Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Лучевые методы диагностики заболеваний желчевыделительной системы. Учебное пособие
.pdf
21
Отток желчи далее осуществляется по внепеченочным желчным
протокам, представленным общим печеночным, пузырным, ОЖП и
желчным пузырем. После соединения общего печеночного протока и
пузырного протока начинается ОЖП (холедох), являющийся продолжением общего печеночного протока (рис. 1.8).
Рис. 1.8. Внепеченочные желчные протоки человека
(Неттер Ф., 20032)
2
Неттер Ф. Указ. соч.
22
Ширина протоков колеблется: общего желчного — от 2 до
10 мм, печеночного — от 0,4 до 1,6 мм, пузырного — от 1,5 до
3,2 мм. Следует обратить внимание на то, что диаметр желчных про-
токов при определении различными методами может варьировать.
Так, диаметр ОЖП, измеренный при операции, колеблется в пределах
5–15 мм, при эндоскопической ретроградной холангиопан-креатикографии (ЭРХПГ) — до 10 мм, при ультразвуковом исследовании
(УЗИ) — 2–7 мм. В общем желчном протоке, длина которого составляет 5–7 см, различают следующие отделы: супрадуоденальный, ретродуоденальный, ретропанкреатический, интрапанкреатический,
интрамуральный.
Холедох проходит между листками малого сальника кпереди
от воротной вены и справа от печеночной артерии, в большинстве
случаев сливается с протоком поджелудочной железы в толще задние стенки ДПК, открываясь в ее просвет на продольной складке
слизистой оболочки большим сосочком ДПК. Варианты соединения
холедоха и ГПП в области фатерова соска показаны на рисунке
(рис. 1.9). Внепеченочные желчные протоки снабжены сфинктерным аппаратом. В зоне слияния пузырного протока и холедоха располагается сфинктер Мирицци (Мириззи), перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток — сфинктер Люткенса, фатерова соска — сфинктер Одди.
Сфинктерные образования регулируют пассаж желчи, создают
градиент давления и обеспечивают функциональную автономность
билиопанкреатической протоковой системы.
23
Рис. 1.9. Варианты слияния интрапанкреатического отдела
общего желчного и главного панкреатического протоков
Желчный пузырь имеет грушевидную форму, прилежит
к нижней поверхности печени, обычно располагается в проекции
5-го сегмента. Он всегда располагается выше поперечной ободочной кишки, прилегает к луковице ДПК и располагается спереди от
правой почки (проекция ДПК перекрывает ее тень). Емкость желчного пузыря составляет около 50–100 мл, но при гипотонии или
атонии ОЖП, закупорке его камнем или при сдавлении опухолью
желчный пузырь может значительно увеличиваться в размерах.
У желчного пузыря различают дно, тело и шейку, которая, постепенно суживаясь, переходит в пузырный проток. В месте перехода
шейки желчного пузыря в пузырный проток гладкомышечные волокна формируют сфинктер Люткинса. Мешотчатое расширение
шейки желчного пузыря, часто служащее местом образования конкрементов, носит название кармана Хартмана. В начальной части
пузырного протока его слизистая оболочка образует 3–5 попереч-
24
ных складок (клапаны или заслонки Хайстера). Самый широкий
участок желчного пузыря — его дно, обращенное кпереди: именно
его можно пальпировать при обследовании живота. Стенка желчного пузыря состоит из сети мышечных и эластических волокон с нечетко выделенными слоями. Особенно хорошо развиты мышечные
волокна шейки и дна желчного пузыря. Слизистая оболочка образует многочисленные нежные складки. Железы в ней отсутствуют,
однако имеются углубления, проникающие в мышечный слой. Подслизистой основы и собственных мышечных волокон в слизистой
оболочке нет. Желчный пузырь залегает в правой продольной борозде на нижней поверхности печени, несет концентрирующую и
моторную функции. Кровеносные сосуды, имеющие отношение к
кровоснабжению органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, залегают в гепатодуоденальной связке.
25
2. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСЕМЫ
Лучевые методы исследования занимают лидирующие позиции
в диагностике патологии органов гепатобиллиарной системы.
Лучевая диагностика заболеваний желчевыделительной системы
(ЖВС) включает в себя классический рентгенологический метод.
УЗИ, КТ, МРТ, радиоизотопные методы исследования.
