Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Воспалительные заболевания кишечника в общей врачебной практике. Учебное пособие-1

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 74 5 6 7 > Следующая >>>

октологов России, индекс активности БК Беста, индекс Харви-

Критерий

Степень тяжести атаки

легкая

среднетяжелая

тяжелая

Средняя частота стула/сутки за последние 3 дня

менее 4

4–6

7 и более

Боль в животе

отсутствует

или незначи-

тельная

умеренная

сильная

Лихорадка

отсутствует

< 38

> 38

Тахикардия

отсутствует

< 90 уд. в мин.

> 90 уд. в мин.

Снижение массы тела

отсутствует

< 5 %

5 % и более

Гемоглобин

> 100 г/л

90–100 г/л

тяжелая

СОЭ – < 30 мм/час

< 90 г/л

Лейкоцитоз

отсутствует

умеренный

> 30 мм/час

СРБ

норма

< 10 г/л

высокий

с изменением

формулы

Гипопротеинемия

отсутствует

незначительная

> 10 г/л

Внекишечные проявления

нет

есть

выраженная

Кишечные осложнения

нет

есть

Брэдшоу представлены в табл. 9, 10, 11.

В соответствии с критериями выделяют атаки: легкую, среднетяжелую, тяжелую.

Таблица 9

Критерии тяжести атаки БК

Всероссийского общества по изучению ВЗК

при Ассоциации колопроктологов России [2, 8]

Таблица 10

Критерий

Система подсчета

Коэф-

фици-

ент*

Количе-

ство

баллов

Частота жидкого или кашицеобразного стула

Учитывается сумма дефекаций за последние 7 дней

Боль в животе 0 — отсутствие 1 — слабая 2 — умеренная 3 — сильная

Учитывается сумма баллов за 7 дней

Общее самочувствие 0 — хорошее 1 — удовлетворительное 2 — плохое 3 — очень плохое 4 — ужасное

Учитывается сумма баллов за 7 дней

Другие симптомы (внекишечные или кишечные осложнения);

• артрит или артралгия;

• ирит или увеит;

• узловая эритема;

• гангренозная пиодермия;

• афтозный стоматит;

• анальные поражения (трещины,

свищи, абсцессы);

• другие свищи

Наличие каждого из перечисленных осложнений добавляет 1 балл

x20

Лихорадка > 37,5

Учитывается сумма эпизодов лихорадки за 7 дней

x20

Индекс активности атаки БК Беста [2, 8]

Критерий

Система подсчета

Коэф-

фици-

ент*

Количе-

ство

баллов

Применение лоперамида (других опиатов) для купирования диареи

0 — нет 1 — да

x30

Напряжение мышц живота (или пальпируемый инфильтрат)

0 — отсутствует 2 — сомнительно 5 — отчетливо

Оценка производится однократно в момент осмотра

x10

Гематокрит:

• 47 минус показатель больного (М);

• 42 минус показатель больного (Ж)

Учитывается разница между нормальным уровнем и показателем больного (с учетом знака «+» или «–»)

Масса тела в кг

1 – (фактическая

масса : идеальная масса)

x100

Итого

Общее

число

баллов

* Система подсчета: полученные баллы умножаются на коэффициент и суммируются: < 150 баллов — неактивная БК (клиническая ремиссия);

150–300 баллов — легкая атака; 301–450 баллов — среднетяжелая атака; > 450 — тяжелая атака.

Таблица 11

Симптом

Тяжесть

Оценка

Общее самочувствие

Хорошее Немного ниже среднего Плохое Очень плохое Ужасное

0 1 2 3 4

Боль в животе

Нет Слабая Умеренная Сильная

0 1 2 3

Дефекация

1 балл для

каждой дефе-

кации жидким

стулом за сутки

Инфильтрат в брюшной полости

Нет Наличие сомнительно Наличие Наличие при напряжении мышц брюшной стенки

0 1 2 3

Осложнения

Артралгия, увеит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, анальная трещина, новый свищ или абсцесс

По 1 баллу

за каждое

осложнение

Сумма: ≤ 4 — ремиссия;

5–6 — легкая атака; 7–8 — среднетяжелая атака; ≥ 9 — тяжелая атака.

Индекс Харви-Брэдшоу [2, 8]

По фенотипическому варианту болезни Крона выделяют:

• нестриктурирующая, непенетрирующая (аналоги в русско-

язычной литературе — просветная, инфильтративно-воспалительная, неосложненная, в англоязычной литературе — luminal);

• стриктурующая (стенозирующая);

• пенетрирующая (свищевая).

Перианальные поражения при БК:

• свищи;

• анальные трещины;

• перианальные абсцессы;

• могут дополнять любой из фенотипических вариантов;

• могут быть самостоятельным проявлением БК.

Осложнения БК:

• свищи: наружные кишечно-кожные, внутренние: межкишеч-

ные, кишечно-пузырные, ректо-вагинальные;

• инфильтрат брюшной полости;

• абсцессы: межкишечные, интраабдоминальные;

• стриктуры ЖКТ: с нарушением кишечной проходимости, без

непроходимости;

• анальные трещины;

• парапроктит при аноректальном поражении;

• кишечное кровотечение (редко): потеря более 100 мл кро-

ви/сутки, по данным объективных лабораторных методов: при объеме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сутки; методом сцинтиграфии; определение гемоглобина в каловых массах гемоглобинцианидным методом;

• токсическая дилатация толстой кишки — не связанное с об-

струкцией расширение ободочной кишки до 6,0 см и более с явлениями интоксикации:

- факторы риска токсической дилатации: гипокалиемия, гипо-

магниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных, прием антидиарейных препаратов;

- клинические проявления: внезапное сокращение частоты стула

на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома, нарастание симптомов интоксикации: тахикардия, снижение АД;

- операция выбора: субтотальная резекция ободочной кишки с

одноствольной илеостомией.

