Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Лучевые методы диагностики заболеваний желчевыделительной системы. Учебное пособие
.pdf
41
неопределенная УЗ-картина очаговых изменений печени;
установление причины механической желтухи;
травма брюшной полости.
Показания к проведению КТ поджелудочной железы:
панкреатит (острый, хронический);
осложнения панкреатита — панкреонекроз, флегмона подже-
лудочной железы, псевдокисты;
опухоли поджелудочной железы;
контроль после оперативных вмешательств в гепатопанкреа-
тодуоденальной зоне.
Показания к проведению КТ селезенки:
определение метастазов при первичном опухолевом пораже-
нии другого органа;
выявление абсцесса (при неясной УЗ-картине);
разрыв селезенки (при тупой травме живота в случае неясной
УЗ-картины);
сосудистые нарушения (инфаркт селезенки).
Методика исследования
Исследование выполняется в кабинете КТ с использованием
стандартных программ в положении пациента лежа на спине при задержке дыхания. Толщина среза определяется целью и задачами исследования и составляет от 3 до 10 мм. Для выбора зоны исследования
предварительно выполняется обзорная топограмма. Значительное преимущество в исследовании брюшной полости имеют спиральные
42
и многосрезовые компьютерные томографы. Оценка состояния паренхиматозных органов осуществляется как качественно визуально, так и
по денситометрическим показателям плотности. КТ-исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства включает в себя томографию без внутривенного контрастирования (нативное исследование) и КТ с контрастным внутривенным усилением. Для топографической индикации печени, селезенки и поджелудочной железы, и
взаимоотношения патологических структур с окружающими органами
при нативном исследовании применяют контрастирование per os ЖКТ
йодсодержащими водорастворимыми рентгеноконтрастным и препаратами либо специальным сульфатом бария для рентгеновской КТ.
Для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных процессов исследуемых органов, дифференциации лимфатических узлов и кровеносных сосудов, определения распространенности опухоли на сосуды используют КТ-исследование с внутривенным введением контрастных веществ в артериальную, паренхиматозную и венозную фазы, а также КТ-ангиографию. Данные методики
осуществляются с использованием автоматического шприца, который
обеспечивает болюсное введение контрастного препарата.
КТ-анатомия ЖВС, печени, селезенки,
поджелудочной железы
Изображение печени на компьютерных томограммах отличается
преимущественно четкими ровными контурами и гомогенной структурой. Печень занимает большую часть верхнего этажа брюшной по-
43
лости, левая доля достигает среднеключичной области, не доходя до
переднего полюса селезенки. Справа печень занимает все поддиафрагмальное пространство. Справа нижнемедиальная поверхность
правой доли печени граничит с околопочечной жировой клетчаткой,
которая образует ложе правой почки. Плотность паренхимы печени в
норме составляют от +50 до +70 ед. Н. Внутрипеченочные ветви
нижней полой и воротной вен определяются как линейные зоны пониженной плотности от +35 до +50 ед. Н. Хорошо визуализируется
деление воротной вены на левую и правую ветви, которые отходят от
ворот печени в виде овальных или вытянутых тяжей диаметром
0,5–0,8 см. Внутрипеченочные желчные протоки в норме не видны.
Их можно визуализировать при проведении КТ-холангиографии. Эта
методика предполагает сочетание КТ с одним из способов прямого
контрастирования желчевыделительных путей, когда контрастное
вещество вводится в желчные пути ретроградно через фатеров сосок
либо через фистулу.
Желчный пузырь представлен в виде овального образования
плотностью от +4 до +22 ед. Н, часто вторгающегося в печеночную
паренхиму по медиальной границе правой доли печени. Стенки пузыря тонкие, почти не видны или равны 1 мм. Размеры пузыря: длина
6,0–12,0 см, ширина 2,5–4,0 см. При КТ в норме не удается дифференцировать пузырный проток в зоне его слияния с общим печеночным протоком.
Селезенка редко исследуется при КТ изолированно, вне связи с
патологией других органов. Как правило, конкурирующим методом
исследования является ультразвуковой. Чаще специальное КТ-иссле-
44
дование селезенки выполняется тогда, когда затруднительны условия
для визуализации селезенки при УЗ-исследовании, или когда
УЗ-картина предполагаемой патологии неясна. Селезенка располагается интраперитонеально в непосредственной анатомической близости от свода желудка, хвоста поджелудочной железы, левой почки и
левого надпочечника. Размеры селезенки: краниокаудальный размер — 10,0–12,0 см, наибольшая ширина — 6,0–8,0 см и толщина —
3,0–5,0 см. Форма селезенки вариабельна и может быть обусловлена
выраженным дольчатым строением или давлением извне соседними
органами, что хорошо видно при КТ-исследовании. Нормальная
плотность селезенки при КТ-исследовании составляет от +40 до
+50 ед. Н. Изменение плотности возникает, как правило, при заболеваниях печени, а не собственно селезенки. Повышенную плотность
селезенки находят при первичном гемохроматозе, серповидноклеточной анемии или талассемии.