2.1. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Бесконтрастная рентгенологическая визуализация ЖВС малоинформативна и позволяет выявлять только крупные рентгеноконтрастные конкременты в просвете желчного пузыря, поэтому рентгенологические исследования основаны на контрастировании желчного
пузыря и желчных, путей йодсодержащими рентгеноконтрастными
веществами, к которым относят холецистографию, холангиографию,
холецистохолангиографию.
Холецистография — рентгенологическое исследование желчного пузыря, основанное на использовании гепатотропных йодсодержаших контрастных веществ (билигност, холевид), которые принимались пациентом перорально за 10–12 ч до исследования. Контрастное вещество захватывалось гепатоцитами из крови, куда попадало
после всасывания в кишечнике, и экскретировалось вместе с желчью.
Показания к исследованию: подозрение на желчнокаменную болезнь
(рис. 2.1), хронический холецистит, нарушения функции желчного
пузыря, подозрение на опухоли или полипы желчного пузыря.
26
В настоящее время метод не используется в силу малой диагно-
стической эффективности, высокой лучевой нагрузки, невозможности
проведения исследования при нарушении всасывания препарата
в кишечнике, нарушениях концентрационной функции печени и механической желтухе. Контрастные препараты не производятся.
Рис. 2.1. Холецистография при ЖКБ
Холангиография, холангиохолецистография — рентгеноло-
гическое исследование желчных протоков (холангиография) и желчных протоков и желчного пузыря (холангиохолецистография), основанное на парентеральном введении контрастного препарата. Данные
методики при парентеральном введении рентгеноконтрастных препаратов (билигност) в настоящее время не используются в связи с широким использованием других методов визуализации и, как правило,
все чаще заменяются КТ-холангиографией и МРТ-холангиографией.
27
Из классических рентгенологических методик используются методы исследования ЖВС, основанные на прямом контрастировании
желчных протоков. Контрастное вещество может вводиться различными путями, что и определяет название метода.
Чрескожная чреспеченочная холангиография — контрастное вещество вводится в желчные протоки и желчный пузырь через иглу путем чрескожного прокола, как правило, под контролем
УЗИ (рис. 2.2).
Рис. 2.2. Схематическое изображение ЧЧХГ
под ультразвуковым наведением
Показания для проведения чрескожной чреспеченочной
холангиографии:
в случае, когда данные методов непрямой визуализации ЖВС
неинформативны;
при невозможности проведения эндоскопической ретроград-
ной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ);
28
в целях дифференциальной диагностики внутри- и внепече-
ночного холестаза;
как лечебная манипуляция — декомпрессия при гипертензии и
эвакуации конкрементов из желчных протоков.
Интраоперационная холангиография — контрастное вещество вводится в общий желчный проток во время оперативного вмешательства (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Интраоперационная холангиография
Показания для проведения интраоперационной холангиографии:
контроль эффективности оперативного удаления конкремен-
тов из желчных путей;
контроль ятрогенного повреждения желчных протоков во
время оперативного вмешательства;
интраоперационная диагностика органических поражений
желчных протоков.
29
Холангиофистулография — контрастное вещество вводится в
послеоперационном периоде через дренажную трубку (рис. 2.4).
Рис. 2.4. Холангиофистуграфия под контролем рентгенографии
Показания для проведения холангиофистулографии:
все случаи наружного дренирования;
диагностика послеоперационных осложнений (желчный свищ,
стриктура протока);
контроль эффективности оперативного удаления конкремен-
тов из желчных путей;
контроль ятрогенного повреждения желчных протоков во
время оперативного вмешательства.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ) предполагает введение канюли в большой дуоденальный
сосочек с помощью эндоскопа, проведенного через желудок в ДПК.
Контрастное вещество вводится через канюлю ретроградно в общий
30
желчный проток, наполняет вне- и внутрипеченочные желчные пути,
и панкреатический проток (рис. 2.5). После введения контрастного
вещества делаются снимки в различных проекциях.
Рис. 2.5. Схематическое изображение ЭРХПГ
Показания для проведения ЭРХПГ:
механическая желтуха неясной этиологии, установление при-
чины и уровня обструкции ЖВС (включая опухоли панкреатодуоденальной зоны, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), стриктуры протоков);
диагностика склерозирующего холангита, врожденных анома-
лий желчных путей;
установление причины постхолецистэктомического синдрома
(неудаленные камни и послеоперационные стриктуры желчных
протоков);
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]