Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебное пособие_организация мед помощи_профиль Акушерство и Гинекология_2023
.pdf
вмешательств и частоты их использования. К сожалению отчетные данные
Вид операций
2017
2018
2019
2020
2021
Принято родов в стационаре (абс. число)
4779
7
43832
39464
39476
37860
Кесарево сечение: абс. число
-на 1000 родов в стационаре
1739
1
363,9
16954
386,0
14638
370,9
15073
381,8
15072
398,1
Всего проведено акушерских операций
(без абортов и экстирпаций до 22
недель):
абс. число
-на 1000 родов в стационаре
2247
3
470,2
22553
513,5
20387
516,6
19549
495,2
18463
487,7
Экстирпация матки и надвлагалищная
ампутация матки в сроке 28 недель и
более, в родах и после них: абс. число
-на 1000 родов в стационаре
92
1,9
92
2,1
42
1,1
45
1,1
39
1,0-
свидетельствуют, что не уменьшается частота выполнения кесарево сечения .
Она возросла с 363,9 до 398,1 случая на 1000 родов (табл. 17).
Таблица 17
Объемы и структура оперативных вмешательств
Контрольные вопросы
1. На какие группы (уровни) подразделяются медицинские организации,
оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в
послеродовом периоде, а также новорожденным?
2. Какова структура и штатные нормативы родильного дома?
3. Каковы функции родильного дома?
4. Что включает понятие семейно-ориентированные роды?
5. Рекомендуемое время пребывания родильницы в родильном доме?
6. В какое учреждение и с какой целью направляется женщина после
выписки из родильного дома?
71
10. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С
ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
Основным критерием эффективности оказания медицинской помощи
беременным женщинам с ВИЧ-инфекцией является неопределяемый уровень
вирусной нагрузки у 90,0 % беременных перед родами, что позволяет
предотвратить перинатальную передачу ВИЧ в родах, послеродовом и раннем
неонатальном периодах.
10.1. Особенности организации ведения беременной, больной ВИЧинфекцией
1) совместное ведение беременной, больной ВИЧ-инфекцией, врачом-
акушером-гинекологом и врачом-инфекционистом;
2) разработка индивидуального плана ведения беременности,
включающий своевременный лабораторный мониторинг за эффективностью и
безопасностью антиретровирусной терапии (АРВТ);
3) отражение в медицинской документации женщины схемы
антиретровирусной терапии, принимаемой во время беременности, данных
лабораторного и клинического мониторинга, рекомендаций по схемам
предотвращения перинатальной передачи ВИЧ в родах, послеродовом и
раннем неонатальном периодах;
4) формирование приверженности у беременной женщины к наблюдению
и АРВТ;
5) контроль за приемом антиретровирусных лекарственных препаратов;
6) немедленное извещение руководителя медицинской организации
Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации об
отказе женщины от одного или всех этапов предотвращения перинатальной
передачи ВИЧ;
7) контроль за своевременной госпитализацией беременной женщины с
ВИЧ-инфекцией в акушерский стационар (в 38 недель беременности).
72
10.2. Особенности организации ведения пациентки с ВИЧ-инфекцией
в акушерском стационаре
А. При поступлении на роды в акушерский стационар лабораторное
обследование экспресс-методом на антитела к ВИЧ (после получения
информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство)
проводят у:
1) необследованных на ВИЧ-инфекцию женщин;
2) женщин без медицинской документации;
3) женщин при отсутствии результатов скрининга на ВИЧ в 3-м
триместре беременности;
4) женщин при наличии высокого риска заражения ВИЧ независимо от
количества исследований во время беременности.
Тестирование беременных женщин на антитела к ВИЧ-инфекции
сопровождается дотестовым и послетестовым консультированием,
включающем информацию о значении тестирования, методах профилактики
передачи ВИЧ от матери ребенку (применении антиретровирусных препаратов,
способе родоразрешения, особенностях вскармливания новорожденного).
