Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Комплексная гериатрическая оценка от теории к практике. Учебное пособие
.pdf
21
кафедрой была назначена ученица В. А. Германова, доктор медицинских наук
профессор Наталья Олеговна Захарова. Практической базой для подготовки
врачей стал Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн,
который с 1956 г. сотрудничает с СамГМУ, изучая особенности течения заболеваний, диагностику и профилактику болезней у инвалидов Великой Отечественной войны и участников локальных конфликтов.
С 1991 г. по инициативе руководителя управления здравоохранения администрации Самарской области профессора Р. А. Галкина и его заместителя
профессора В. В. Павлова в регионе стали открываться медико-социальные отделения и палаты, куда направлялись на лечение и уход одинокие ветераны Великой Отечественной войны, пожилые люди. К 2000 г. подобных коек насчитывалось более 1 400.
В 1995 г. в Самаре состоялась I Всероссийская конференция по гериатрии, геронтологии и организации медицинской и лекарственной помощи ветеранам войн, посвященная 50-летию Победы. Это вызвало большой общественный резонанс и дало новый импульс развитию геронтологии в Самаре.
Следующим шагом на этом пути по инициативе ректора СамГМУ академика РАН Г. П. Котельникова при поддержке губернатора области К. А. Титова,
руководителя управления здравоохранения администрации Самарской области
профессора Р. А. Галкина стало создание научно-исследовательского института
«Международный центр по проблемам пожилых» (НИИ «МЦПП»). Основная
цель создания такого рода учреждения — обеспечение и повышение качества
медицинской и социальной помощи, оказываемой ветеранам войн и труда и лицам, приравненным к ним по льготам, интеграция научных исследований и практической деятельности в области геронтологии и гериатрии, разработка и внедрение в практику научно обоснованных подходов к решению медикосоциальных проблем лиц старшего возраста. В задачи института входило
не только дальнейшее повышение качества медицинского обслуживания ветеранов войн и труда, но и реализация федеральной программы РФ «Старшее поколение», отвечающей международно признанным нормам социальных прав пожилого человека. Начиная с 1996 г. при поддержке Министерства здравоохранения РФ и главного геронтолога РФ Л. Б. Лазебника силами СамГМУ и НИИ
«МЦПП» в Самаре стали проводиться ежегодные международные семинары
по геронтологии под названием «Самарские лекции». В них принимали участие
не только самарские ученые, но и эксперты ВОЗ и Совета Европы: секретарь
конгресса региональных властей Совета Европы Д. Цессарио, ведущие ученые
страны академики М. И. Давыдов, А. М. Вейн, Ю. П. Никитин, Н. Н. Корнилов,
22
Ю. П. Лисицын, В. С. Гасилин, В. Н. Шабалин, В. А. Тутельян, Л. К. Мошетова,
член-корреспонденты РАН В. Х. Хавинсон, В. Н. Анисимов, профессора Л. Б. Лазебник, Н. О. Захарова, С. Н. Шатохина, П. А. Воробьев и многие другие. В 2002 г.
в рамках конференции «Самарские лекции» состоялось Всероссийское совещание по вопросам преподавания гериатрии. По итогам принято решение о необходимости преподавания предмета как на додипломном, так и на постдипломном
этапах подготовки врачей.
Уникальность созданного НИИ «МЦПП» заключалась в том, что исследования геронтологических проблем имели интегрированный подход — медицинский, социальный и ментальный. За 10 лет работы выполнено 58 научноисследовательских работ, защищено шесть докторских и 23 кандидатских диссертации. Результаты исследований внедрены в работу ЛПУ Самарской, Ульяновской, Воронежской, Оренбургской и других областей. С 1996 г. дважды
в год НИИ «МЦПП» издавал журнал «Старшее поколение», ориентированный
на интересы и нужды читателей преклонного возраста, а также врачей и ученых, занятых проблемами геронтологии (главный редактор академик РАН
Г. П. Котельников). В редакционный совет входили В. В. Безруков (Украина),
К. Маркуарт (Франция), Б. Мольштедт (Швеция), О. Г. Яковлев (Самара),
Н. О. Захарова (Самара).
