Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Алгоритмы оказания помощи при урогенитальных инфекциях. Учебное пособие
.pdf
51
- миконазол вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки перед сном,
7 дней;
- бутоконазол 2 % крем 5 г 1 раз в сутки перед сном однократно;
- итраконазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном,
10 дней.
У женщин для лечения урогенитального кандидоза перорально применять
один из следующих препаратов:
- флуконазол 150 мг однократно;
- итраконазол 200 мг 1 раз в день в течение 3 дней.
При наличии выраженных объективных симптомов кандидозного вульво-
вагинита рекомендованы увеличение длительности интравагинальной терапии
препаратами группы азолов до 10–14 дней или увеличение дозы флуконазола:
150 мг перорально дважды с промежутком в 72 часа.
Комментарии. Лечение хронического рецидивирующего УГК рекомендуется проводить в два этапа. Целью первого этапа является купирование рецидива заболевания, вторым этапом является поддерживающая терапия.
При хроническом рецидивирующем урогенитальном кандидозе, вызван-
ном чувствительными к азолам Candida, рекомендовано применение местно
действующих азольных препаратов курсом до 14 дней или флуконазола: 150 мг
перорально трижды с интервалами в 72 часа. При выявлении С. non-albicans
рекомендовано лечение натамицином: 100 мг интравагинально 1 раз в сутки в
течение 6–12 дней.
Рекомендован после достижения положительного клинико-
микробиологического результата лечения обострения хронического рециди-
вирующего урогенитального кандидоза второй этап лечения — поддерживающая терапия в течение 6 месяцев одним из препаратов:
• натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в неделю;
• клотримазол вагинальная таблетка 500 мг один раз в неделю;
• флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю.
Комментарии. При развитии рецидивов заболевания после отмены под-
держивающей терапии менее 4 раз в течение года лечение проводится по схемам терапии отдельного эпизода. Если рецидивы развивались более 4 раз в год,
следует возобновить курс поддерживающей терапии. Целесообразность применения влагалищных спринцеваний антисептическими растворами для снижения выраженности клинической симптоматики, а также вагинальных свечей с лактобактериями для нормализации состояния вагинального микробиоценоза не является доказанной, так как систематические обзоры,
52
рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.
Лечение беременных:
- интравагинально натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в
сутки в течение 3-6 дней с 1-го триместра беременности;
- клотримазол вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки перед сном в
течение 7 дней со 2-го триместра беременности;
- клотримазол 1 % крем 5 г 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней со
2-го триместра беременности.
Комментарии. При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется
назначение иных препаратов или методик лечения. В случае УГК, резистентного к стандартной терапии, а также рецидивирующей формы УГК рекомендованы видовая идентификация Candida, определение чувствительности к антимикотическим препаратам, а также проведение патогенетического лечения, направленного на исключение факторов, предрасполагающих к
поддержанию хронического течения заболевания.
Профилактика:
- избегать частой смены половых партнеров;
- избегать случайных половых связей;
- использовать средства барьерной контрацепции;
- избегать бесконтрольного и частого употребления антибактериальных,
гормональных препаратов;
- своевременно лечить эндокринные патологии (нарушения углеводного
и жирового обменов, заболевания щитовидной железы), фоновые гинекологические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта;
- не использовать влагалищные души, частые спринцевания;
- отказаться от тесного синтетического белья и регулярного использова-
ния гигиенических прокладок;
- предотвратить длительное использование внутриматочных средств и
влагалищных диафрагм.
Контроль излеченности через14 дней после окончания лечения:
- микроскопическое исследование;
- микробиологическое исследование.
При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему
наблюдению не подлежат.
При диспансерном наблюдении при отсутствии эффекта от лечения рекомендуется назначение иных препаратов или методик лечения. В случае урогенитального кандидоза, резистентного к стандартной терапии, а также рециди-
53
вирующей формы урогенитального кандидоза рекомендованы видовая идентификация Candida, определение чувствительности к антимикотическим препара-
там, а также проведение патогенетического лечения, направленного на исклю-
чение факторов, предрасполагающих к поддержанию хронического течения заболевания.
Рекомендовано в целях профилактики рецидивов урогенитального кандидоза после проведения терапии применение вагинальных пробиотических препаратов, содержащих лактобактерии (например, Lactobacillus Casei Rhamnosus).
Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного
наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные
методы контрацепции до установления излеченности.
Алгоритм ведения пациента при подозрении на УГК
54
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень
убедительности
Выполнено подтверждение диагноза микроскопиче-
ским или микробиологическим методами либо методом ПЦР
А
Проведена терапия флуконазолом, или натамицином,
или клотримазолом, или миконазолом, или бутоконазолом, или итраконазолом
С
Проведена микроскопия отделяемого урогенитального
тракта, и констатировано отсутствие псевдомицелия и
почкующихся клеток Candida spp. при контрольном
обследовании
С
Проведен анализ динамики клинических симптомов, и
констатировано клиническое выздоровление
С
Информация для пациента:
1. В период лечения и диспансерного наблюдения необходимо воздер-
жаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацеп-
ции до установления излеченности.