Селезеночная артерия часто сильно удлинена и может сопровождаться участками обызвествления, которые могут ошибочно приниматься за обызвествления паренхимы поджелудочной железы. Се-
лезеночная вена проходит непосредственно позади поджелудочной
железы. Соединение (кофлюенс) селезеночной вены с мезентериальной верхней веной на аксиальных срезах определяется в виде локального расширения указанных сосудов.
Поджелудочная железа располагается забрюшинно в переднем
преренальном пространстве и топографически связана с желудком,
ДПК, толстой кишкой и селезенкой. Головка (в поперечнике
25,0 ± 5 мм) поджелудочной железы располагается медиально и кзади
45
от луковицы ДПК, тело (в поперечнике 20,0 ± 3 мм) — непосредственно кзади от угла и антрального отдела желудка. Хвост железы
(в поперечнике 15,0 ± 3 мм) примыкает к воротам селезенки. Кзади от
железы расположена селезеночная вена, пространство между желудком и поджелудочной железой выполняет малый сальник. Плотность
паренхимы поджелудочной железы составляет от +30 до +50 ед. Н.
Контуры поджелудочной железы могут быть неровными. С возрастом плотность и размеры поджелудочной железы могут уменьшаться вследствие жировой перестройки и инволютивных процессов.
Неизмененный Вирсунгов проток не визуализируется. Интрапанкреатическая часть общего желчного протока определяется в виде
округлого гиподенсного участка диаметром до 5,0 мм в проекции
головки железы.
2.4. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
МРТ на сегодняшний день представляет собой наряду с КТ один
из самых высокоинформативных методов медицинской визуализации. Важными преимуществами МРТ являются: отсутствие лучевой
нагрузки, возможность получения многоплоскостных диагностических срезов (не только аксиальных, но и коронарных и сагиттальных),
что в ряде случаев играет решающую роль в установлении диагноза,
выполнение контрастного усиления без введения йодсодержащих
контрастных средств.
Изображение внутренних структур в МРТ представлено в виде
оттенков серой шкалы.
46
В МРТ принята следующая терминология:
гиперинтенсивный — сигнал от тканей с высокой протонной
плотностью (жир, метгемоглобин, желчь в Т2ВИ), на экране выглядит
светлым, ближе к белому;
гипоинтенсивный — сигнал от тканей с низкой протонной
плотностью (протоки, фиброзная ткань, мышцы, жидкость в T1ВИ),
на экране выглядит темным, ближе к черному;
изоинтенсивный — сигнал, одинаковый по интенсивности с
окружающими тканями (отдельные опухоли — гепатоцеллюлярный
рак, доброкачественная узловая гиперплазия печени в Т1ВИ).
МРТ при наличии соответствующего технического обеспечения
(использование высокой напряженности магнитного поля, наличие
поверхностной матричной катушки, применение сверхбыстрых скоростных программ получения МР-изображения) открыло новые возможности в диагностике патологии гепатобилиарной системы.
МРТ обладает большей чувствительностью в уточнении природы очагового поражения печени на основании более высокой чувствительности по сравнению с КТ в индикации измененного химического состава гепатоцитов и межклеточной жидкости. Динамическая
МРТ с использованием парамагнетиков и современных возможностей
компьютерной обработки изображения повышает диагностическую
эффективность метода в дифференциальной диагностике очаговых
поражений печени.
Возможности программного обеспечения МРТ позволяют
в определенных режимах визуализировать сосуды печени без дополнительного контрастирования.
47
Для исследования желчевыделительной системы используется
магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), которая
представляет собой новую неинвазивную методику, позволяющую
без применения йодсодержащих контрастных средств и интервенции
в желчную систему получать целостное изображение ЖВС, аналогичное РХПГ. Исследование ЖВС посредством МРТ является не
только высокоинформативным, но и физиологичным методом, обеспечивающим оценку состояния печени и желчных путей в их естественных условиях функционирования.
Показания для МРТ при исследовании
гепатопанкреатодуоденальной зоны
При наличии ряда общих показаний для КТ и МРТ выделяются
отдельные показания для МРТ.