Б. В акушерском стационаре постоянно должен иметься необходимый
запас антиретровирусных препаратов для обеспечения профилактики передачи
ВИЧ от матери ребенку.
Проведение антиретровирусной профилактики у женщины во время
родового акта осуществляет врач-акушер-гинеколог, ведущий роды.
Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде
рекомендуется по возможности ограничить проведение акушерских пособий
(родостимуляция, перинео- и эпизиотомия, амниотомия, наложение
акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода), повышающих риск
инфицирования плода.
При невозможности проведения химиопрофилактики в родах выбор
абдоминального родоразрешения может быть самостоятельной
73
профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧинфекцией.
Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-
инфекцией принимается лечащим врачом-акушером-гинекологом при
сопоставлении пользы от снижения риска заражения ребенка при проведении
операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных
осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции у матери.
У новорожденного от ВИЧ-инфицированной матери сразу после
рождения осуществляется забор крови для тестирования на антитела к ВИЧ
методом ИФА с помощью вакуумных систем для забора крови. Материал
направляется в скрининговую лабораторию Центра профилактики и борьбы со
СПИД субъекта Российской Федерации.
В акушерском стационаре проводится консультирование женщин с ВИЧ-
инфекцией по вопросу отказа от грудного вскармливания, при согласии
женщины принимаются меры к прекращению лактации. При желании
сохранить грудное вскармливание ребенка женщина должна продолжить прием
АРВТ на весь период сохраняющегося риска передачи ВИЧ от матери ребенку.
При наличии грудного вскармливания рекомендуется также применение
антиретровирусных препаратов у ребенка.
Контрольные вопросы
1. Каковы особенности организации наблюдения беременных с ВИЧ-
инфекцией в женской консультации?
2. Преемственность в работе женской консультации и Центра
профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации.
3. Назовите основной критерий эффективности оказания медицинской
помощи беременным женщинам с ВИЧ-инфекцией.
4. Каковы особенности организации ведения родов у ВИЧ-
инфицированных женщин?
74
5. Кто и с какой целью проводит антиретровирусную профилактику у
женщин в период родов?
6. Какие виды консультирования и с какой целью осуществляют при
экспресс-тестировании роженицы на антитела к ВИЧ?
7. Какие исследования проводятся у новорожденного сразу после
рождения от ВИЧ-инфицированной матери?
8. Каковы особенности вскармливания новорожденного от ВИЧ-
инфицированной матери?
11. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С
НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19 В ПЕРИОД
БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
Оказание медицинской помощи женщинам с новой коронавирусной
инфекцией COVID-19 во время беременности, родов и в послеродовом периоде
осуществляется на основании методических рекомендаций Министерства
здравоохранения Российской Федерации «Организация оказания медицинской
помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой
коронавирусной инфекции COVID-19» (Версия 4 от 05.07.2021) и временных
методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой
коронавирусной инфекции (COVID-19)» (Версия 13.1 от 17.11.2021).
Инфицированные SARS-CoV-2 беременные рассматриваются как группа
высокого риска тяжелой заболеваемости и смертности.
К факторам риска тяжелого течения COVID-19 у беременных относят:
индекс массы тела 30 кг/м2 и более, хронические заболевания легких (включая
среднюю и тяжелую астму), заболевания сердечно-сосудистой системы,
артериальную гипертензию, сахарный диабет, онкологические заболевания,
хроническую болезнь почек, заболевания печени.
По-прежнему считается, что передача коронавируса от матери плоду во
время беременности маловероятна.
75
Помимо стандартных методов определения РНК возбудителя,
подтвержденным считается случай наличия антител класса IgA, IgM и/или IgG
у беременных с клинически подтвержденным COVID-19.
КТ беременным рекомендуется только при тяжелом течении заболевания.
В других случаях решение о проведении КТ принимается врачебной
комиссией. При среднетяжелых формах COVID-19 проведение КТ
рекомендуется для оценки эффективности лечения и динамики заболевания.
