Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Алгоритмы оказания помощи при урогенитальных инфекциях. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

06.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 85 6 7 8 > Следующая >>>

При недостатке лактобактерий снижается концентрация молочной кислоты, pH влагалища сдвигается в щелочную сторону. Освободившуюся от лакто-

бактерий нишу занимает G. vaginalis в синергизме с анаэробами. G. vaginalis

вырабатывает ваголизин, действующий на эпителий влагалища цитотоксически и усиливающий активность гарднерелл более чем в 250 раз. Кроме того,

G. vaginalis в ассоциации с Lactobacterium iners могут вырабатывать цитолизин,

разрушающий клетки влагалищного эпителия, и проявляют агрессивные свой-

ства, нетипичные для нормальной микробиоты.

Вследствие интенсивного разрушения клеток вагинального эпителия (цитолиза) избыточные углеводы становятся субстратом для синтеза жирных кис-

лот с короткой углеводной цепью (СЗ–С6) — маркерных метаболитов бактериального вагиноза. Формируется замкнутый круг: пул свободной глюкозы исто-

щается, запасы гликогена не восполняются, деструкция эпителиальных клеток влагалища усиливается, pH смещается в щелочную сторону. Маркерные мета-

болиты бактериального вагиноза обладают иммуномодулирующим эффектом, препятствуя развитию воспалительной реакции.

Последние данные показали, что бактериальный вагиноз связан с развитием сцепленной полимикробной биопленки, содержащей большое количество

G. vaginalis и меньшее число бактерий, ассоциированных с бактериальным ва-

гинозом. К особенностям такого бактериального вагиноза относят: затяжное течение процесса, склонность к хронизации, повышенную вероятность диссе-

минации возбудителя, неэффективность традиционной терапии.

Бактериальный вагиноз выявляют преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни женщины, однако является фактором риска развития осложнений

беременности: самопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции,

преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела. У женщин с бактериальным вагинозом могут развиваться эндометрит и сепсис после кесарева сечения. В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как одна из причин развития инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов. Длительное течение бактериального вагиноза является одним из факторов риска развития неоплазий шейки матки, а также повышенной восприимчивости к ин-

фекциям, передаваемым половым путем, особенно к ВИЧ-инфекции и генитальному герпесу.

Эпидемиология заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

По данным мировой статистики, бактериальный вагиноз занимает одно из

первых мест среди заболеваний влагалища. Частота его распространения в по-

пуляции колеблется от 12 % до 80 % и зависит от контингента обследованных

женщин. Бактериальный вагиноз развивается преимущественно у женщин ре-

продуктивного возраста: у 80–87 % женщин с патологическими вагинальными выделениями и 37–40 % беременных.

Субъективные симптомы:

- гомогенные беловато-серые выделения из половых путей, часто с не-

приятным «рыбным» запахом, усиливающиеся после незащищенного полового

акта, проведения гигиенических процедур с использованием мыла, после менструации;

- дискомфорт в области наружных половых органов;

- болезненность во время половых контактов (диспареуния);

- редко — зуд и/или жжение в области половых органов;

- редко — зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия).

Объективные симптомы: гомогенные беловато-серые вагинальные вы-

деления густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой

оболочке вульвы и влагалища.

У пациенток симптомы воспалительной реакции со стороны половых органов отсутствуют.

Диагноз «бактериальный вагиноз» устанавливается на основании сово-

купности данных клинических проявлений и данных лабораторного обследова-

ния (микроскопического исследования отделяемого женских половых органов, окрашенного по Граму) — обнаружения «ключевых клеток».

Жалобы и анамнез

Пациентки предъявляют жалобы на патологические выделения из поло-

вых путей с неприятным запахом, усиливающиеся после незащищенного по-

лового акта, проведения гигиенических процедур с использованием мыла

и/или после менструации; возможен дискомфорт в области наружных половых

органов.

Физикальное обследование

Объективные симптомы:

- при осмотре наружных половых органов возможно наличие свободных

гомогенных выделений;

- при осмотре с помощью зеркала Куско визуализируются гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища;

- воспалительная реакция со стороны половых органов отсутствует.

