Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Алгоритмы оказания помощи при урогенитальных инфекциях. Учебное пособие
.pdf
11
2. ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ
У БЕРЕМЕННЫХ
Хламидийная инфекция может приводить к прерыванию беременности,
невынашиванию, развитию фетоплацентарной недостаточности, внутриутроб-
ному инфицированию плода, послеродовым воспалительным заболеваниям,
неонатальным инфекциям.
В I триместре беременности наиболее характерными осложнениями яв-
ляются угрожающий выкидыш, неразвивающаяся беременность и спонтанный
аборт; во II и III триместрах — угроза прерывания беременности, токолитиче-
ская терапия которой дает, как правило, нестойкий эффект. В плацентах жен-
щин с генитальным хламидиозом происходит нарушение иммунного гомеоста-
за с образованием патогенных иммунных комплексов, включающих IgM, IgG,
IgA и фиксирующих С3-фракцию комплемента как маркер патогенности. В
случае инфицирования амниотических оболочек могут развиться многоводие,
специфическое поражение плаценты (плацентит), плацентарная недостаточ-
ность, гипотрофия и гипоксия плода. При эхографическом исследовании бере-
менных с внутриутробным инфицированием выявляются следующие признаки:
многоводие, маловодие, гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах, измене-
ния плаценты. При проведении ультразвуковой плацентографии у женщин с
инфекционной патологией гениталий обнаруживаются: утолщение плаценты,
разнородная эхогенность паренхимы плаценты, преждевременное «старение»
плаценты, расширение межворсинчатых пространств, расширение субхориаль-
ного пространства, утолщение/удвоение контура базальной пластинки.
Для беременных с хламидийной инфекцией и фетоплацентарной недоста-
точностью первичными ее проявлениями являются нарушения внутриплацен-
тарного кровотока.
Критерии установления диагноза
Диагноз устанавливается на основании обнаружения ДНК и/или РНК
Chlamydia trachomatis молекулярно-биологическими методами (ПЦР). Для диа-
гностики хламидийной инфекции нижних отделов мочеполового тракта полу-
чение клинического материала (соскоб) осуществляется из уретры и церви-
кального канала.
12
Для получения достоверных результатов лабораторных исследований
необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:
- получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа
после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выде-
лений — через 15–20 минут после мочеиспускания;
- получение клинического материала из цервикального канала и влагали-
ща не ранее чем через 24–48 часов после проведения интравагинального уль-
тразвукового исследования и кольпоскопии;
- исключение накануне обследования и в день его проведения спринцева-
ния влагалища;
- исключение за 3–5 дней до дня обследования применения противомик-
робных препаратов и антисептиков (свечей, кремов, вагинальных таблеток);
- получение клинического материала для исследования методами ПЦР
через месяц после окончания терапии препаратами, активными в отношении
Chlamydia trachomatis, методом NASBA — через 2 недели после окончания те-
рапии препаратами, активными в отношении Chlamydia trachomatis;
- соблюдение условий доставки клинических образцов в лабораторию.
Параллельно пациентам с хламидийной инфекцией следует проводить
лабораторные исследования на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С и другие ИППП.
Лечение
Показания к терапии: идентификация ДНК и/или РНК Chlamydia
trachomatis в биологическом материале.
Цели лечения: эрадикация Chlamydia trachomatis; клиническое выздо-
ровление; предотвращение развития осложнений; предупреждение инфицирования других лиц.
Лечение в основном проводится амбулаторно в условиях медицинской
организации дерматовенерологического профиля, беременных — в условиях
медицинской организации акушерско-гинекологического профиля. Лечение бе-
ременных, больных хламидийной инфекцией осуществляется на любом сроке
беременности антибактериальными препаратами системного действия с учетом
их влияния на плод.
Рекомендовано для лечения беременных и женщин в период лактации с
целью эрадикации Chlamydia trachomatis назначать перорально:
• азитромицин 1,0 г однократно;
• амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.
13
При назначении азитромицина необходимо приостановить кормление ре-
бенка грудью на время лечения, если предполагаемая польза для матери превышает риск для новорожденного. Выявлена связь применения макролидов во
время беременности, особенно эритромицина, с неблагоприятными исходами у
детей.
Рекомендовано новорожденным с хламидийным конъюнктивитом назна-
чать эритромицин (согласно мировой практике, эритромицин может быть
назначен по 50 мг на кг массы тела в сутки, разделенных на 4 приема в течение
14 дней). Также в мировой практике применяется азитромицин, назначают по
20 мг на кг массы тела внутрь однократно в сутки в течение 3 дней; новорожденным от матерей с нелеченой хламидийной инфекцией может быть назначено
профилактическое лечение при невозможности проведения их обследования.
При выявлении больного хламидийной инфекцией заполняется форма
№ 089у/кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифили-
са, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических)
бородавок, микоза, чесотки» в порядке, установленном письмом МЗРФ от
2 марта 2015 г. № 13-2/25.
