Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Комплексная гериатрическая оценка от теории к практике. Учебное пособие
.pdf
31
ведомственным взаимодействием между поликлиническими отделениями медицинских организаций Самарской области для работы с автономными некоммерческими организациями — центрами социального обслуживания населения
(АНО ЦСОН) по медико-социальному сопровождению и оказанию социальных
услуг, в том числе и на дому.
На базе гериатрического центра ГБУЗ СОКГБ организованы телемедицинские консультации (ТМК) в формате «врач — врач» с РГНКЦ (Москва)
и медицинскими организациями Самарской области.
В регионе реализуется программа внедрения комплекса мер, направленных
на профилактику падений и переломов у лиц пожилого и старческого возраста.
Кафедра эндокринологии и гериатрии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава
России (завкафедрой д. м. н. С. В. Булгакова) совместно с ГБУЗ СОКГБ, ГБУЗ
СОКГВВ в целях увеличения продолжительности жизни в регионе и активного
долголетия проводит следующую научную работу:
– изучение возраста ассоциированных, метаболических заболеваний и разработка способов ранней диагностики, комплексных мер для их профилактики,
лечения;
– выявление факторов, патогенетических механизмов, определяющих
процессы старения, в том числе и преждевременного, и разработка способов
ранней диагностики, комплексных мер для профилактики, лечения преждевременного старения;
– фундаментальные и прикладные исследования в области геронтологии,
изучающие механизмы старения и пути продления жизни с целью:
а) изучения механизмов старения;
б) профилактики развития и прогрессирования старческой астении;
в) оптимизации профилактики, диагностики и лечения возраст-ассоци-
ированных заболеваний у людей пожилого возраста;
г) IT-гериатрии;
д) депрескрайбинга лекарственных препаратов в терапии возраст-ассоци-
ированных заболеваний.
В 2022 г. сотрудники кафедры эндокринологии и гериатрии вошли в рабочую группу проекта партии «Единая Россия» «Старшее поколение». Подготовлен ряд документов. Координатор партийного проекта — первый вицеспикер Самарской губернской думы к. м. н. М. Ю. Антимонова.
В 2022 г. исполнение п. 10 распоряжения Правительства Российской Федерации от 23.06.2021 № 1692-р «Внедрение профилактики когнитивных расстройств у граждан старшего поколения» реализуется на основании региональ-
32
ного плана мероприятий по реализации в 2021–2025 гг. на территории Самарской области «Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения до
2025 года», включает проведение совместных мероприятий между гериатрическим центром и ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава РФ:
– внедрение мер профилактики когнитивных расстройств у граждан
старшего поколения;
– внедрение методики лечебного функционально сбалансированного питания головного мозга;
– внедрение комбинированных и гибридных методов диагностики, лечения и профилактики когнитивных расстройств у граждан старшего поколения;
– нейросетевой алгоритм раннего выявления когнитивного хронобиологического различия с функциональной технологией профилактики и лечения
нейродегенеративных заболеваний у людей среднего и пожилого возрастов;
– функциональные технологии профилактики раннего когнитивного дефицита у людей среднего и пожилого возрастов на основе цифровых нейровиртуальных технологий.
С 15.12.2021 реализуется соглашение о сотрудничестве между ГБУЗ СОКГБ
и ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава РФ «О проведении исследований с целью
разработки успешных практик по активному долголетию и здоровому старению
человека, проведению исследований, в том числе по профилактике когнитивных нарушений и нейродегенеративных заболеваний (болезнь Альцгеймера,
деменция), научно-методических и проектных работ».
Совместная работа кафедр СамГМУ — физиологии с курсом БЖД и МК,
медицинской физики, математики и информатики, эндокринологии и гериатрии, психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии открывают перспективу на клиническое внедрение современных нейротехнологий.
Кроме того, при активном участии главного гериатра Минздрава Самарской области, д. м. н. С. В. Булгаковой на базе ЛПУ открываются школы памяти,
школы реабилитации и ухода за больными: с сосудистой деменцией и болезнью
Альцгеймера; по профилактике пролежней, по уходу за больными со старческой
астенией с когнитивными нарушениями различной степени тяжести.
Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн в 2017 г.
стал победителем в номинации «Лидер в реализации пилотного проекта “Территория заботы”».
В 2020 г. по итогам работы федерального форума «Сильные идеи для нового времени» главный гериатр региона, д.м.н. С. В. Булгакова была награждена серебряной медалью «Выбор сообщества», а 14.09.2022 — дипломом финалиста за тиражирование в медицинские организации и социальные учреждения
33
лучших практик «АКТИВНОГО ДОЛГОЛЕТИЯ 2021». Это высокие оценки
достижений Самарской гериатрии.