Лабораторные диагностические исследования

Рекомендовано осуществлять верификацию диагноза бактериального ва-

гиноза на основании результатов лабораторных исследований микроскопическим методом, направленным на выявление «ключевых» клеток: микроскопи-

ческого исследования отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

Рекомендованы с целью определения видового и количественного состава

микробиоты влагалища микробиологические исследования и/или определение

ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего коли-

чества бактерий во влагалищном отделяемом методом ПЦР (количественное исследование), ассоциированных с бактериальным вагинозом, в частности

трудно культивируемых, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.

Комментарии. При микроскопическом исследовании кроме выявления

«ключевых» клеток необходимо отмечать уменьшение количества или исчезновение лактобацилл; увеличение количества смешанной микробной (не лактобациллярной) микробиоты; отсутствие местной лейкоцитарной реакции. Культуральное исследование может применяться для определения видового и количественного составов микробиоты влагалища (микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы). Для оценки результатов микроскопического и культурального исследования используется комплексная система выявления нарушения микробиоты влагалища «Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических инфекций».

Рекомендовано определение концентрации водородных ионов (pH) отде-

ляемого слизистой оболочки влагалища (проведение pH-метрии отделяемого

влагалища при помощи лакмусовой бумаги). При бактериальном вагинозе pH

выше 4,5.

Рекомендовано проведение аминотеста: нанесение отделяемого влагали-

ща на предметное стекло и добавление к нему 10 % раствора КОН. Аминотест

при бактериальном вагинозе положительный: появляется или усиливается не-

приятный «рыбный» запах.

Диагноз бактериального вагиноза устанавливается на основании вы-

явления трех из четырех критериев Amsel:

− гомогенные беловато-серые выделения из половых путей с неприятным «рыбным» запахом;

− pH влагалищных выделений выше 4,5;

− положительный аминотест;

− выявление «ключевых» клеток при микроскопии влагалищных выде-

лений.

Рекомендовано назначение консультации врача — акушера-гинеколога

при ведении беременных с бактериальным вагинозом и при сопутствующем

воспалительном процессе органов малого таза.

Рекомендована консультация врача-эндокринолога в случае частого ре-

цидивирования бактериального вагиноза с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормаль-

ной вагинальной микробиоты.

Лечение бактериального вагиноза осуществляется препаратами группы

нитроимидазола производные и клиндамицин в целях исчезновения или сниже-

ния количества «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого при контрольном обследовании и достижения клиниче-

ского выздоровления.

Рекомендовано для лечения бактериального вагиноза у взрослых назна-

чать препараты группы нитроимидазола производные и клиндамицин для ин-

травагинального применения:

• клиндамицин, крем 2 % 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней

или

• метронидазол, гель вагинальный по 5,0 г интравагинально 2 раза в сут- ки в течение 5 дней

или

• клиндамицин, суппозитории вагинальные 100 мг интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 3 дней

или

• метронидазол 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности;

• клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Контроль излеченности бактериального вагиноза на основании микро-

скопического метода проводится через 14 дней после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациентки дальнейшему наблюдению

не подлежат.

Врач должен рекомендовать пациентке в период лечения и диспансерного

наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные

методы контрацепции до установления излеченности.

Профилактика: соблюдение правил личной и половой гигиены; исключение случайных половых контактов и частой смены половых партнеров; использование средств барьерной контрацепции; исключение бесконтрольного и

частого употребления антибактериальных, противогрибковых препаратов си-

стемного действия и гормональных препаратов системного действия; исключение влагалищных душей, спринцеваний; исключение длительного использования внутриматочных средств и влагалищных диафрагм; отказ от тесного синтетического белья и регулярного использования гигиенических прокладок.

При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется назначение иных пре-

паратов или методик лечения.

Рекомендовано в целях профилактики рецидивов бактериального вагино-

за после проведения терапии применение других антисептиков и противомикробных препаратов для лечения гинекологических заболеваний (вагинальных пробиотических препаратов, содержащих лактобактерии, например Lactobacil-

lus Casei Rhanmosus).

Лечение бактериального вагиноза осуществляется в амбулаторных усло-

виях.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход

заболевания или состояния)

Следует учитывать экзогенные и эндогенные факторы риска развития

бактериального вагиноза.

К эндогенным факторам риска развития бактериального вагиноза относятся: гормональные изменения (возрастные — в пубертатном периоде и мено-

паузе; при патологии беременности; в послеродовом и послеабортном перио-

дах), гипотрофия и атрофия слизистой оболочки влагалища, наличие кист и по-

липов стенок влагалища, гименальной области, нарушения рецепторной

функции вагинального эпителия, антагонизм между вагинальными микроорга-

низмами, снижение концентрации перекиси водорода в вагинальной среде за счёт уменьшения концентрации лактобацилл и др.