Беременные с факторами риска заражения хламидиозом (возраст до
25 лет, неиспользование презервативов во время последнего полового акта, более 2 половых партнеров за последние 12 месяцев, недавняя смена полового
партнера) должны пройти обследование на урогенитальную хламидийную ин-
фекцию при первом посещении врача — акушера-гинеколога и в третьем три-
местре, чтобы предотвратить послеродовые осложнения у матери и хламидий-
ную инфекцию у младенца.
Контроль излеченности хламидийной инфекции:
• методами ПЦР через месяц после лечения;
• методом NASBA через 2 недели после терапии.
При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему
наблюдению не подлежат.
При отсутствии эффекта от лечения рекомендуются исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата системного действия дру-
гой фармакологической группы.
Во время лечения необходимо соблюдать режим приема антибактериальных препаратов, использовать средства барьерной контрацепции во время терапии и до установления излеченности исключить случайные половые контакты;
также необходимо лечение половых партнеров.
14
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Оценка
выполнения
Выполнено подтверждение диагноза методом ПЦР
Да/Нет
Назначены азитромицин или амоксициллин беременным, женщинам в период лактации
Да/Нет
15
3. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ
Урогенитальный трихомониаз (А59) — инфекция, передаваемая поло-
вым путём, возбудителем которой является Trichomonas vaginalis.
Инфицирование взрослых лиц происходит при половом контакте с боль-
ным урогенитальным трихомониазом.
Диагноз устанавливается только после лабораторного подтверждения
наличия Trichomonas vaginalis в клинических образцах, полученных из урогенитального тракта.
Лабораторная диагностика урогенитального трихомониаза показана сле-
дующим лицам: лицам с клиническими и/или лабораторными признаками вос-
палительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной си-
стемы; при предгравидарном обследовании половых партнеров; при обследовании женщин во время беременности; при предстоящих оперативных
(инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза; лицам с
перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе; половым партнёрам больных ИППП; лицам, перенесшим сексуальное насилие.
Лабораторная диагностика:
• микроскопия нативного препарата (проводится при выраженной кли-
нической картине и сразу после получения биологического материала);
• микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов;
• молекулярно-биологические методы (ПЦР, NASBA);
• микробиологическое (культуральное) исследование.
Лабораторное подтверждение урогенитального трихомониаза методами
ПЦР и/или микробиологическим (культуральным) исследованием проводится
пациентам с малосимптомными и бессимптомными формами заболевания. Не
рекомендуется использование метода прямой иммунофлюоресценции для
идентификации T. vaginalis и иммуноферментного анализа для обнаружения
антител к T. vaginalis для диагностики урогенитального трихомониаза
Требования при заборе материала для исследований:
• культуральный метод и метод NASBA — проводят через 14 дней после
окончания приема препаратов;
• ПЦР — через месяц после окончания приема препаратов;
• получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа
после мочеиспускания;
16
• получение клинического материала из цервикального канала и влага-
лища при отсутствии кровянистых выделений;
• соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.
Лечение
Лечение урогенитального трихомониаза проводится синтетическими ан-
тибактериальными средствами (производными имидазола или нитроимидазола)
не ранее 2 триместра беременности с учетом их влияния на плод:
• метронидазол 2,0 г однократно;
• метронидазол в дозировке 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней;
• одновременно с пероральными препаратами возможно интравагиналь-
ное применение производных имидазола;
• также возможно применение орнидазола и тинидазола с учетом их вли-
яния на плод в соответствии с инструкциями по применению.
Лечение беременных женщин проводится врачом дерматовенерологом
совместно с врачом — акушером-гинекологом.
Половой партнер также должен пройти обследование и лечение у врача
дерматовенеролога или уролога с обязательным контролем излеченности.
Контроль излеченности: микроскопия нативного препарата, и/или микробиологический (культуральный) метод исследования, и/или молекулярнобиологический метод (NASBA или ПЦР). Метод NASBA — через 14 дней после окончания лечения, метод ПЦР — через месяц после окончания лечения.
При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему
наблюдению не подлежат.
При выявлении больного заполняется форма № 089-у/кв «Извещение о
больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции,
хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирус-
ной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки» в
порядке, установленном письмом Министерства здравоохранения РФ от 2 марта 2015 г. № 13-2/25.
Пациентов с установленным диагнозом «урогенитальный трихомониаз»
необходимо обследовать на другие инфекции, передаваемые половым путем, в
том числе сифилис, а также ВИЧ, гепатиты В и С.
17
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Оценка
выполнения
Выполнено подтверждение диагноза микроскопическим
методом (исследование нативного препарата), и/или ПЦР,
и/или культуральным методом исследования
Да/нет
18
4. УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ВЫЗВАННЫЕ MYCOPLASMA GENITALIUM
Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium
(A63.8 — Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно
половым путем), — уретрит, цервицит, воспалительные заболевания органов
малого таза, вызванные строгим патогеном Mycoplasma genitalium.