В перспективах развития гериатрической службы Самарской области хочется выделить следующие моменты:
1. В связи с продолжающимся постарением населения региона и увеличе-
нием доли лиц старше 60 лет необходим ежегодный мониторинг потребности
региона в гериатрических кабинетах и койках с последующей коррекцией этих
показателей согласно приказу № 38н «Порядок оказания медицинской помощи
по профилю «Гериатрия».
2. Ведение регистра больных с диагнозом «старческая астения».
3. Продолжение и мониторинг целевых показателей, предусмотренных
национальным проектом «Демография» и региональной составляющей «Старшее поколение».
4. Продолжение пилотных проектов «Система долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами», «Внедрение комплекса мер
по профилактике падений и переломов у лиц пожилого и старческого возраста», «Внедрение профилактики когнитивных расстройств у граждан старшего
поколения».
5. Усиление инновационной работы по геронтологии и гериатрии с внедрением разработок в практику.
В наш достаточно быстро меняющийся век, век постарения населения,
врач-гериатр остается востребованной медицинской специальностью. Развитие
гериатрии — требование времени.
К старению можно относиться по-разному, но к нему надо готовиться:
на разных этапах развития человека необходимы сохранение здоровья на протяжении всей жизни, обеспечение безопасной окружающей среды, создание системы здравоохранения и длительного ухода, ориентированной на оказание помощи пожилым, укрепление базы фактических данных и научных исследований в области геронтологии.
Человечество по-новому смотрит на проблемы старости. Меняется и парадигма здравоохранения. Если главной проблемой медицины молодого возраста является профилактика, выявление и лечение болезней, то для людей
старше 75 лет — замедление процесса старения, сохранение самостоятельности
и высокого качества жизни. Таким образом, можно сказать, что Самарская область стала одним из ведущих центров в изучении геронтологии и гериатрии,
всячески способствуя тезису, выдвинутому выдающимся ученым И. В. Давыдовским о том, что «старость — еще не болезнь, это продолжающаяся жизнь,
34
которую можно и нужно сделать полезной обществу». Поэтому наука пристально изучает медицинские аспекты старения, чтобы облегчить жизнь пожилого человека. По нашему убеждению, знания по геронтологии, гериатрии, социальной помощи людям, перешагнувшим определенный возрастной рубеж,
нужны всем. Необходимость более широкого образования всего общества
в рамках геронтологии и гериатрии диктуется не только постарением населения, но и прогрессом человечества, который не видится без активного участия
в нем пожилых людей, способных передать свой опыт и знания последующим
поколениям.
35
3. КОМПЛЕКСНАЯ ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА:
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Комплексная оценка состояния здоровья пожилого человека исторически
прошла три фазы развития. Первая фаза — впервые этот процесс был осуществлен в 1935 г. в лазарете Западного Миддлсекса, в Великобритании, где
Марджори Уоррен, «Мать гериатрии», основала систему реабилитации пожилых пациентов на основании полной комплексной оценки их состояния. Она
и ее сотрудники обнаружили, что прикованные к постели и длительно пребывающие в госпитале пожилые больные имеют множество нарушений, но можно
вернуть пациентам независимость, способность к самообслуживанию, повысить качество жизни с помощью различных целенаправленных восстановительных мероприятий.
Модель комплексной оценки развивалась и совершенствовалась до 70-х годов в каждой стране. Вторая фаза — начиная с середины семидесятых до середины девяностых было выполнено множество рандомизированных исследований, посвященных оценке клинической и экономической эффективности различных моделей оказания гериатрической помощи, в основе которых лежала
комплексная оценка состояния здоровья пожилого пациента. Кульминацией стал
мета-анализ 28 исследований, выполненный в 1993 г. В нем изучена эффективность пяти различных типов служб для пожилых пациентов: отделение неотложной помощи в стационаре, консультативная служба для пожилых в стационаре,
гериатрическая служба для консультирования на дому, специальная служба для
оценки состояния пациента после выписки из стационара, а также амбулаторная
система комплексной оценки пожилого пациента. Анализ показал, что, несмотря
на преимущества одних программ, в особенности тех, что предусматривали
оценку пациентов на дому и в стационаре, все они способствовали снижению
смертности на 18 %, а также увеличивали на 25 % вероятность возвращения
больных к независимому проживанию в домашних условиях. Более того, на 41 %
повышалась вероятность улучшения когнитивных функций, и на 12 % снижался
риск повторных госпитализаций. После публикации этих впечатляющих результатов программы комплексной оценки продолжали изучаться, но один из выводов, признанных всеми, остается фундаментальным: эти программы должны
предназначаться определенным группам пожилых, только тогда они будут результативными клинически и экономически. В первую очередь их следует использовать для пациентов с хрупкостью. Как упоминалось выше, для многих пациентов старше 60 лет необходимы только профилактические мероприятия —
36
консультации по вопросам питания, повышение физической активности, своевременное лечение хронических заболеваний. Эти задачи может выполнять первичная медицинская помощь, врачи общей практики совместно с медицинскими
сестрами. Для многих других пациентов — страдающих хрупкостью, или тех,
кто старше 75 лет, или тех, кто будет помещен в дом престарелых или интернат,
необходима не только комплексная оценка, а, самое главное, последующие меры, направленные на улучшение их состояния, с постоянным наблюдением, посещениями на дому, реабилитацией. Еще одна группа может быть выявлена в результате такой комплексной оценки — те, кто пока не нуждается в специальных
реабилитационных мероприятиях, но имеет неудовлетворительные, пограничные
показатели состояния здоровья. Если же подобные оценки остаются просто
оценками, они неэффективны ни клинически, ни экономически. Пример —
службы, которые только проводят обследование и дают рекомендации, но не поддерживают дальнейшее наблюдение за пациентом, не занимаются его реабилитацией.