11.1. Организация работы родовспомогательных учреждений
в период пандемии COVID-19
В амбулаторном (консультативно-диагностическом) отделении
рекомендуется:
1. Отменить/отложить все амбулаторные посещения, если это
необязательно для пациентки и есть возможность дистанционного наблюдения
за ней.
2. Внедрить телемедицинское консультирование и дистанционный
мониторинг состояния всех беременных, особенно группы высокого риска.
3. Использовать средства индивидуальной защиты акушеркой и врачомакушером-гинекологом при контакте с пациентами на всех амбулаторных
приемах.
4. Проводить ультразвуковое исследование и КТГ после определения
принадлежности пациентки к COVID-19 «+» или COVID-19 «-» зоне.
5. Сократить пребывание беременной в условиях амбулаторного
отделения родовспомогательного учреждения с минимизацией ее перемещений.
6. Убеждать пациентов в отношении обработки рук и необходимости
применения средств индивидуальной защиты.
В акушерских стационарах рекомендуется:
1. Использовать телемедицинские технологии, в том числе
дистанционное консультирование, для определения сроков плановой
76
госпитализации в акушерский стационар, сокращения времени пребывания в
нем.
2. Проводить тестирование беременных на наличие генома SARS-CoV-2
перед госпитализацией в родовспомогательные учреждения.
3. В случаях госпитализации проводить по показаниям беременным
тестирование для выявления генома SARS-CoV-2 в приемном отделении, до
получения результатов теста помощь женщине оказывать с соблюдением всех
противоэпидемических требований при инфицировании SARS-CoV-2.
4. Организовать в стационарах правильную маршрутизацию и разделение
потоков пациенток через разные входы в случае плановой госпитализации с
«отрицательным» статусом по COVID-19 и экстренной госпитализации с
«неизвестным» статусом по COVID.
5. Проводить разграничение палат в отделении патологии беременности и
в послеродовом отделении для госпитализации пациенток с «отрицательным» и
«неизвестным» статусом по COVID-19.
6. Проводить по возможности разделение медицинского персонала для
работы с пациентками, имеющими «отрицательный» и «неизвестный» статус по
COVID-19.
7. Проводить роды у женщин в отдельных родильных залах.
8. Осуществлять все процедуры и консультации, кормление пациенток и
новорожденных непосредственно в палатах.
9. В отделениях необходимо обеспечить соблюдение палатного режима
беременными; исключить скопления пациенток на посту акушерки, у
процедурной, диагностических кабинетов и др.
10. Мониторинг состояния плода и дополнительные исследования
проводить только при необходимости.
11. При лихорадке у беременной следует исключить инфекционное
осложнение беременности, которое может протекать под маской респираторной
инфекции.
77
11.2. Организация маршрутизации беременных для лечения COVID-19
1. Показаниями к госпитализации беременных женщин с COVID-19 во
всех случаях являются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания.
2. В случаях предполагаемого, вероятного или подтвержденного
заболевания COVID-19 рекомендовано беременных женщин направлять в
медицинские организации 3-го уровня (моностационары), оснащенные
помещениями для эффективной изоляции и средствами индивидуальной
защиты, а также имеющие условия для проведения родоразрешения (наличие
родильного зала, операционной) и оказания медицинской помощи
новорожденному.
3. Лечение пациенток с предполагаемым/ вероятным случаем заболевания
COVID-19 рекомендовано проводить в изолированной палате с одноместным
размещением, а пациенток с подтвержденным случаем заболевания и в
критическом состоянии необходимо размещать в изолированной палате с
отрицательным давлением.
11.3. Организация профилактики COVID-19 у беременных
Вакцинация иммунобиологическим препаратом «Гам-КОВИД-Вак»
рекомендуется с 22-й недели беременности, когда потенциальная польза
превышает риск возникновения COVID-19.