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum —
условно-патогенные микроорганизмы, которые при реализации своих патоген-
ных свойств способны вызывать уретрит, цервицит, цистит, а также осложне-
ния течения беременности, послеродовые и послеабортные осложнения.
Mycoplasma genitalium обладает тропизмом к цилиндрическому эпите-
лию и способна поражать слизистую оболочку уретры, цервикального канала, маточных труб. Осложнениями хронической микоплазменной инфекции
могут быть: бесплодие, невынашивание беременности, хориоамнионит, фетоплацентарная недостаточность, преждевременные роды, послеродовый эн-
домиометрит.
Инфицирование Mycoplasma genitalium взрослых лиц и подростков происходит половым путем, детей — трансплацентарным, интранатальным и половым путями. Также в научной литературе описано распространение Mycoplasma
genitalium каналикулярным, лимфогенным, гематогенным путями и при участии сперматозоидов.
Моноинфицирование Mycoplasma genitalium в подавляющем числе случаев протекает мало- или бессимптомно.
Цервицит, вызванный Mycoplasma genitalium.
Объективные симптомы при остром течении воспалительного процесса:
отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные
выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки
Сальпингоофорит, вызванный Mycoplasma genitalium.
При остром течении воспалительного процесса — увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания — незначительная болезненность, уплотнение маточных труб.
Эндометрит, вызванный Mycoplasma genitalium.
При остром течении воспалительного процесса — болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, слизисто-гнойные выделения из цер-
19
викального канала; при хроническом течении заболевания — плотная консистенция и ограниченная подвижность матки.
Критерии установления диагноза
Диагноз заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, устанавливается
на основании обнаружения ДНК и/или РНК возбудителя молекулярнобиологическими методами.
Материал для исследования — соскоб со слизистой уретры и цервикального канала.
Требования для лабораторных исследований:
• получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа
после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выде-
лений — через 15–20 минут после мочеиспускания;
• получение клинического материала из цервикального канала при от-
сутствии кровянистых выделений;
• получение клинического материала из цервикального канала не ранее
чем через 24–48 часов после проведения интравагинального ультразвукового
исследования и кольпоскопии;
• исключение накануне обследования и в день его проведения спринце-
вания влагалища;
• получение клинического материала для исследования методами ПЦР
через месяц окончания терапии;
• соблюдение условий доставки клинических образцов в лабораторию.
В связи с едиными путями инфицирования ИППП и ВИЧ-инфекцией пациентам с урогенитальными заболеваниями, вызванными Mycoplasma
genitalium, следует проводить обследование на сифилис, ВИЧ, гепатит В, гепатит С, гонококковую инфекцию, хламидийную инфекцию, урогенитальный
трихомониаз.
Обследование на условно-патогенные Ureaplasma и/или Mycoplasma
hominis осуществляется при наличии у пациента клинических и/или лаборатор-
ных признаков воспалительного процесса и/или дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры при отсутствии патогенных возбудителей.
При отсутствии клинических и/или лабораторных признаков воспали-
тельного процесса обследование на Ureaplasma и/или M. hominis проводится:
20
донорам спермы; пациентам с диагнозом «бесплодие»; пациентам, имеющим в
анамнезе невынашивание беременности и перинатальные потери.
Идентификация Ureaplasma и/или M. hominis проводится молекулярнобиологическими методами (ПЦР) и/или на основании результатов культурального исследования.
С целью оценки степени лейкоцитарной реакции и состояния микробио-
ценоза уретры, влагалища, цервикального канала проводится микроскопиче-
ское исследование.
Количественное определение генитальных микоплазм нецелесообразно.
Лечение
Лечение заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, у беременных
женщин проводится врачом дерматовенерологом совместно с врачом — акушером-гинекологом.
Показания к терапии: обнаружение ДНК и/или РНК Mycoplasma
genitalium в биологическом материале.
Цели лечения: эрадикация Mycoplasma genitalium; клиническое выздо-
ровление; предотвращение развития осложнений; предупреждение инфицирования других лиц.
Рекомендовано для лечения беременных с целью эрадикации Mycoplasma
genitalium назначать препараты группы макролидов на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод: эритромицин — 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней или 500 мг 2 раза в день в течение 14 дней.
Лечение в основном проводится амбулаторно в условиях медицинской
организации дерматовенерологического профиля, беременных — в условиях
медицинской организации акушерско-гинекологического профиля.
Необходимы обследование и лечение половых партнеров. В период лече-
ния и до установления излеченности необходимо воздержаться от половых
контактов или использовать барьерные методы контрацепции.
Контроль излеченности урогенитальных заболеваний, вызванных
Mycoplasma genitalium, проводится на основании результатов исследования ме-
тодами ПЦР и ПЦР в реальном времени не ранее чем через месяц после окон-
чания антибактериальной терапии, методом NASBA — не ранее чем через
2 недели после окончания антибактериальной терапии.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]