Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1052_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
увеличения левого желудочка сердца. Некоторые образования, сдавливающие пищевод
извне, можно обнаружить с помощью обзорной рентгенографии грудной клетки.
Лечение синдрома дисфагии требует дифференцированного подхода в связи с наличием
функциональной и органической форм.
Основным методом лечения ахалазии кардии является баллонная
пневмокардиодилатация. Противопоказаниями к ее применению являются портальная
гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит,
заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью. В последнее
время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5-6 раз. Рецидив
наблюдается у 10% больных. Предпринимаются также попытки введения ботулотоксина в
область нижнего пищеводного сфинктера.
Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям:
1) при невозможности проведения кардиодилатации (особенно у детей);
2) при отсутствии терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации;
3) при рано диагностированных разрывах пищевода, возникающих во время
кардиодилатации;
4) при амотильной форме (III-IV стадия по Б.В. Петровскому);
5) при раке пищевода.
Хирургическому лечению подлежат 10-15% больных ахалазией.
В настоящее время применяют внеслизистую кардиомиотомию, т.е. экстрамукозную
кардиотомию Геллера из абдоминального доступа: на зонде продольно рассекают
мышечную оболочку терминального отдела пищевода на протяжении 8-10 см.
Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения
развития пептического эзофагита. У 90% больных результаты операции хорошие.
Кардиопластику диафрагмальным лоскутом по Б.В. Петровскому выполняют из
левостороннего трансторакального доступа. Из купола диафрагмы выкраивают
прямоугольный лоскут на ножке, не рассекая пищеводного отверстия диафрагмы. На
передней поверхности пищевода и кардии делают Т-образный разрез мышечного слоя до
подслизистой оболочки. Поперечный разрез проходит по передней полуокружности на 6-7
см выше кардии. Вертикальный разрез должен быть продолжен на кардиальный отдел
желудка. Затем мышечный слой пищевода и серозно-мышечный желудка отслаивают в
стороны, кардию расширяют пальцем, вворачивая стенку желудка в просвет пищевода. В
образовавшийся дефект мышц вшивают подготовленный лоскут диафрагмы. Отверстие
диафрагмы, образовавшееся после выкраивания лоскута, ушивают.
Кардиопластику дном желудка производят из торакотомии в седьмом межреберье слева.
Как и при предыдущей операции, мобилизуют пищевод и производят миокардиотомию.
Дно желудка подшивают к краям образовавшегося дефекта в мышечной оболочке
пищевода. Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита следует окутать дном
желудка не менее 2/3 окружности пищевода. Желудок подшивают к пищеводу
отдельными шелковыми швами. Из осложнений во время оперативного вмешательства
следует отметить возможность ранения слизистой оболочки во время миотомии. В таких
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
случаях слизистую оболочку зашивают и заканчивают операцию как обычно.
Лечение эзофагитов включает в себя назначение механически, химически и термически
щадящей диеты. При деструктивных формах больные переводятся на парентеральное
питание. При развитии стриктур решается вопрос о проведении бужирования или
операции пластики пищевода.
Такая патология, как аксиальные грыжи, в случае бессимптомного течения лечения не
требует. При угрозе развития осложнений (кровотечение, ущемление) параэзофагеальные
грыжи подлежат оперативному лечению.
Больные с бессимптомными дивертикулами пищевода подлежат динамическому
наблюдению. Больным с дивертикулами больших размеров, а также с выраженными
клиническими симптомами и развившимися осложнениями показано хирургическое
лечение.
Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикула пищевода (дивертикулит,
изъязвление, свищи, кровотечение, рак и др.). При фарингоэзофагеальном дивертикуле в
настоящее время выполняют только дивертикулэктомию из шейного доступа как наиболее
радикальное вмешательство при этом заболевании.
При бифуркационных и эпифрекальных дивертикулах производят дивертикулэктомию
или инвагинацию дивертикула. Дивертикулэктомию выполняют из правостороннего
торакального доступа. Уточняют область локализации дивертикула и рассекают
медиастинальную плевру. Пищевод выделяют лишь настолько, чтобы можно было
выполнить операцию. Брать его на держалку в большинстве случаев нет необходимости.
Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки и иссекают. Отверстие в
пищеводе ушивают, накладывают отдельные швы на медиастинальую плевру. Если
мышечная оболочка пищевода выражена слабо, то требуется пластическое укрытие швов,
которое лучше всего сделать лоску-
том диафрагмы. Инвагинация дивертикула чаще дает рецидивы и поэтому применяется
лишь при небольших дивертикулах, главным образом при сочетанных операциях
(например, при наличии эпифренального дивертикула и грыжи пищеводного отверстия).
Ситуационная задача № 1
Больная, 24 лет, в течение 2 лет страдает интермиттирующей дисфагией. Она возникает,
как правило, после переутомления и нервного напряжения. В период дисфагии отмечается
умеренная боль в эпигастрии. Рвоты нет. Аппетит сохранен. Общее состояние
удовлетворительное (рис. 24).
Ваш предварительный диагноз? Составьте план обследования.
Ситуационная задача № 2
Больной, 53 лет, жалуется на периодическую дисфагию на протяжении последних 2 лет.