Третья фаза развития и совершенствования комплексной оценки состояния
здоровья пожилого человека началась с середины 90-х и продолжается по настоящее время. Ее основная цель — утверждение и приспособление к особенностям
разных стран, разных популяций, разных систем здравоохранения. Следует отметить, что адаптация проходит повсеместно с обсуждением на уровне национальных и международных медицинских сообществ, но основная роль принадлежит, безусловно, национальным гериатрическим сообществам и ассоциациям.
Немаловажный вопрос, возникший в результате этих обсуждений: кто должен
выполнять оценку и дальнейшие мероприятия?
В 2001 г. в Нидерландах было начато и в 2007 г. закончено исследование
Dutch Easy Care. Поводом для организации такого исследования послужило то,
что врачи общей практики сталкиваются ежедневно с растущими нуждами стареющего населения, страдающего от многочисленных заболеваний и проблем,
вызванных старостью и болезнями. В то же время, несмотря на значительное
снижение функций и качества жизни, потерю независимости, способности
к самообслуживанию, большинство этих людей предпочитает оставаться дома.
Безусловно, такие пациенты требуют особого подхода, в том числе и к оценке
своего статуса. Благодаря этому исследованию в Нидерландах была создана
специальная служба промежуточного этапа оказания помощи пожилым людям,
с использованием врачей и медсестер общей практики. Проблемы пожилого человека оценивались комплексно: истории жизни и болезни; оценка функции
зрения, слуха; способность к общению, к самообслуживанию и мобильности,
37
включая такие проблемы, как управление финансами, например, независимость, безопасность в повседневной жизни, физическое состояние и психическое здоровье. На основании комплексной оценки планировались и проводились специальные мероприятия по поддержанию здоровья пожилых. Работая
с пациентами, медицинские сестры постоянно консультировались с гериатрами
и врачами общей практики. Эта модель продемонстрировала клиническую
и экономическую эффективность.
Еще одна похожая клиническая модель была изучена и отработана в исследовании «Направляемое наблюдение», или Guided Care. Это первичная помощь для пожилых пациентов, усиленная специально подготовленной медицинской сестрой, прошедшей подготовку по гериатрии, работающей совместно
с врачом общей практики и в его команде. Эта команда может обеспечить
большое количество разнообразных видов помощи, рассчитанной именно
на пожилого человека. Навыки, полученные медсестрой во время подготовки,
включают и комплексную оценку состояния здоровья, и оценку качества ухода,
и умение подготовить к уходу родственников; управление ситуацией длительного наблюдения за хроническими больными, научно обоснованное планирование помощи и лечения, ежемесячную проверку состояния пациента и тех, кто
за ним ухаживает, умение контактировать с социальными службами и планирование услуг такого рода, т. е. практически весь комплекс медицинских и социальных потребностей для престарелого хронически больного пациента, живущего дома. По истечении шести месяцев выяснилось, что подопечные этих
медсестер в два раза лучше, чем участники из контрольной группы оценивали
и свое состояние, и качество помощи, которую они получали. А через год было
отмечено не только общее улучшение самочувствия, но и улучшение навыков
использования медикаментов, удовлетворение своим состоянием. Пока исследование продолжается. Пример двух описанных исследований говорит о том,
что для работы с престарелыми и хрупкими пациентами на дому нужны специальные службы или работники, которых надо обучать, тренировать, готовить.
Понятно, что врач общей практики даже с двумя медицинскими сестрами
не сможет выполнить такую задачу. Тем не менее, выделение из популяции
пожилых пациентов тех, кто нуждается в специальном наблюдении и поддержке, может быть предпринято и на этапе первичной помощи.
