Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Воспалительные заболевания кишечника в общей врачебной практике. Учебное пособие-1

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 72 3 4 5 6 7 > Следующая >>>

1.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Клиническая картина ЯК включает четыре клинических синдрома: кишечный, эндотоксемию, метаболические расстройства и внекишечные системные проявления (ВКП встречаются в 20–25 % случаев ЯК и обычно сопровождают тяжелые формы болезни).

Кишечные симптомы в типичном случае включают: диарею, преимущественно в ночное время (65 % случаев); кровь в стуле (95– 100 % случаев); тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах), иногда тенезмы в сочетании с запором при дистальном ограниченном поражении. При проктитах и проктосигмоидитах диарея может отсутствовать, в клинической картине преобладают тенезмы. Боль в животе не характерна для ЯК, в отличие от болезни Крона. Может быть умеренно выраженный болевой абдоминальный синдром спастического характера, чаще перед стулом.

Кишечные осложнения язвенного колита: кишечное кровоте- чение, токсическая дилатация толстой кишки, перфорация толстой кишки, колоректальный рак.

Эндотоксемия при ЯК определяется признаками системного воспаления, обусловленными высокой активностью воспалительного процесса в толстой кишке в разной степени, сопутствует среднетяжелым и тяжелым формам ЯК.

Основные симптомы эндотоксемии: общая интоксикация, ли- хорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена.

Метаболические расстройства при ЯК являются следствием диареи, токсемии, избыточной потери белка с калом вследствие экссудации, нарушения всасывания воды и электролитов.

Клинические симптомы метаболических расстройств: потеря массы тела (иногда до степени истощения), обезвоживание, гипопро-

теинемия, гипоальбуминемия с развитие отечного синдрома, гипока-

Аутоиммунные,

связанные

с активностью

заболевания

Аутоиммунные,

не связанные

с активностью

заболевания

Обусловленные

длительным воспалением

и метаболическими

нарушениями

• артропатии (артралгии, артриты);

• поражение кожи (уз- ловатая эритема, гангренозная пиодермия);

• поражение слизистых (афтозный стоматит);

• поражение глаз (уве- ит, ирит, иридоциклит, эписклерит);

• поражение печени аутоиммунный гепатит

• первичный склерози- рующий холангит;

• анкилозирующий спон- дилит (сакроилеит);

• остеопороз, остеомаля- ция;

• псориаз, псориаический артрит

• холелитиаз;

• стеатоз печени, сте-

атогепатит;

• тромбоз перифери- ческих вен, тромбоэмболия легочной артерии;

• амилоидоз

лиемии и других электролитных нарушений, гиповитаминоза.

Внекишечные системные проявления при ЯК (табл. 2) встре- чаются в 20–25 % случаев ЯК, обычно сопровождают тяжелые формы болезни.

Таблица 2

Внекишечные системные проявления

при язвенном колите

Обострение (рецидив, атака) ЯК — появление типичных симптомов заболевания в стадии клинической ремиссии спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.

Признаки клинического обострения ЯК: увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения при эндоскопическом исследовании толстой кишки.

Ремиссия ЯК определяется при исчезновении основных клини- ческих симптомов заболевания и заживлении слизистой оболочки толстой кишки («глубокая ремиссия»).

Клиническая ремиссия ЯК характеризуется отсутствием примеси крови в стуле и императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки.

Эндоскопическая ремиссия ЯК устанавливается при отсутствии видимых макроскопических признаков воспаления при ректоколоноскопии.

Гистологическая ремиссия ЯК — это отсутствие микроскопиче- ских признаков воспаления.

Локализация процесса при язвенном колите — поражается только толстая кишка за исключением ретроградного илеита, при этом в процесс обязательно вовлекается прямая кишка

Воспаление при ЯК чаще всего носит диффузный характер, ограничивается слизистой оболочкой за исключением острого тяжелого колита.

Тяжесть течения ЯК определяется:

• тяжестью текущей атаки;

• наличием внекишечных проявлений и осложнений;

• рефрактерностью к лечению: гормональной зависимостью и

резистентностью.