В 1995 г. вышло в свет руководство для врачей «Практическая гериатрия», в 1999 г. — руководство для врачей «Пожилой пациент». В течение последующих лет в Самаре ежегодно проводились конференции и издавались
научные сборники «Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии».
В 1997 г. вышел в свет первый в РФ учебник «Геронтология и гериатрия».
В работе над учебником приняли участие ведущие ученые Москвы, Самары, Челябинска. Он состоит из четырех разделов: общая геронтология, общие вопросы
гериатрии, частная гериатрия и социальные аспекты геронтологии. Представлены общие закономерности возрастных изменений физиологических систем, описаны возрастные особенности развития и лечения наиболее распространенных
болезней в пожилом и старческом возрасте. Приводятся психологические и социальные аспекты геронтологии, важнейшие юридические законы, защищающие
права пожилого человека.
Признанием заслуг самарских ученых была организация в Самаре в 1999 г.
I Российского съезда геронтологов и гериатров, ознаменовавшего собой важный этап в развитии гериатрии в нашей стране. Подготовка и проведение съезда осуществлялись при активной поддержке Министерства труда и социального
развития РФ. В его работе приняли участие специалисты из 65 регионов Рос-
23
сии, а также представители ВОЗ, Совета Европы, Бельгии, Великобритании,
США, Республики Беларусь и Украины. На съезде вице-президент РАМН,
председатель межведомственного Совета РАМН и Министерства здравоохранения РФ по геронтологии, заслуженный деятель науки и заслуженный врач РФ
А. И. Мартынов вместе с главным геронтологом РФ профессором Л. Б. Лазебником вручили академику РАН Г. П. Котельникову, профессорам Р. А. Галкину
и О. Г. Яковлеву первую премию РАМН и МЗ «За передовые научные работы
и идеи, уже реализованные и ставшие достоянием практического здравоохранения страны».
Самарские геронтологи участвуют в работе региональных, российских
и международных конференций. На IV Европейском конгрессе в Хельсинки
была опубликована 31 научная работа самарских исследователей. В Берлине
на конгрессе из 85 докладов 15 были представлены из Самары. В Будапеште
на международной конференции под девизом «К обществу всех возрастов»
из 18 представителей 18 стран присутствовал директор Самарского НИИ
«МЦПП» В. М. Дубков.
В 2005 г. на XVIII Международный геронтологический съезд в Бразилию,
в Рио-де-Жанейро были приглашены профессора Н. О. Захарова и О. Г. Яковлев. Материалы научных исследований докладывались на других российских
и международных форумах геронтологов в Дании, Швейцарии, Австралии,
Финляндии. В Санкт-Петербурге и Москве было опубликовано более 100 научных статей и тезисов самарских ученых.
Особое место в вопросах геронтологии сегодня принадлежит кафедре эндокринологии и гериатрии СамГМУ, которая с 2016 г. получила новое развитие
и новое название, и заведовать ею стала доктор медицинских наук доцент
С. В. Булгакова, ученица доктора медицинских наук, профессора, заслуженного
деятеля науки Самарской области Н. О. Захаровой. Такая преемственность
очень символична для кафедры, которой в 2022 г. исполнилось 25 лет. Основными задачами кафедры остаются повышение подготовки врачебных кадров,
научные исследования в области фундаментальной и клинической геронтоэндокринологии. На кафедре студенты воспитываются, меняются их представления о пожилом человеке, ломаются стереотипы мышления, в которых главенствующую роль начинают занимать профилактические аспекты, а значит, повышается роль врача, вооруженного знаниями по гериатрии. Основная научная
тема кафедры — «Социально значимые хронические неинфекционные заболевания в пожилом и старческом возрасте. Профилактика преждевременного
старения».