В настоящее время рассматривается вопрос о проведении вакцинации у
женщин с 14 недель беременности для формирования иммунитета в течение
беременности (до родов).
Организация амбулаторного наблюдения беременной
1. Профессиональные сообщества акушеров-гинекологов разных стран
мира едины во мнении, что в условиях пандемии ведение беременности не
должно прерываться, все необходимые обследования должны быть выполнены
своевременно согласно сроку беременности. Допустимо дистанционное
проведение консультативного приема (в том числе с использованием ресурсов
телемедицины).
78
2. Необходимо поддерживать эффективную коммуникацию с
беременными в условиях повышенного стресса и неопределенности.
Беременным следует быть на связи со своими врачами, разговаривать со
своими врачами и акушерками, обсуждать все беспокоящие вопросы о течении
беременности и безопасном родоразрешении.
3. Целесообразно проводить дистанционный опрос о состоянии
беременной по чек-листу.
4. Рекомендуется соблюдать социальное дистанцирование и использовать
лицевую маску при посещении женских консультаций и стационаров.
5. Необходимо выполнять требования дородового наблюдения
(скрининг), так как, отказ от него приводит к высокому риску материнской и
перинатальной смертности.
6. Для оценки клинического состояния беременных, инфицированных
COVID-19, важны результаты рентгенологических исследований органов
грудной клетки, в частности, компьютерной томографии.
Организация ведения родов у пациенток с подозрением на COVID-19 или
подтвержденным COVID-19 (FIGO, 2020)
1. Наличие COVID-19 не является показанием для родоразрешения за
исключением случаев, требующих улучшения уровня оксигенации крови
беременной.
2. При вероятных/подтвержденных случаях COVID-19 роды должны
проходить в изолированном помещении с отрицательным давлением.
3. Вагинальные роды связаны с низким риском инфицирования
новорожденного.
4. Партнерские роды должны быть запрещены при
вероятных/подтвержденных случаях COVID-19 для снижения риска
инфицирования; также следует максимально уменьшить количество
присутствующего медперсонала.
5. При «отрицательном» статусе COVID-19 у роженицы возможны
партнерские роды, если у партнера имеется результат ПЦР, подтверждающий
79
«отрицательный» статус по COVID-19, давностью не менее, чем за 48 часов до
предполагаемой даты родов; важно сохранить баланс между соблюдением мер
социального дистанцирования и необходимостью социальной и эмоциональной
поддержки во время важных этапов, таких как беременность и роды.
Время и методы родоразрешения должны определяться индивидуально, в
зависимости от клинического состояния женщины, срока беременности,
состояния плода.
11.4. Организация ведения послеродового периода и критерии выписки из
стационара в условиях распространения инфекции COVID-19
В течение послеродового периода до получения отрицательного анализа у
родильницы на SARS-CoV-2 следует соблюдать меры предосторожности при
контакте и использовать средства индивидуальной защиты. Необходимо
выполнять рекомендации по запрещению посещений родственников/партнеров,
осуществлять раннюю выписку пациенток с легкой симптоматикой и без
акушерских осложнений на амбулаторный уход с инструкцией по изоляции.
Критерии выписки из стационара беременных и родильниц
- нормальная температура тела в течение 3-х дней;
- отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
- восстановление нарушенных лабораторных показателей;
- отсутствие акушерских осложнений;
- однократный отрицательный результат назофарингеального мазка методом
ПЦР в
режиме реального времени на наличие возбудителя COVID-19.
Ведение послеродового периода после выписки из стационара
Большинство консультативных приемов в послеродовом периоде могут
быть проведены дистанционно, если у пациентки нет особых жалоб,
требующих очного осмотра. Определенные жалобы (со стороны молочных
желез или послеоперационного рубца) могут быть оценены по видео или
фотографиям. Сокращение количества приемов также может быть полезным в
80
Соседние файлы в предмете Общественное здоровье и здравоохранение