К экзогенным факторам риска развития бактериального вагиноза отно-

сятся: инфицирование возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, и колонизация половых путей генитальными микоплазмами, лекарственная терапия (антибактериальными препаратами системного действия, цитостатическими противоопухолевыми препаратами, глюкокортикостероидами, противомикробными препаратами системного действия), лучевая терапия; присутствие

инородных тел во влагалище и матке; пороки развития половых органов или их

деформации после родов и хирургических вмешательств; нарушение гигиены половых органов, в том числе частое применение спринцеваний и вагинальных душей; использование интравагинальных контрацептивов, в том числе сперми-

цидов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Оценка

выполнения

Проведено подтверждение диагноза тремя из 4-х критериев Amsel (выделения из влагалища гомогенные, беловато-серые, с

неприятным запахом; pH вагинального отделяемого > 4,5; положительный результат аминотеста; наличие «ключевых» кле-

ток)

Да/Нет Проведена терапия клиндамицином, или метронидазолом, или тинидазолом

Да/Нет

Достигнуты исчезновение или снижение количества «ключе-

вых» клеток при микроскопическом исследовании влагалищ-

ного отделяемого при контрольном обследовании

Да/Нет

Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания

(клиническое выздоровление)

Да/Нет

8. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ

Урогенитальный кандидоз (УГК) — заболевание мочеполового тракта

воспалительного характера, обусловленное дрожжеподобными грибами рода

Candida.

Candida spp. — условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся фа-

культативными анаэробами и обладающие тропизмом к тканям, богатым глико-

геном (в частности, к слизистой оболочке влагалища).

Этиология

Возбудителем урогенитального кандидоза являются дрожжеподобные грибы рода Candida. На долю C. albicans в этиологической структуре УГК приходится от 80 до 93 %, на долю C. non-albicans (наиболее часто выявляемые —

C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis, реже — C. guillermondi, C. kefyr) — 10–17 %. C. non-albicans выявляются при УГК, ассоциированном с

рецидивирующим течением, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией.

Candida spp. — условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся фа-

культативными анаэробами и обладающие тропизмом к тканям, богатым глико-

геном (в частности, к слизистой оболочке влагалища).

В развитии урогенитального кандидоза выделяют следующие этапы: адгезия грибов к слизистой оболочке с ее колонизацией, инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с

поражением органов и систем.

Факторы риска развития УГК:

- сахарный диабет;

- ожирение;

- патология щитовидной железы;

- прием антибактериальных, глюкокортикостероидных, цитостатических

препаратов, иммунодепрессантов;

- лучевая терапия;

- ношение тесной одежды, белья из синтетических тканей, регулярное

применение гигиенических прокладок;

- длительное использование внутриматочных средств, влагалищных

диафрагм, спринцевания;

- использование спермицидов.

Вопрос о причинах формирования рецидивирующего урогенитального

кандидоза не решен окончательно, так как рецидивирующие формы заболева-

ния встречаются и у женщин, не имеющих вышеперечисленных факторов рис-

ка. Ведущее значение в развитии рецидивирующих форм урогенитального кан-

дидоза придают локальным иммунным нарушениям, обусловленным врожден-

ными качествами эпителиоцитов влагалища.

К осложнениям урогенитального кандидоза у женщин относятся воспали-

тельные заболевания органов малого таза; возможно вовлечение в патологиче-

ский процесс мочевыделительной системы (уретроцистит). На фоне урогени-

тального кандидоза возрастает частота развития осложнений течения беремен-

ности, а также увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования

плода. Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели или

преждевременным родам. В послеродовом периоде у женщин возможно разви-

тие кандидозного эндометрита.

Урогенитальный кандидоз не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако это не исключает возможности возникновения кандидозного баланопостита у мужчин — половых партнеров женщин с урогенитальным кандидозом.

Кандидоз (В37):

В37.3 — Кандидоз вульвы и вагины;

В37.4 — Кандидоз других урогенитальных локализаций;

№ 51.2 — Кандидозный баланит;

№ 37.0 — Кандидозный уретрит.