Тяжесть обострения (атаки) язвенного колита определяется по критериям Truelove-Witts, перечисленным в табл. 3, применяются в повседневной клинической практике; индексу активности ЯК (индекс Мейо; DAI) применяются в клинических испытаниях.

Таблица 3

Критерий

Степень тяжести атаки

легкая

среднетяжелая

тяжелая

Частота дефекаций с кровью

< 4

> 4, если:

> 6, если:

Пульс

Нормальные

значения

> 90 уд/мин

> 90 уд/мин или

Температура

< 37,5 °C

> 37,5 °C или

Гемоглобин

> 105 г/л

< 105 г/л или

СОЭ

< 30 мм/ч

> 30 мм/ч

Контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки

Нет

Есть

Критерии тяжести атаки язвенного колита

по Truelove-Witts [2, 7]

1.4. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностические критерии язвенного колита (однозначных диагностических критериев ЯК не существует). Диагноз устанавливают на основании сочетания патогномоничных данных:

1) жалоб и анамнестических данных;

2) объективного обследования;

3) лабораторных исследований;

4) инструментального обследования: типичных эндоскопиче-

ских данных, типичных гистологических изменений.

ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Лабораторная диагностика ЯК:

 общеклинический и биохимический анализ крови проводится

для диагностики анемии, сопутствующей патологии, определения степени активности ЯК, электролитных нарушений, гипопротеинемии, гипоальбуминемии. Повышение щелочной фосфатазы, является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита;

 исследование кала. Диагностика острой кишечной инфекции

пациентам с острым течением ЯК проводится при первой атаке заболевания;

 молекулярно-биологическое исследование биоптатов и пунк-

татов из очагов поражения (толстой кишки) органов и тканей на цитомегаловирус.

Инструментальная диагностика ЯК:

1. Эндоскопическое исследование кишечника при легкой и уме-

ренной активности ЯК проводится колоноскопия для верификации диагноза. При выраженной активности ЯК — ректосигмоидоскопия. Специфичные эндоскопические признаки отсутствуют, наиболее характерный признак — воспаление: непрерывное, ограниченное слизистой оболочкой, начинается в прямой кишке распространяется проксимальнее с четкой границей.

Эндоскопические критерии активности ЯК:

• контактная ранимость — выделение крови при контакте сли-

зистой с эндоскопом;

• отсутствие сосудистого рисунка;

• эрозии, изъязвления;

• стойкое сужение кишки на фоне ЯК требует обязательного ис-

ключения колоректального рака.

2. Биопсия толстой кишки проводится с целью верификации

диагноза при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза.

Стандарт биопсии при постановке диагноза: взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки, не менее чем из 4 других участков толстой кишки, слизистой оболочки подвздошной кишки.

При длительном анамнезе ЯК более 7–10 лет для исключения дисплазии эпителия проводится хромоэндоскопия с прицельной ступенчатой биопсией из каждого отдела толстой кишки.

3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости реко-

мендована при тяжелой атаке ЯК, для исключения перфорации толстой кишки и Токсической дилатации толстой кишки.

Дополнительные методы инструментальной диагности-

ки ЯК проводятся при сомнениях в правильности ранее выставленного

диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, для исключения патологии других органов брюшной полости.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости пока- зано:

• пациентам с подозрением на ЯК;

• при первичной постановке диагноза;

• при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;

• при длительном анамнезе ЯК;

• при подозрении на осложнения ЯК;

• для исключения патологии других органов брюшной полости.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости — высокоинформативный метод диагностики проводится пациентам с целью уточнения диагноза, осложнений и дифференциальной диагностики.

Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с контрастированием кишечника в случае недоступности экспертной оценки или невозможности выполнения МРТ.

Ирригоскопия с двойным контрастированием для оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др. при невозможности проведения полноценной колоноскопии, МРТ и КТ.

Консультации пациентов с ЯК осуществляются:

• врачом-психотерапевтом или медицинским психологом

(невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п.);

• врачом-эндокринологом (стероидный сахарный диабет, надпо-

чечниковая недостаточность у пациентов на длительной гормональной терапии);

• врачом-дерматовенерологом (дифференциальный диагноз уз-

ловатой эритемы, пиодермии и т. п.);

• врачом-ревматологом (артропатии, сакроилеит и т.п.);

• врачом-акушером-гинекологом (беременность).