Пищу приходится запивать большим количеством воды. Около 1,5 мес назад в области
шеи слева заметил припухлость, которая то увеличивается, то уменьшается. Это заставило
больного обратиться к врачу (рис. 25).
Каковы предварительный диагноз и план обследования?
Рис. 24
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 25
Ситуационная задача № 3
Больного, 60 лет, беспокоят боли за грудиной и по ходу позвоночника, отрыжка воздухом
и пищей с неприятным запахом. Умеренная отрыжка воздухом существует давно. Иногда
во время приема пищи отмечал тяжесть за грудиной и в межлопаточном пространстве. В
последнее время стали постоянными отрыжка воздухом и пищей с неприятным запахом,
ощущение инородного тела за грудиной, периодически в течение нескольких часов
наблюдаются нарушения глотания и прохождения пищи по пищеводу. После
искусственно вызванной рвоты эти явления проходят. В рвотных массах - пища с дурным
запахом (рис. 26).
Каковы предварительный диагноз, план обследования и лечебная тактика?
Рис. 26
Ситуационная задача № 4
Больная, 29 лет, жалуется на выраженную дисфагию (проходит только вода), общую
слабость, похудение, повышенную саливацию. Год назад с суицидальной целью выпила
уксусную эссенцию. Первая помощь была оказана дома, затем в стационаре. Из больницы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
выписана через 1 мес в удовлетворительном состоянии, пища по пищеводу проходила
свободно. Через 3 мес после выписки возникла дисфагия, которая прогрессирующе
усиливается. Больная похудела на 11 кг. Рентгенологически выявлена следующая картина
(рис. 27).
Ваш диагноз? Какой вид оперативного вмешательства потребуется пациентке?
Рис. 27. Рентгенограмма пищевода больной, 29 лет
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 28. Рентгенограмма пищевода больной, 49 лет
Ситуационная задача № 5
Больная, 49 лет, в течение многих лет страдала выраженной изжогой, особенно по ночам,
отрыжкой. Диагностировали гиперацидный гастрит. Консервативное лечение не
помогало. Периодически к изжоге присоединялись боли за грудиной, усиливающиеся при
прохождении пищи. Иногда во время усиления изжоги и загрудинных болей отмечалась
дисфагия. Результат рентгенологического исследования представлен на рис. 28.
Ваш диагноз, план обследования и лечения?
Тестовые задания
1. Какие операции применяются при дивертикулах пищевода:
1) резекция сегмента пищевода;
2) дивертикулэктомия;
3) операция Добромыслова-Торека;
4) инвагинация дивертикула;
5) резекция нижней трети пищевода и кардии.
2. При осложненных скользящих (аксиальных) грыжах пищеводного отверстия
диафрагмы показано хирургическое лечение. Укажите вмешательство, которое является
операцией выбора:
1) крурорафия;
2) резекция кардии;
3) стволовая ваготомия;
4) фундопликация по Ниссену;
5) фиксация пищевода к передней брюшной стенке.
3. Хирургическое лечение больного с кардиоспазмом показано:
1) при отсутствии эффекта от кардиодилатации;
2) при разрыве пищевода во время кардиодилатации;
3) при застойном эзофагите;
4) при ночной регургитации;
5) при выявлении признаков малигнизации.
4. Больной, 30 лет, длительное время страдает от болей за грудиной с иррадиацией в
межлопаточное пространство. Боли усиливаются во время еды. Отмечает постоянные
отрыжку и изжогу, которые резко усиливаются при горизонтальном положении. Во время
изжоги появляются или усиливаются боли за грудиной и в области мечевидного отростка.
ЭКГ в норме.
Ваш диагноз:
1) стенокардия;
2) рефлюкс-эзофагит (рефлюксная болезнь пищевода);
3) эзофагоспазм;
4) язва кардиального отдела желудка;
5) рак пищевода.
5. Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1) на 1-2 сут;
2) на 8-9 сут;
3) через 3 нед;
4) через 1 мес;
5) после возникновения стойкой дисфагии.
6. Какие методы исследования показаны для выявления дивертикула пищевода:
1) рентгенография пищевода с барием;
2) медиастиноскопия;
3) электрокимография;
4) эзофагоманометрия;
5) эзофагоскопия.
7. Показанием к операции при кардиоспазме является:
1) отсутствие стойкого эффекта от кардиодилатации (при повторных курсах лечения);
2) разрыв пищевода при кардиодилатации;
3) невозможность провести кардиодилататор в кардию;
4) эзофагит;
5) сегментарный спазм пищевода.
8. При дивертикулах пищевода применяются следующие операции:
1) резекция сегмента пищевода с дивертикулом и наложением пищеводно-пищеводного
анастомоза конец в конец;
2) иссечение дивертикула с пластикой стенки пищевода лоскутом диафрагмы;
3) дивертикулэктомия;
4) инвагинация дивертикула;
5) операция Добромыслова-Торека.
9. У больного, 54 лет, при рентгенологическом исследовании грудной полости в заднем
средостении обнаружены петли толстой кишки. Оба купола диафрагмы и желудок на
обычном месте.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана