Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Лучевые методы диагностики заболеваний желчевыделительной системы. Учебное пособие
.pdf
31
выполнение лечебных процедур при механической желтухе в
виде папиллосфинктеротомии, экстракции камней, дренирования
желчных путей и панкреатического протока, баллонодилатации и эндопротезирования, взятие биопсийного и цитологического материала.
При рентгенологическом исследовании ЖВС используются водорастворимые йод содержащие препараты, как ионные (урографин,
гипак), так и неионные (омнипак, визипак, ультравист).
Желчные пути представлены внутрипеченочными и внепече-
ночными протоками. К внутрипеченочным относятся протоки
6–2-го порядков, которые постепенно истончаются от ворот печени
к периферическим отделам, и их форма, положение, диаметр вариабельны. Диаметр желчных протоков 6-го порядка — менее 1 мм,
5-го — до 1,5 мм, 4-го (междольковые протоки) — 1,5–2,0 мм,
3-го (сегментарные желчные протоки) — 2,5–3,0 мм, 2-го (доле-
вые — правый и левый печеночные протоки) — 3,0–4,0 мм. Левый
печеночный проток длиннее и шире, чем правый, и на большем протяжении не имеет ветвей.
К внепеченочным желчным путям относятся общий печеночный
проток, пузырный проток, желчный пузырь и общий желчный проток. Общий печеночный проток образуется при слиянии правого и
левого печеночных протоков в воротах печени. Длина его колеблется
от 1 до 8,5 см, ширина 0,2–1,0 см. В норме общий печеночный проток
может быть тирс общего желчного. Пузырный проток, имеющий различную длину (от 0,7 до 8,0 см) и диаметр 0,2–0,6 см, направляясь от
шейки желчного пузыря, под острым углом сливается с общим печеночным протоком. В проксимальной части пузырного протока, на его
32
внутренней поверхности, находится совокупность непрерывных
складок полулунной формы (спиральный клапан Гейстера). Дистальная часть пузырного протока свободна от складок и непосредственно
впадает в шейку желчного пузыря. На рентгенограммах пузырный
проток выглядит двояко: когда он расслаблен и желчь двигается по
нему в желчный пузырь, тень протока выглядит сплошной полосой.
Во время сокращения он имеет четкообразную форму или разбивается на камеры.
Желчный пузырь имеет грушевидную или веретенообразную
форму. Длинник пузыря составляет 1,8–4,2 см, поперечник —
0,7–2,3 см. В нем выделяют шейку, тело и дно. Шейка делает изгиб
по отношению к продольной оси желчного пузыря, прилегая к левой
или реже к правой стенке пузыря. Переходную часть между телом и
шейкой называют воронкой пузыря. Положение желчного пузыря зависит от конституции, положения тела пациента, размеров печени и
состояния толстого кишечника. У нормостеников дно пузыря определяется на уровне тел L3–L4. Форма желчного пузыря изменяется в зависимости от его тонуса. При нормотонии пузырь чаще всего имеет
форму вытянутого овала, при гипотонии принимает вытянутую форму с широким дном, а при гипертонусе — округлую или саблевидную
форму. Контуры тени нормального желчного пузыря ровные и четкие, сама тень интенсивная и однородная.
Из слияния общего печеночного и пузырного протоков образуется общий желчный проток (холедох). Длина общего желчного протока варьирует от 2,9 до 10 см, диаметр — от 0,4 до 1,4 см. Общий
желчный проток открывается в ДПК на вершине большого дуоде-
33
нального (фатерова) сосочка. Для более точной топической диагностики на протяжении общего желчного протока выделяют четыре
сегмента, или отдела:
супрадуоденальный — надкишечный, от устья пузырного про-
тока до наружного края ДПК;
ретродуоденальный — позадикишечный, расположенный по-
зади луковицы ДПК до головки поджелудочной железы;
инфрадуоденальный (интрапанкреатический) — прилежит к
головке поджелудочной железы или проходит в ее толще;
интрадуоденальный — проходит через стенку ДПК под
наклоном, на протяжении 0,5–1,5 см.
