечные системные проявления при болезни Крона

Таблица 8

Объективное обследование при БК должно обязательно включать: осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию.

Обострение (рецидив, атака) БК — появление типичных симп- томов заболевания у больных БК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.

Ремиссия БК — исчезновение типичных проявлений заболева- ния.

Клиническая ремиссия БК — отсутствие симптомов БК (соот- ветствует значению Индекса активности БК < 150).

Эндоскопическая ремиссия БК — отсутствие видимых макро- скопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании.

БК, в отличие от язвенного колита (ЯК), не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами.

Локализация процесса: при БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта — от полости рта до ануса, илеоцекальный отдел поражается в подавляющем большинстве случаев заболевания.

Тяжесть течения БК определяется:

• тяжестью текущей атаки;

• наличием внекишечных проявлений;

• наличием осложнений;

• протяженностью поражения;

• рефрактерностью к лечению;

• развитием гормональной зависимости;

• развитием гормональной резистентности.

Критерии и степени тяжести текущего обострения (атаки) БК Всероссийского общества по изучению ВЗК при Ассоциации колопр-

<<< < Предыдущая 1 23 / 73 4 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]