Классификация

По течению: острый урогенитальный кандидоз; хронический рецидиви-

рующий урогенитальный кандидоз.

У женщин: вагинит; вульвовагинит; цервицит.

Клиническая классификация:

1) неосложнённый (спорадический) УГК: как правило, вызывается

C. albicans; является впервые выявленным или развивающимся спорадически

(менее 4 раз в год); сопровождается умеренными проявлениями вульвовагини-

та; наблюдается у женщин, не имеющих факторов риска развития заболеваний,

сопровождающихся подавлением реактивности организма (сахарный диабет, прием цитостатических, глюкокортикостероидных препаратов и др.);

2) осложнённый УГК: сопровождается выраженными объективными

симптомами вульвовагинита (яркая островоспалительная эритема, отек, изъязв-

ления, трещины слизистых оболочек и кожи перианальной области); является

рецидивирующим (развивается 4 и более раза в год); наблюдается у женщин,

имеющих факторы риска развития заболевания, сопровождающиеся подавле-

нием реактивности организма; вызывается C. non-albicans).

Клиническая картина заболевания

Субъективными симптомами у женщин являются белые или желтовато-

белые творожистые, густые или сливкообразные выделения из половых путей,

как правило, усиливающиеся перед менструацией; зуд, жжение на коже и сли-

зистых оболочках аногенитальной области; дискомфорт в области наружных

половых органов; болезненность во время половых контактов (диспареуния); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия).

Клиническая картина заболевания у женщин характеризуется гиперемией

и отечностью в области вульвы, влагалища; белыми, желтовато-белыми творо-

жистыми, густыми или сливкообразными вагинальными выделениями, адгези-

рованными на слизистой оболочке вульвы, в заднем и боковых сводах влага-

лища; могут формироваться трещины кожных покровов и слизистых оболочек

в области вульвы, задней спайки и перианальной области; при рецидивирую-

щем кандидозном вульвовагините выражены сухость, атрофичность, лихенификация в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения.

Субъективными симптомами у мужчин являются покраснение и отеч-

ность в области головки полового члена; зуд, жжение в области головки поло-

вого члена; высыпания в области головки полового члена, дискомфорт в обла-

сти наружных половых органов; диспареуния (болезненность во время половых

контактов); дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

Клиническая картина заболевания у мужчин характеризуется гипереми-

ей и отечностью в области головки полового члена, эритематозными или па-

пулезными высыпаниями, эрозиями в области головки полового члена, неред-

ко покрытыми белым налетом; трещинами в области головки полового члена,

гиперемией губок уретры, выделениями из уретры, нередко творожистого ха-

рактера.

Лабораторные диагностические исследования

Верификация диагноза урогенитального кандидоза должна базироваться на сочетании клинической симптоматики и результатов лабораторного обсле-

дования, направленного на выделение возбудителя инфекционного процесса:

- микроскопический метод (исследование препаратов, окрашенных ме-

тиленовым синим и по Граму, нативных препаратов и препаратов с добавлени-

ем 10 % раствора КОН);

- культуральный метод (с видовой идентификацией возбудителя);

- молекулярно-биологический метод (ПЦР).

Комментарии. Чувствительность микроскопического исследования со- ставляет 65–85 %, специфичность (при наличии клинических проявлений) — 100 %. Культуральное исследование показано при отрицательном результате микроскопии на фоне клинических проявлений заболевания, при рецидивирующем течении УГК с целью определения тактики лечения. Необходимость видовой идентификации возбудителя культуральным или молекулярнобиологическим методами в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов Саndidа к антимикотическим препаратам. В случаях неудачи проведенной терапии культуральное исследование может использоваться для определения чувствительности выделенных грибов Candida spp. к антимикотическим препаратам. Рутинное определение чувствительности к антимикотическим препаратам нецелесообразно. Определение чувствительности показано в случае рецидивирующего течения УГК или рефрактерности к антимикотической терапии.

Лечение

У женщин для лечения урогенитального кандидоза применять интраваги-

нально один из следующих препаратов:

- клотримазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в

течение 3 дней;

- клотримазол вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки перед сном в

течение 7 дней;

- клотримазол крем 1 % 5 г 1 раз в сутки перед сном в течение 7-14 дней;

- клотримазол крем 1 % 1 раз в сутки перед сном в течение 6 дней;

- натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение

6 дней;

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 85 6 7 8 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]