24
С момента основания и по настоящее время базой кафедры является Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн, являющийся
в настоящее время многопрофильным лечебно-диагностическим учреждением,
оснащенным самым современным диагностическим оборудованием, лечебной
аппаратурой, отделением реабилитации. Это, несомненно, повышает эффективность преподавания. Помимо основной базы, кафедра располагается в Самарской областной клинической гериатрической больнице, в составе которой работает гериатрический центр, а также в клиниках СамГМУ.
В настоящее время на кафедре обучаются студенты VI курса Института
клинической медицины, III курса специальности «Социальная работа» (цикл «Медико-социальная реабилитация инвалидов и пожилых граждан»), IV и V курсов
Института профилактической медицины очной и заочной форм обучения (цикл
«Профилактика преждевременного старения»), иностранные студенты, ординаторы и аспиранты по специальностям «Терапия», «Гериатрия», «Эндокринология».
Главной целью обучения на кафедре является обеспечение каждого выпускника
основными знаниями по гериатрии, которые необходимы врачу любой специальности как в терапевтической, так и в хирургической практике. Рабочие образовательные программы разрабатываются на кафедре ее сотрудниками.
Кафедра эндокринологии и гериатрии проводит циклы профессиональной
переподготовки по специальности «Гериатрия» (576 ч) для специалистов с базовым образованием (интернатура, ординатура по специальностям «Терапия»,
«Общая врачебная практика», «Внутренние болезни»), повышения квалификации (144 ч) по специальности «Гериатрия». В системе непрерывного медицинского образования (18 и 36 ч) усовершенствование осуществляется для специалистов различных специальностей по актуальным вопросам гериатрии в общей
врачебной, терапевтической, эндокринологической, неврологической, кардиологической, нефрологической, гастроэнтерологической, ревматологической,
хирургической и др. практикам. В 2017 г. представлен новый цикл усовершенствования, ориентированный и на врачей медико-социальной экспертизы.
На кафедре проходят обучение на циклах повышения квалификации врачи из
различных регионов России. Информация о проводимых циклах общедоступна
и представлена на официальном сайте СамГМУ в разделе «Институт профессионального образования».
В течение многих лет на кафедре ведется активная научно-исследовательская работа по изучению патогенетических механизмов развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне старения, а именно — разграничение особенностей заболеваний и инволютивных процессов, сопровождающих старение
25
как таковое. Изучению патогенетических взаимодействий при полиморбидности показателей системы гемостаза, реологических параметров крови, функциональных характеристик состояния сердца, макрососудов и микроциркуляции,
а также состояния психологического статуса были посвящены работы сотрудников кафедры, аспирантов. Серия работ, завершившихся защитой диссертаций, позволила выявить факторы неблагоприятного течения и степень тромботического риска у гериатрических пациентов на фоне полиморбидности, которые следует учитывать при ведении больных как в условиях стационара, так
и на амбулаторном этапе.
Исследовано состояние реактивности организма лиц старших возрастных
групп в условиях хирургического стресса. Параметры реактивности изучены
у больных, подверженных аденомэктомии, и у пациентов на фоне эндопротезирования тазобедренного сустава. Данные исследования позволили разработать
программы профилактики осложнений при хирургических вмешательствах.
Изучение инволютивного остеопороза на фоне полиморбидности показало
связь между параметрами костного метаболизма и липидного обмена, системой
гемостаза. Развитие системного остеопороза утяжеляет течение ИБС, увеличивает риск тромботических осложнений и падений, что является серьезной проблемой в гериатрии. В связи с высокой распространенностью данной патологии
у лиц старших возрастных групп в 2001 г. на базе клиник СамГМУ был создан
Самарский областной межведомственный центр профилактики остеопороза.
Важным направлением в научных изысканиях кафедры стало изучение
маркеров ускоренного старения у участников боевых действий. Установлен
вклад гормонального дисбаланса, психической дезадаптации в реализацию
ускоренного типа старения комбатантов, опосредованного нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз–надпочечники и симпатико-адреналовой системе.