2.4. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА

Критерии достоверного диагноза болезни Крона по Lennard-

Jones включают определение шести ключевых признаков БК:

1. Поражение от полости рта до анального канала:

• хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки

губ или щек;

• пилородуоденальное поражение;

• поражение тонкой кишки;

• хроническое перианальное поражение.

2. Характер поражения:

• прерывистый;

• трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцес-

сы, свищи.

4. Фиброз: стриктуры.

5. Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или транс-

муральные лимфоидные скопления.

6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне

активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки.

7. Наличие саркоидной гранулемы.

Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

Лабораторная диагностика БК

Лабораторные проявления БК не патогномоничны.

1. Общий анализ крови включает анализ: лейкоцитов и лейко-

формулы, гематокрита, скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

При клиническом анализе крови могут быть диагностированы: анемия железодефицитная, анемии хронического заболевания, В-12или фолиеводефицитная, лейкоцитоз на фоне хронического воспаления, при наличии абсцесса или на фоне стероидной терапии.

2. Биохимический анализ крови включает исследование С-

реактивного белка, гемокоагулограммы, общего белка, альбуминов, печеночных проб, электролитов. Биохимическое исследование позволяет выявить: электролитные нарушения, гипопротеинемию, гипоальбуминемию.

Для дифференциальной диагностики анемии исследуются: фо- лиевая кислота, витамин В12, сывороточное железо. Общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин.

3. Копрологическое исследование при БК требуется минимум

4 образца кала:

• общее копрологическое исследование;

• при остром начале диареи выполняется анализ кала с целью:

исключения острой кишечной инфекции, исследования токсинов А и ВClostridium Difficile, для исключения псевдомембранозного колита при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре;

• анализ кала на яйца гельминтов и паразитов;

• анализ кала на фекальный кальпротектин, в том числе для мо-

ниторинга активности заболевания.

Инструментальная диагностика БК:

1. Обзорная рентгенография брюшной полости при симптомах

кишечной непроходимости.

2. Колоноскопия с илеоскопией.

Эндоскопические критерии БК:

• регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки;

• симптом «булыжной мостовой»: глубокие продольно ориен-

тированные язвы, поперечно направленные язвы, островки отечной гиперемированной слизистой оболочки;

• линейные язвы (язвы-трещины);

• афты;

• стриктуры;

• устья свищей.

Илеоколоноскопия при установленном диагнозе показана при:

• необходимости исключения сопутствующих состояний;

• нарастании клинических проявлений;

• подозрении на осложнения;

• динамическом нарастании уровня маркеров воспаления:

С-реактивного белка, фекального кальпротектина;

• необходимости оценки активности заболевания.

3. Эзофагогастродуоденоскопия.

4. Биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения.

Морфологические критерии БК (рис. 3):

• глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую

основу или мышечный слой;

• саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоци-

тов без очагов некроза и гигантских клеток), в стенке резецированно-

го участка и только в 15–36 % случаев — при биопсии слизистой оболочки);

• фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация

собственной пластинки слизистой оболочки;

• трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной

гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;

• поражение подвздошной кишки со структурными изменения-

ми ворсин: мукоидная или псевдопилорическая метаплазия крипт, хроническое активное воспаление;

• прерывистое поражение — чередование пораженных и здоро-

вых участков кишки при исследовании резецированного участка кишки;

• отличия от ЯК: крипт-абсцессы при БК формируются редко,

секреция слизи остается нормальной.

Рис. 3. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта.

Морфологические проявления Болезни Крона

5. МРТ, КТ с контрастированием кишечника: диагностика сви-

щей, абсцессов, инфильтратов.

6. Фистулография: при наличии наружных свищей.

7. Рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с бариевой

взвесью допустимо при невозможности провести МРТ или КТ, после исключения признаков непроходимости.

Рентгенологические критерии БК:

• регионарное, прерывистое поражение;

• стриктуры;

• «булыжная мостовая»;

• свищи;

• межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.

8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, за-

брюшинного пространства, малого таза.

9. Трансректальное ультразвуковое или МР-исследование пря-

мой кишки и анального канала при перианальных поражениях.

Верификация диагноза БК должна быть проведена:

• эндоскопическим и морфологическим методами

и/или

• эндоскопическим и рентгенологическим методами.

Дополнительные методы инструментальной диагностики

Для оценки наличия стриктур тонкой кишки рекомендуется проведение:

• рентгенологического исследования: пассаж бария по кишеч-

нику;

• КТ-энтерографии;

• МР-энтерографии;

• капсульной эндоскопии при подозрении на поражение тонкой

кишки, при отсутствии стриктур; задержка капсулы в кишечнике возможна у 13 % пациентов;

• баллонной энтероскопии при подозрении на поражение тон-

кой кишки.

Дифференциальная диагностика БК проводится с:

• язвенным колитом;

• острыми кишечными инфекциями: дизентерией, сальмонелле-

зом, кампилобактериозом, иерсиниозом, амебиазом, паразитозами;

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 74 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]