2.2. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
УЗИ является ведущим в скрининговом обследовании пациентов
с заболеваниями органов брюшной полости. УЗИ в режиме cepoй
шкалы играет ведущую роль в распознавании зон патологического
отражения ультразвука. Применение дополнительных технологий
УЗ-сканирования — цветового, энергетического допплеровского картирования, тканевой гармоники, эхоконтрастного усиления — повышают диагностическую эффективность УЗИ в В-режиме.
Показания к проведению УЗИ гепатобилиарной системы:
врожденные аномалии ЖВС (атрезии, дивертикулы, кисты,
перетяжки или перегибы), печени (аплазия или гипоплазия доли, добавочная доля печени);
ЖКБ;
холецистит — острый (флегмонозный), хронический;
34
холангит — острый, хронический;
очаговые поражения печени (кисты, абсцессы, опухоли пер-
вичные — доброкачественные и злокачественные, вторичные —
злокачественные);
диффузные поражения печени (жировой гепатоз, гепатит,
цирроз);
сосудистая патология (аномалии развития внутрипеченочных
сосудов портальная гипертензия, тромбоз воротной вены);
травматическое повреждение печени.
Показания к проведению УЗИ поджелудочной железы:
панкреатит — острый, хронический;
кисты поджелудочной железы;
опухоли поджелудочной железы;
врожденные аномалии поджелудочной железы (кольцевидная
поджелудочная железа, кистозный фиброз поджелудочной железы);
травматическое повреждение поджелудочной железы.
УЗ-анатомия органов ЖВС, печени, селезенки,
поджелудочной железы
Печень здорового человека представляется однородной, с мелко-
зернистой эхоструктурой, обусловленной элементами стромы, сосудами и желчными протоками. Сегментарная анатомия печени базируется
на классификации по Couinaud (1957) и основывается на особенностях
кровоснабжения печени. Сегментом печени принято называть участок
печени, имеющий до некоторой степени обособленное кровоснабже-
35
ние, желчный отток, иннервацию и лимфообращение. Выделяют 8 сегментов (рис. 2.6). Первый сегмент соответствует хвостатой доле. Второй и третий сегменты относятся к левой доле печени, границей между
ними служит левая печеночная вена. Четвертый соответствует квадратной доле, ограниченной круглой связкой печени и ложем желчного пузыря. Остальные четыре сегмента относятся к правой доле печени: пятый примыкает к ложу желчного пузыря, латеральнее следует шестой
сегмент, затем седьмой и ближе к воротам печени восьмой сегмент.
Рис. 2.6. Схема сегментарного строения печени:
ВВ — воротная вена; НПВ — нижняя полая вена;
ПВ — печеночные вены
Желчевыводящая система представлена желчевыводящими
протоками и желчным пузырем. Внутрипеченочные желчные протоки
располагаются в составе печеночной триады и сопровождают внутрипеченочные ветви воротной вены и печеночной артерии. Желчные
протоки на уровне сегментарного деления в норме не видны. Правый
и левый печеночные протоки визуализируются в виде трубчатых
структур с тонкими гиперэхогенными стенками.
36
Печеночные артерии также выглядят как трубчатые структуры
с тонкими стенками и малым диаметром, которые в норме могут не
определяться на сонограмме. Воротная вена располагается в воротах
печени и визуализируется как трубчатая структура с хорошо выраженными гиперэхогенными стенками диаметром 10–14 мм (рис. 2.7).
Разветвления воротной вены в печени имеют меньший диаметр и
также гиперэхогенные стенки. Печеночные вены представлены
тремя крупными магистральными стволами — правым, средним и
левым. Отличительными признаками печеночных вен является их
радиальное расположение — направление от периферии в центр,
отсутствие стенок, четкая визуализация мелких ветвей до периферии органа. Нормальный диаметр печеночных вен, измеряемый на
расстоянии 2 см от места их впадения в нижнюю полую вену, составляет 6–10 мм.
Рис. 2.7. Эхограмма воротной вены, В-режим.