Изучение феномена долгожительства в Самарской области выявило роль
социально-гигиенических, психологических, медицинских, генетических аспектов долгожительства у людей, перешагнувших 90-летний рубеж и сохранивших
здоровье. Изучение показателей, характеризующих состояние сердечнососудистой системы, параметров тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного
гемостаза у долгожителей выявило, что они незначительно отличаются
от таковых у людей молодого и среднего возраста. Установлена важная роль социально-гигиенического благополучия, психологического равновесия, которые
определяют скорость старения сердечно-сосудистой системы и поддерживают
гомеостаз долгожителей. Генетические факторы, а именно наличие родственников долгожителей, установлены у мужчин в 55 %, у женщин — в 47 % случаев.
26
Значение роли мочевыделительной системы в позднем онтогенезе у больных ИБС и артериальной гипертензией было представлено в работах, отразивших диагностически значимые маркеры почечной дисфункции, нарушения
фосфорно-кальциевого обмена, эритропоэза, жесткости магистральных артерий. В результате выполненных исследований у больных старческого возраста
с сердечно-сосудистой патологией в сочетании с хронической болезнью почек
были установлены факторы риска неблагоприятных исходов и разработаны пути их предупреждения путем своевременного проведения лечебно-профилактических мер.
Исследование причин внезапной сердечной смерти у больных старческого возраста с ИБС позволило установить морфологические характеристики
«старческого сердца», особенности состояния кардиомиоцитов, нервных ганглиев в различных структурах миокарда (желудочки, предсердия, проводящие
пути). Данное исследование позволило определить понятие «аритмогенной
смерти» у больных старческого возраста с ИБС. Дальнейшие исследования
данной проблемы открывают новые возможности профилактики такого грозного синдрома, как внезапная сердечная смерть.
Одним из важных научных направлений на кафедре стала разработка методов воздействия на болевой синдром при деформирующем остеоартрозе у гериатрических пациентов. Применение физиотерапевтических методов (гипербарическая оксигенация, магнитотерапия, ДЭНС-форез) является безопасным
и эффективным способом борьбы с болью у пациентов старших возрастных
групп.
Создание кафедры способствовало развитию межкафедрального научного
взаимодействия в области геронтологии по вопросам организации здравоохранения, анестезиологии и реанимации, кожно-венерических болезней, стоматологии. С 2007 г. и по настоящее время при СамГМУ функционирует диссертационный совет Д 208.085.05 по защите докторских и кандидатских диссертаций
по специальности 14.01.30 «Геронтология и гериатрия». За время существования
кафедры были защищены 32 кандидатских и три докторских диссертации, подготовлены 105 ординаторов. Таким образом, кафедра гериатрии и возрастной эндокринологии является своего рода кузницей научных кадров, где молодые ученые защищают диссертационные работы на соискание ученых степеней кандидата и доктора медицинских наук по актуальным гериатрическим аспектам.
В настоящее время в Самарской области и РФ продолжаются исследования в области геронтологии и гериатрии. Тем не менее остается много нерешенных проблем, что является заделом для будущих научных изысканий.
27
Если в середине ХХ в. острой необходимости в создании гериатрической
службы не было, то в настоящее время она появилась. Именно в конце ХХ
и начале ХХI в. возросла потребность в знаниях основ гериатрии и расширении
гериатрической помощи. В 1995 г. приказом министра здравоохранения и медицинской промышленности утверждена специальность «Врач-гериатр».
В Самарской области все виды плановой и экстренной медицинской помощи лица старших возрастных групп могут получить во всех лечебных учреждениях. Специализированную стационарную помощь по профилю «Гериатрия» оказывают в регионе Самарская областная клиническая гериатрическая
больница, Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн.