Дифференциальная диагностика ЯК проводится с:

• инфекционными заболеваниями кишечника: острыми кишеч-

ными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозы, туберкулез кишечника;

• сосудистыми заболеваниями кишечника: системными васку-

литами;

• медикаментозными антибиотико-ассоциированными пораже-

ниями кишечника: псевдомембранозным колитом, вызываемым

Clostridium Difficile;

• токсическими заболеваниями кишечника;

• радиационными поражениями кишечника: радиационным

проктитом;

• дивертикулитом;

• раком толстой кишки;

• микроскопическим колитом: коллагеновым, лимфоцитарным.

Формулировка диагноза при язвенном колите включает:

• характер течения заболевания;

• протяженность поражения;

• тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии;

• наличие гормональной зависимости или резистентности;

• наличие внекишечных или кишечных осложнений ЯК.

Примеры формулировки диагноза ЯК:

1. Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение,

среднетяжелая атака.

2. Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левосто-

роннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия).

3. Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, то-

тальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность. Токсический мегаколон.

1.5. ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Цели терапии ЯК:

• достижение и поддержание бесстероидной ремиссии (прекра-

щение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии);

• профилактика осложнений ЯК;

• предупреждение операции;

• при прогрессировании процесса и/или развитии опасных

для жизни осложнений — своевременное назначение хирургического лечения.

Методы лечения: диетические рекомендации. Назначение ле-

Средства

для индукции

ремиссии

Средства

для поддержания

ремиссии

(противорецидивные

средства)

Вспомогательные симп-

томатические средства

• Глюкокортикостеро- иды (ГКС):

- системные ГКС: пред- низолон, метилпреднизолон;

- топические ГКС: будесонид.

• Иммуносупрессоры: азатиоприн, меркаптопурин.

• ГИБП/ ТИС.

• 5-аминосалициловая

кислота и ее производные. ГКС не могут применяться для поддерживающей терапии и назначаться более 12 недель.

• Парентеральные препара- ты железа для коррекции анемии. При уровне гемоглобина от 80 до 100 г/л рекомендована терапия препаратами железа парентерально: железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, железа (III) гидроксид декстран, железа (III) гидроксид олигоизомальтозат, железа карбоксимальтозат.

карственных препаратов (табл. 4), хирургическое лечение, психосоциальная поддержка.

Выбор методов лечения (табл. 5) определяется:

• тяжестью атаки;

• протяженностью поражения толстой кишки;

• наличием внекишечных проявлений;

• длительностью анамнеза;

• эффективностью и безопасностью ранее проводившейся

терапии;

• риском развития осложнений ЯК.

Таблица 4

Лекарственные средства, применяемые при ЯК

Средства

для индукции

ремиссии

Средства

для поддержания

ремиссии

(противорецидивные

средства)

Вспомогательные симп-

томатические средства

• Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): инфликсимаб, ведолизумаб, адалимумаб, тофацитиниб, голимумаб, устекинумаб.

• Таргетные иммуно- супрессоры (ТИС).

• Салицилаты: месала- зин.

• Антибиотики при развитии признаков системного воспаления у пациентов рекомендуется назначение антибиотиков с целью профилактики септических осложнений: 1 линия — метронидазол + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин); 2 линия — цефалоспорины

При достижении ремиссии неоперированный пациент должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии, поскольку полное излечение пациентов ЯК достигается только путем удаления толстой кишки (колпроктэктомии).

• Препараты для коррекции белково-электролитных нарушений, регидратации, поскольку гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической дилатации ободочной кишки.

• Энтеральное питание назначается при дефиците массы тела.

• Антибактериальные сред- ства.

• При обнаружении ДНК цитомегаловируса в ходе молекулярно-биологического исследования биоптатов толстой кишки проводится терапия ганцикловиром в дозе 5 мг/кг2 раза в сутки в течение 14–21 дня для элиминации возбудителя

<<< < Предыдущая 12 / 72 3 4 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]