2. С целью установления излеченности необходима повторная явка к вра-
чу для обследования через 14 дней после окончания лечения.
3. Необходимо соблюдать правила личной и половой гигиены, избегать
частой смены половых партнеров и случайных половых связей.
4. С целью предотвращения повторных эпизодов УГК необходимо избе-
гать бесконтрольного употребления антибактериальных и гормональных препаратов, своевременно лечить эндокринную патологию, фоновые гинекологи-
ческие заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, не злоупотреблять частыми спринцеваниями, отказаться от тесного синтетического белья и
регулярного использования гигиенических прокладок.
55
9. СМЕШАННЫЕ ВАГИНИТЫ
Смешанный вагинит — воспалительное заболевание влагалища, вызванное как минимум двумя патогенами:
- № 76 — Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы;
- № 76.0 — Острый вагинит, вульвовагинит;
- № 76.1 — Подострый и хронический вагинит, вульвовагинит;
- № 76.2 — Острый вульвит;
- № 76.3 — Подострый и хронический вульвит.
Особенности смешанного вагинита
При смешанном вагините возбудители объединяются в полимикробные
ассоциации, формируется резистентность к стандартной антибактериальной те-
рапии. Смешанный аэробно-анаэробный вагинит по своей симптоматике мало
отличается от аэробного вагинита. Для смешанного вагинита характерно сочетание симптомов: зуд, жжение, диспареуния.
При микроскопическом исследовании отделяемого из влагалища опреде-
ляются лейкоцитоз и ключевые клетки.
Диагностика:
- оценка жалоб;
- гинекологическое исследование;
- pH-метрия вагинального отделяемого;
- микроскопия мазка с окраской по Граму;
- возможно комплексное исследование микрофлоры УГТ методом ПЦР
(«Фемофлор»);
- исключение инфекций, передающихся половым путем.
Принципы лечения смешанного вагинита:
1. Элиминация возбудителей вагинита — аэробов.
2. Воздействие на аэробов препаратом с максимально широким спектром
действия.
3. Использование антибиотиков с бактерицидным действием, эффектив-
ных против бактерий кишечной группы.
4. Применение препаратов, не влияющих на нормальную микробиоту.
5. Использование препаратов локального действия.
56
Комбинированные препараты для лечения
смешанных форм вагинита
Препарат
Состав
Действие
Полижинакс
Неомицин
Полимиксин В
бактерицидное
Тержинан
Неомицин
бактерицидное
Эльжина
Неомицин
бактерицидное
Таржифорт
Хлорамфеникол
бактериостатическое
Нео-Пенотран, Нео-Пенотран
Форте
Хлорамфеникол
бактериостатическое
Клион Д
Хлорамфеникол
бактериостатическое
Метромикон-Нео
Хлорамфеникол
бактериостатическое
Гексикон/Флуомизин
Хлорамфеникол
бактериостатическое
«Полижинакс» содержит два антибиотика: полимиксин В — воздействует
на грамотрицательные бактерии; неомицин — на грамположительные и грамотрицательные. Нистатин активенв отношении Candida non-albicans. «Полижинакс» по 1 вагинальной капсуле на ночь 12 дней.
Микроскопия мазка влагалищного содержимого
Заболевание
Микроскопия мазка
Бактериальный ва-
гиноз
Ключевые клетки +
Лейкоциты 0-1 в п/зрения
Лактобактерии единичные
рН 4,5 и более
3 из 4 критериев присутствуют
Кандидозный вуль-
вовагинит
Гифы кандид
Лейкоциты более 10 в п/зрения, условно-патогенная микрофлора, лактобактерии, рН 4–4,5
Аэробный вагинит
Лейкоциты более 10 в п/зрения, условно-патогенная флора, лактобактерии, ключевые клетки (–), рН 6,0–7,5
Смешанный аэроб-
но-анаэробный ва-
гинит
Лейкоциты более 10 в п/зрения, условно-патогенная флора, лактобактерии, ключевые клетки (+/–),
3 из 4 критериев Амселя отсутствуют
Эмпирическая терапия комбинированными препаратами.
57
10. АЭРОБНЫЙ ВАГИНИТ
Аэробный вагинит — воспаление слизистой влагалища, обусловленное
воздействием условно-патогенных и факультативно-анаэробных микроорганизмов на фоне нарушения микробиоценоза влагалища.
Возбудители: стрептококки группы В, энтерококки, золотистый стафи-
лококк, кишечная палочка.
Диагностика:
- рН-метрия;
- микроскопия мазка с окрашиванием по Граму;
- культуральный метод, чувствительность к антибиотикам;
- ПЦР.
Клиника:
- зуд, жжение, раздражение вульвы;
- обильные жидкие гноевидные выделения, покрывающие стенки влага-
лища;
- воспаление слизистой влагалища.
Дифференциальный диагноз:
- трихомониаз;
- бактериальный вагиноз;
- кандидозный вульвовагинит;
- генитальный герпес.