Особое внимание в регионе отводится вопросам лечения заболеваний
у лиц старших возрастных групп. Терапия требует иных подходов, чем у людей
более молодого возраста. По нашему глубокому убеждению, понятие лечения
в гериатрии не следует заменять усиленным уходом. Главное в современной
медицинской практике — это оказание самой современной, специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи. К настоящему времени в РФ
создана достаточная нормативно-правовая база для развития гериатрической
службы как единой системы медико-социальной помощи за счет преемственности ведения пациента между различными уровнями системы здравоохранения,
а также между службами здравоохранения и социальной защиты: распоряжение
правительства РФ от 05.02.2016 № 164р «О стратегии действий в интересах
граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года», приказ
Министерства здравоохранения РФ от 29.01.2016 № 38н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “Гериатрия”» (зарегистрирован в Минюсте России 14.03.2016 № 41405), приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31.05.2019
№ 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских
организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья», приказ Министерства здравоохранения РФ
от 20.12.2019 № 1067н «О внесении изменений в порядок оказания медицинской помощи по профилю “Гериатрия”», утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.01.2016 № 38н (зарегистрирован в Минюсте
России 30.12.2019 № 57070). В связи с этим, Самарский регион не может остаться
в стороне от решения гериатрических проблем. 28 октября 2016 г. в Самаре прошло Всероссийское совещание по гериатрии с включением области в число семи регионов (Самарская, Волгоградская, Воронежская, Калужская, Белгород-
28
ская, Пермская области, Республика Башкортостан) в пилотный проект «Территория заботы» на 2017–2019 гг. Цель пилотного проекта — организация гериатрической службы в регионах РФ, в том числе и в Самарской области, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.01.2016 № 38н
«Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Гериатрия». Согласно дорожной карте реализации пилотного проекта «Территория заботы» в Самарской области на 2017–2019 гг., становление гериатрической службы проходило следующие этапы:
1. Аналитический I (преанализ). Анализ сил (кадры) и средств (сеть,
оснащение) в регионе.
2. Организационно-методический. Создание нормативной базы (межве-
домственное соглашение о совместной работе между министерством здравоохранения и министерством социально-демографической и семейной политики
Самарской области; маршрутизация больных для оказания медицинской помощи по профилю «Гериатрия»; разработка образовательных программ).
3. Образовательный. Подготовка специалистов (медицинского персонала,
социальных работников, сиделок по профилю «Гериатрия»).
4. Практический (создание гериатрических кабинетов в амбулаторно-
поликлинической сети, гериатрических стационарных отделений, межведомственное и междисциплинарное взаимодействие по оказанию помощи по профилю «Гериатрия»).
5. Аналитический II (постанализ). Подведение итогов реализации пилот-
ного проекта «Территория заботы» в Самарской области на 2017–2019 гг.
В регионе утверждено Соглашение между министерством здравоохранения и министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области в рамках межведомственного взаимодействия, проводится
дальнейшее обучение медицинского персонала (врачи, медицинские сестры),
социальных работников, сиделок по профилю «Гериатрия». На 30.09.2022
в регионе работает гериатрический центр (заведующий — главный внештатный
гериатр Минздрава Самарской области д. м. н. С. В. Булгакова), 40 гериатрических кабинетов в первичном звене здравоохранения, 165 гериатрических коек
в стационарах круглосуточного пребывания (в ГБУЗ «Самарская областная
клиническая гериатрическая больница» — 105 коек, в ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь ветеранов войн» — 60 коек).
В плане маршрутизации на этапе первично-амбулаторной помощи врачами-терапевтами всем пациентам старше 60 лет проводится скрининг синдрома
старческой астении по опроснику «Возраст не помеха», состоящий из семи вопросов. Каждому положительному ответу присваивается один балл. При наборе
29
трех и более баллов пациент в обязательном порядке направляется на консультацию к врачу-гериатру. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ
от 29.01.2016 № 38н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи
по профилю “Гериатрия”», первичная специализированная медико-санитарная
помощь по профилю «Гериатрия» осуществляется врачом-гериатром во взаимодействии с врачами различных специальностей (междисциплинарное взаимодействие) и специалистом по социальной работе (межведомственное взаимодействие). При необходимости специализированную стационарную медицинскую
помощь по профилю «Гериатрия» лица старших возрастных групп могут получить в гериатрических отделениях на базе Самарской областной клинической гериатрической больницы и Самарского областного клинического госпиталя для
ветеранов войн. В целях оказания социальной помощи и социальной адаптации
пациентов со старческой астенией специалист по социальной работе определяет
дальнейшую их маршрутизацию. Одним из достижений региона в 2018 г. явилось введение в амбулаторные услуги ОМС таких пунктов, как «посещение врача-гериатра с проведением комплексной гериатрической оценки» — 90 мин,
«консультация врача-гериатра с проведением комплексной гериатрической
оценки» — 90 мин. В настоящее время работают федеральные нормативы для
амбулаторных и стационарных лечебных учреждений: консультация врачагериатра 45 минут.