Показания к проведению МРТ печени и ЖВС:
уточнение характера билиарной гипертензии, выявленной
при УЗИ;
оценка анатомического строения желчных протоков;
исключение холедохолитиаза перед лапароскопией;
исследование желчевыделительных протоков при невозмож-
ности выполнения РХПГ:
после операции по удалению желудка по методике Бильрот-2;
при непереносимости йодсодержащих препаратов;
при технических сложностях канюлирования Фатерова сосочка;
при технических сложностях проведения эндоскопа при стрик-
турах, ахалазиях, органическом сужении выходного отдела желудка;
48
несоответствие клинических и лабораторных проявлений ме-
ханической желтухи;
дифференциальная диагностика очаговых поражений печени.
Показания к проведению МРТ поджелудочной железы:
исследование состояния желчевыделительных и панкреатиче-
ских протоков у больных острым панкреатитом при выборе лечебной тактики;
диагностика протоковых опухолей поджелудочной железы.
Методика исследования
Исследование выполняется в кабинете МРТ с использованием
стандартных программ в положении больного лежа на спине при задержке дыхания для исключения артефактов изображения. Область
МРТ-сканирования аналогична области интереса при КТ. Используются аксиальные, сагиттальные и коронарные проекции с мультислайсной программой. Толщина срезов зависит от конкретной клинической задачи и составляет от 1,5 до 12 мм. Стандартный протокол
исследования гепатобилиарной системы (ГБС), а также других органов брюшной полости и забрюшинного пространства включает нативное исследование в Т1ВИ и Т2ВИ-режимах. Т1ВИ является оптимальным режимом для оценки состояния паренхиматозных органов,
Т2ВИ — исходный режим для исследования желчевыделительных
путей. Контрастирование при МРТ включает контрастное усиление и
пофазное контрастирование в Т1ВИ с использованием комплексов
гадолиния и марганца.
49
МРХПГ основана на получении изображения в Т2ВИ с наличием резко повышенной контрастности между желчными путями, содержащими желчь, и окружающими тканями. Толщина срезов при
МРХПГ составляет 8 мм в коронарной проекции, что обеспечивает
получение целостной картины билиарного тракта, аналогичного рутинной РХПГ. Для детализации просвета желчных путей используются аксиальные срезы толщиной 7 мм.
МРТ-анатомия печени и желчевыделительных путей,
поджелудочной железы, селезенки
Анатомическое взаимоотношение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при МРТ в целом аналогично данным КТ. В разделе
МРТ-анатомии приводятся данные о сигнальных характеристиках
этих органов при МРТ.
На МР-томограммах печень визуализируется как гомогенная
структура со средним сигналом в Т1ВИ, подобно сигналу поджелудочной железы, но несколько ярче, чем сигнал почек и селезенки. В Т2ВИ печень дает низкий сигнал подобно мышцам, но несколько ниже, чем сигнал почек и селезенки. Внутрипеченочные
сосудистые структуры хорошо визуализируются при МРТ-исследовании, а их сигнальные характеристики определяются их диаметром. Крупные сосуды (вены) дают в обеих стандартных импульсных последовательностях — в Т1ВИ и Т2ВИ — низкий сигнал. Портальные вены небольшого диаметра дают сигнал высокой
интенсивности.
50
Желчный пузырь имеет индивидуальные различия сигнала на
МРТ в зависимости от состава и количества содержащейся в нем
желчи, а также характера патологии. При исследовании пациентов
натощак желчь концентрированная, поэтому за счет небольшого количества воды и высокого содержания желчных кислот, холестерола
и фосфолипидов желчный пузырь в Т1ВИ становится гиперинтенсивным. В Т2ВИ концентрированная желчь дает также высокий сигнал, сопоставимый с другими жидкостями. После приема пищи желчь
становится менее концентрированной, в результате чего желчный пузырь подобно всем другим жидкостям в Т1ВИ — гипоинтенсивен,
а в Т2ВИ — гиперинтенсивен. Стенки желчного пузыря в Т1ВИ имеют сигнал средней интенсивности, который обычно повышается после контрастирования. В Т2ВИ в норме стенки желчного пузыря не
видны. Желчные камни во всех последовательностях дают низкий
сигнал. Желчные протоки в норме, при отсутствии их расширения,
вне МРХПГ не визуализируются.
МРТ-картина селезенки характеризуется гомогенным образованием, дающим низкий сигнал в Т1ВИ и высокий в Т2ВИ. Низкий
сигнал в ИВИ ниже, а высокий сигнал в Т2ВИ выше по сравнению с
сигналом от печени.
При выполнении МРХПГ в норме визуализируются общий
желчный проток, общий печеночный проток, правый и левый долевые протоки и желчный пузырь. Диаметр общего желчного протока составляет в норме 0,6 см, Протоки, как и желчный пузырь,
дают при МРХПГ гиперинтенсивный сигнал. Сегментарные и субсегментарные протоки в норме, как правило, не визуализируются.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]