Таким образом, первым этапом работы с популяцией пожилых должно
стать определение группы, наиболее нуждающейся в помощи и реабилитации,
т. е. тех, кого называют хрупкими, или frail в английском варианте. Согласно
современным представлениям, синдром хрупкости имеет определенные види-
38
мые внешние черты, в частности, несколько важных признаков описывают
«фенотип хрупкости»: потеря силы, замедление в передвижении, потеря массы
тела. Более поздние публикации и исследования позволили уточнить определение этого синдрома, добавив нарушения баланса, ухудшение состояния питания, снижение толерантности к физической нагрузке, выражающейся в быстрой
утомляемости, слабости, а также в некоторых случаях снижение когнитивных
способностей. В настоящее время геронтологи и гериатры интенсивно изучают
такой вариант старения, как хрупкость. Хрупкость, или frailty в английском
языке, определяется как невозможность организма пожилого человека изыскать
ресурсы для противостояния стрессу, как состояние, предшествующее инвалидности, потере способности к самообслуживанию, и даже смерти. Повышенный интерес к этому феномену вызван тем, что хрупкость обратима. Если вовремя распознать ее, то можно вернуть человеку качество жизни, повысить его
силу и снизить ранимость, уязвимость по отношению к внешним факторам.
39
4. КОМПЛЕКСНАЯ ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА:
ПОНЯТИЕ, ЦЕЛЬ, МЕТОДИКИ
Стандартная медицинская модель помощи людям пожилого (60–74 лет)
и старческого (75–89 лет) возраста, фокусируется только на односторонней нозологической диагностике. Однако простая констатация состояния здоровья
ничего не говорит о том, как оно влияет на жизнь пожилого человека. Не учитывается влияние социо-экономического статуса, качества жизни, функциональной активности, преморбидных личностных характеристик, психического
здоровья, компенсаторных ресурсов на объективные и субъективные показатели физического здоровья. Не учитывается наличие копинг-стратегий (эмоционально или проблемно ориентированных) для решения проблем со здоровьем
в поздних возрастах. В связи с этим в зарубежной гериатрической практике,
а в последнее время и в России, получила распространение комплексная гери-
атрическая оценка (comprehensive geriatric assessment) состояния людей пожилого и старческого возраста. Комплексная гериатрическая оценка — это многомерная, многопрофильная диагностическая оценка лиц старших возрастных
групп с использованием клинических шкал, структурированных опросников
и количественных тестов (рис. 1). С помощью комплексной гериатрической
оценки выявляются наиболее существенные отклонения в жизнеспособности
организма и состоянии здоровья стареющего человека.
Рис. 1. Компоненты комплексной гериатрической оценки
40
Комплексная гериатрическая оценка выходит за пределы классических
синдромно-нозологических представлений, описываемых в терминах современной клинической науки в соответствии с номенклатурой болезней.
Комплексная оценка включает в себя:
– определение функциональных способностей организма стареющего человека;
– получение наиболее общих представлений о состоянии физического
здоровья;
– исследование психологического статуса и психического здоровья;
– оценку влияния факторов внешней среды и социально-бытового окружения.
Конкретные задачи комплексной гериатрической оценки:
– определение физического, умственного и социального состояния пациента;
– выявление способности к повседневной трудовой деятельности, бытовой активности, самообслуживанию и независимости от окружающих;
– установление обратимости или необратимости обусловленных возрастом и болезнями изменений организма;
– прогнозирование характера, особенностей и темпов дальнейших изменений функциональной активности и жизнеспособности человека.
Подобная оценка проводится с целью продления автономии и увеличения
субъективного благополучия человека пожилого и старческого возраста.
Цели комплексной оценки многообразны и могут требовать как незамедлительных, так и отсроченных решений. Прежде всего это касается своевременного устранения обратимых инволютивно-патологических изменений, принятия мер по стабилизации, сдерживанию и замедлению ускоренного старения,
а также патологических процессов, обусловленных заболеваниями, сопутствующими старости. Результаты комплексной оценки помогают при выработке
индивидуализированной реабилитационной тактики, восстановлении обратимо
нарушенных функций, повышают адекватность и своевременность оказания
социальной и медицинской помощи.
В современных исследованиях показано, что ни один из существующих инструментальных показателей, включая толерантность к физической нагрузке, сократительную функцию миокарда и даже выраженность стеноза коронарных артерий не может сам по себе служить исчерпывающей информацией о пациенте.
Выделяют следующие особенности комплексной гериатрической
оценки:
– не является заменой синдромно-нозологической диагностики, но дополняет и расширяет ее;
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]