В регионе отмечается достаточная обеспеченность врачами-гериатрами.
На кафедре эндокринологии и гериатрии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России регулярно проходят циклы ПК врачи-гериатры, обучаются ординаторы
по специальности «Гериатрия». Отмечается достаточная обеспеченность средним медицинским персоналом, работающим в гериатрических центрах, гериатрических кабинетах и гериатрических отделениях.
Разработаны и введены в работу электронные комплексные гериатрические оценки, организована работа по оказанию паллиативной помощи больным
геронтопсихиатрического профиля, налажена работа мультидисциплинарных
выездных бригад по оказанию медицинской помощи по профилю «Гериатрия»
населению Самарского региона, организована постоянная работа со средствами
массовой информации.
Регионом выполняются целевые показатели, предусмотренные национальным проектом «Демография» и региональной составляющей уровня госпитализации на геронтологическую (гериатрическую) койку «Старшее поколение»: уровень госпитализации на геронтологическую (гериатрическую) койку;
охват граждан старше трудоспособного возраста профилактическими осмотра-
30
ми, включая диспансеризацию; доля лиц старше трудоспособного возраста,
у которых выявлены заболевания и патологические состояния, находящихся
под диспансерным наблюдением; доставка граждан 65 лет и старше в медицинские организации. Выполнение этих показателей тщательно ежемесячно мониторируется главным внештатным гериатром Минздрава Самарской области,
сведения отправляются в Минздрав Российской Федерации и федеральный
НМИЦ по гериатрии.
Хочется отметить ежегодное выполнение этих важных федеральных показателей регионом. Нареканий нет.
Налажено межведомственное взаимодействие. В 2021 г. регион вошел
в пилотный проект «Система долговременного ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами». Проект является составной частью мероприятий, направленных на развитие и поддержание функциональных способностей граждан старшего поколения, включающей сбалансированные социальное обслуживание и медицинскую помощь на дому в полустационарной и стационарной форме с привлечением патронажной службы и сиделок, а также поддержку семейного ухода.
В регионе утверждена дорожная карта. Гериатрическим центром совместно с
главным внештатным гериатром Минздрава Самарской области осуществляются
выезды в пансионаты и комплексные центры социального обслуживания населения для контроля выполняемых мероприятий, проведения выездных консультаций, образовательных мероприятий. Вопрос контролирует Минздрав Российской
Федерации и федеральный НМИЦ по гериатрии. Нареканий нет.
В рамках межведомственного взаимодействия кафедра эндокринологии
и гериатрии проводит обучение сотрудников министерства социально-демографической и семейной политики, участвующих в реализации пилотного проекта (внебюджетное финансирование) по оригинальной, разработанной сотрудниками кафедры программе.
Комплексная гериатрическая оценка «Возраст не помеха» и блок нейропсихологических тестов для ранней диагностики старческой астении и нейродегенеративных заболеваний — сосудистая деменция, болезнь Альцгеймера,
и др. — формируются в ЕМИАС (интерфейс разработан главным внештатным
гериатром совместно с сотрудниками Гериатрического центра ГБУЗ СОКГБ),
затем в выписном эпикризе и будут доступны в информационном межведомственном взаимодействии с ГИС СОГ (аналог информационной системы министерства социально-демографической и семейной политики). Это позволяет
в 100 % случаев после выписки из стационара передать информацию в комплексные центры социального обслуживания населения с последующим меж-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]