Лечение:
- клиндамицин 2 % крем интравагинально 1 раз в день — курс 7–21 день;
- метронидазол 500 мг / хлорамфеникол 200 мг / натамицин 150мг / гид-
рокортизона ацетат 15 мг вагинальные суппозитории — курс 10 дней;
- тернидазол 0,2 г / неомицин сульфат 0,1 г / нистатин 100 000 МЕ /
преднизолон натрия метасульфобензоат 0,0047 г вагинальные таблетки 1 раз в
день — курс 10 дней;
- метронидазол 500 мг / миконазол нитрат 100мг — суппозитории ваги-
нальные 2 раза в день — курс 7 дней;
- нифурател 500мг / нистатин 200 000 вагинальные капсулы раз в день —
курс 10дней;
- деквалиния хлорид таблетки вагинальные 1 раз в день — курс 7 дней;
- повидон-йод 200 мг суппозитории вагинальные 2 раза в день — курс
7 дней;
- хлоргексидина биглюконат 16мг вагинальные суппозитории 2 раза в
день — курс 7 дней;
58
- хлоргекседина биглюконат 16 мг + декспантенол 100 мг вагинальные
суппозитории 2 раза в день — курс 7 дней. Далее молочная кислота 100 мг вагинальные свечи раз в день — курс 10 дней.
Лечение во время беременности — препараты интравагинально.
I триместр:
- деквалиния хлорид вагинальные таблетки на ночь — курс 6 дней;
- хлоргексидина биглюконат 16 мг вагинальные свечи 2 раза в день —
курс 7 дней;
- хлоргексидина биглюконат 16мг + декспантенол 100 мг свечи ваги-
нальные 2 раза в день — курс 7 дней. Молочная кислота 100 мг свечи вагинальные раз в день — курс 10 дней;
- нифурател 500 мг / нистатин 200 000 МЕ вагинальные капсулы раз в
день курс 10 дней.
Контроль излеченности: рН-метрия и микроскопия с окраской по Граму
через 14 дней после лечения.
59
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение УГИ в основном проводится амбулаторно в условиях медицинской
организации дерматовенерологического профиля, беременных — в условиях медицинской организации акушерско-гинекологического профиля. При выявлении
больного заполняется форма № 089-у/кв «Извещение о больном с вновь установ-
ленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций,
трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных
(венерических) бородавок, микоза, чесотки» в порядке, установленном письмом
Министерства здравоохранения РФ от 2 марта 2015 г. № 13-2/25. Показанием для
госпитализации и лечения в стационарных условиях является осложненное течение инфекционного процесса. Обязательно установление излеченности урогени-
тальных заболеваний, проводится на основании результатов исследования мето-
дами ПЦР и ПЦР в реальном времени не ранее чем через месяц после окончания
антибактериальной терапии, методом NASBA — не ранее чем через 2 недели после окончания антибактериальной терапии. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. При отсутствии
эффекта от лечения рекомендуются исключение реинфекции и назначение анти-
бактериального препарата системного действия другой фармакологической
группы.
На исход лечения влияют соблюдение режима приема антибактериальных
препаратов, использование средств барьерной контрацепции во время терапии и
до установления излеченности, исключение всех форм случайных половых кон-
тактов, лечение половых партнеров.
Профилактика:
•
исключение случайных половых контактов;
•
использование средств барьерной контрацепции;
•
обследование и лечение половых партнеров.
60
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Возбудитель хламидийной инфекции:
1) Chlamydia trachomatis — безусловный патоген;
2) Chlamydia trachomatis — условно-патогенный микроорганизм;
3) Trichomonas vaginalis;
4) Ureaplasma parvum.
2. Диагноз хламидийной инфекции УГТ устанавливается на осно-
вании:
1) обнаружения антител IgM, IgG;
2) обнаружения ДНК и/или РНК Chlamydia trachomatis молекулярно-
биологическими методами (ПЦР);
3) при микроскопическом исследовании отделяемого УГТ;
4) на основании жалоб и клинической картины.
3. Для диагностики хламидийной инфекции нижних отделов мочепо-
лового тракта материалом для исследования служит:
1) соскоб из уретры и цервикального канала;
2) отделяемое цервикального канала и влагалища;
3) отделяемое цервикального канала, уретры и прямой кишки;
4) соскоб с конъюнктивы.
4. Лечение беременных, больных хламидийной инфекцией, осу-
ществляется
1) только в 3 триместре антибактериальными препаратами системного
действия с учетом их влияния на плод в условиях медицинской организации
акушерско-гинекологического профиля;
2) на любом сроке беременности антибактериальными препаратами си-
стемного действия с учетом их влияния на плод в условиях медицинской орга-
низации акушерско-гинекологического профиля;
3) только со 2 триместра беременности антибактериальными препаратами
системного действия с учетом их влияния на плод в условиях медицинской ор-
ганизации акушерско-гинекологического профиля;
4) на любом сроке беременности антибактериальными препаратами си-
стемного действия с учетом их влияния на плод в условиях медицинской орга-
низации дерматовенерологического профиля.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]