Стрелками указаны гиперэхогенные стенки воротной вены
37
Желчный пузырь выявляется в виде эхонегативного образования
с тонкими (до 1,5–3 мм) стенками (рис. 2.8). Полость желчного пузыря выглядит эхо негативной и однородной. Длинник желчного пузыря
в норме у взрослых колеблется от 60 до 100 мм, поперечник обычно
не превосходит 30 мм.
Рис. 2.8. Эхограмма желчного пузыря, В-режим,
продольное сканирование:
1 — дно; 2 — тело; 3 — перешеек; 4 — шейка
Селезенка имеет однородную эхоструктуру, ее эхогенность несколько ниже, чем эхогенность печени (рис. 2.9). На фоне однородной ткани селезенки визуализируются внутри анэхогенные селезеночные сосуды. В воротах селезенки видны селезеночная вена и селезеночная артерия в виде двух трубчатых структур: ширина вены —
до 6 мм, ширина артерии — до 4–5 мм. Размеры селезенки: длина —
120 мм, толщина — 50 мм.
38
Рис. 2.9. Эхоанатомия селезенки, В-режим,
продольное сканирование:
1 — наружная поверхность; 2 — внутренняя поверхность;
3 — верхний конец; 4 — нижний конец
Поджелудочная железа визуализируется как гомогенная структура, эхогенность которой несколько выше эхогенности печени.
В молодом возрасте эхогенность железы ниже, чем у взрослых и пожилых лиц. Повышение эхогенности паренхимы железы у последних
объясняется жировой инфильтрацией при наличии диабета, следствием стероидной терапии. Жировая инфильтрация поджелудочной железы может иметь место у людей с ожирением в любом возрасте.
Панкреатический проток виден у большинства обследуемых в теле
железы, его диаметр меньше 2 мм. Размеры поджелудочной железы:
толщина головки — до 30 мм, толщина тела — до 18 мм, толщина
хвоста — до 28 мм (рис. 2.10).
39
Рис. 2.10. Эхограмма поджелудочной железы, В-режим, поперечное
сканирование. Стрелками указаны различные отделы железы:
1 — головка; 2 — шейка; 3 — тело; 4 — хвост;
5 — крючковидный отросток
2.3. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Рентгеновская КТ является одним из самых высокоинформативных методов современной медицинской визуализации и является обязательной составляющей современного диагностического алгоритма
обследования пациентов при заболеваниях ЖВС. Применение современных технологий сканирования — спиральной КТ, в особенности
многосрезовой (мультислайсной, мультидетекторной) КТ, соответствующего программного обеспечения, проведение эффективного
контрастирования (КТ-ангиография, динамическая пофазная КТ)
обеспечивает высокую разрешающую способность методик, позволяет проводить дифференциальную диагностику большого числа нозологических форм заболеваний гепатобилиарной зоны.
40
В зависимости от физико-химических свойств тканей, по-разному
помещающих проходящие рентгеновские лучи, выделяют структуры:
гиперденсивные (гиперденсные) — ткани высокой плотности, в
серошкальном изображении выглядят светлыми, ближе к белому
(конкременты, контрастное вещество в артериальную фазу, обызвествленные паразиты, гематомы в острую фазу);
гиподенсивные (гиподенсные) — ткани пониженной плотности,
выглядят темными (газ полых органов, желчь, жир, абсцессы, кисты,
отдельные опухоли, гематомы в хроническую фазу).
изоденсивкые (изоденсные) — ткани, равные или очень близ-
кие по плотности окружающим тканям (отдельные новообразования,
гематомы в подострую фазу).
Показания к КТ гепатобилиарной системы,
поджелудочной железы и селезенки
Показания к проведению КТ печени и ЖВС:
первичное или вторичное новообразование печени, желчного
пузыря и протоков;
дифференциальная диагностика определенных нозологиче-
ских форм опухолей;
очаговые поражения печени (кисты, опухоли первичные —
доброкачественные и злокачественные, вторичные — злокачественные, абсцессы), выявленные при УЗИ;
диффузные поражения печени (жировой гепатоз, гепатит,
цирроз);
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]