Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1052_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
3) произвести пункцию перикарда, получить кровь, дренировать полость перикарда,
проводить инфузионную терапию, при необходимости госпитализировать пострадавшего;
4) начать инфузионную терапию с введением вазопрессоров;
5) произвести пункцию перикарда и при получении крови осуществить торакотомию с
перикардиотомией, начать введение вазопрессоров и инфузионную терапию,
госпитализировать больного.
21. Синдром сдавления груди (травматической асфиксии) характеризуется:
1) бледностью, синюшностью кожных покровов, множественными петехиями,
поверхностным учащенным дыханием, болевым синдромом, гипотонией, тахикардией;
2) болевым синдромом, кровохарканием, напряженным пневмотораксом, подкожной
эмфиземой;
3) гемопневмотораксом, флотацией средостения, тахикардией, гипотонией,
кровотечением;
4) крепитацией ребер, болью, подкожной эмфиземой, тахикардией, гипертензией,
парадоксальным дыханием;
5) болью, деформацией грудной клетки, брадипноэ, гипотонией, тахикардией.
Демонстрационный материал
1. Рентгенограммы.
2. Рентгеновские томограммы.
3. СКТ и МРТ.
4. Сцинтиграфия легких.
5. Бронхография и бронхоскопия.
6. Учебные видеофильмы.
7. Посещение диагностических кабинетов.
Синдром дисфагии
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Дисфагия (греч. dys- + phagein - есть, глотать) - это затрудненное глотание; симптом
заболеваний пищевода, смежных с ним органов или неврогенных расстройств акта
глотания. Иногда нарушение глотания достигает степени афагии (полной невозможности
глотания).
Причинами дисфагии могут быть заболевания и травмы глотки (дисфагия возможна,
например, при остром тонзиллите, паратонзиллярном абсцессе, аллергическом отеке
тканей глотки, при переломе предъязычной кости - dysphagia Valsalvae), поражения
нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания (при бульбарных параличах,
бешенстве, ботулизме, тетании, невритах подъязычного нерва, дерматомиозите и др.), а
также функциональные расстройства регуляции глотания при неврозах; сдавление
пищевода объемными патологическими образованиями в средостении (опухоли,
значительное увеличение лимфатических узлов), в связи с медиастинитом, весьма редко аномально расположенной правой подключичной артерией или плечеголовным стволом
(dysphagia lusoria), двойной дугой аорты или остеофитами при остеохондрозе
позвоночника. Среди причин также различные заболевания и поражения пищевода
(травмы, ожоги, опухолевые, воспалительные и дистрофические процессы).
ТЕМА № 4
СИНДРОМ ДИСФАГИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА НЕОПУХОЛЕВОЙ ПРИРОДЫ
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать: - основные симптомы
заболеваний пищевода неопухолевой природы, выявляемые при расспросе, осмотре и
изучении данных лабораторно-инструментального обследования пациента;
- дифференциально-диагностические признаки дисфагии при различных заболеваниях
пищевода неопухолевой природы;
- показания и противопоказания к бужированию пищевода, плановому и экстренному
хирургическому вмешательству при различных заболеваниях пищевода неопухолевой
природы;
- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;
- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций и определять
наиболее оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента при различных
заболеваниях пищевода неопухолевой природы.
После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:
- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных
методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия
клинических проявлений данных заболеваний;
- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при
заболеваниях пищевода неопухолевой природы;
- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;
- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и
распространенности заболевания, а также объема планируемого оперативного
вмешательства;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;
- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости
осуществлять его коррекцию;
- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их
осложнений;
- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;
- формулировать выписной диагноз пациента с учетом данных гистологических
исследований.
После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:
- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебнопрофилактических учреждениях системы здравоохранения;
- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных
групп;
- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом дисфагии при
врожденных и приобретенных заболеваниях неопухолевой природы;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у
пациентов с синдромом дисфагии при врожденных и приобретенных заболеваниях
неопухолевой природы;
- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом дисфагии
при врожденных и приобретенных заболеваниях неопухолевой природы с последующим
направлением их на дополнительное обследование и к врачам-специалистам;
- алгоритмом постановки клинического диагноза пациентам с синдромом дисфагии при
врожденных и приобретенных заболеваниях неопухолевой природы;
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий
по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни
состояниях.
Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин, а также обучения по данной и
ранее изученным темам представлена на схемах 7, 8.
Информационная часть
Дисфагия у 25% больных имеет функциональный характер, а у 75% пациентов ее
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
причиной становится органическое заболевание глотки, пищевода и кардии. Каждый 10-й
случай дисфагии обусловлен состояниями, требующими хирургического вмешательства.
Диагностические критерии функциональной дисфагии: ощущение «застревания» или
ненормального движения твердой или жидкой пищи по пищеводу; отсутствие
доказательств, что причиной симптома является гастроэзофагеальный рефлюкс;
отсутствие эзофагеальных моторных расстройств, вызванных структурными
(гистопатологическими) изменениями.
Функциональная дисфагия часто проявляется задержкой жидкой пищи, а прохождение
плотной пищи при этом нарушено в меньшей степени, что создает картину так
называемой парадоксальной дисфагии.
Причины возникновения дисфагии многочисленны. Своевременному установлению
диагноза и назначению адекватного лечения помогает изучение особенностей нарушения
глотания, в частнос-
Схема 7. Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Схема 8. Взаимосвязь целей обучения по данной и ранее изученным темам
ти их локализация. В связи с этим выделяют орофарингеальную и пищеводную дисфагию.
Больные с орофарингеальной дисфагией предъявляют жалобы на скопление пищи во рту
или невозможность ее проглотить либо затруднение в течение не более 1 с после глотка. У
этих пациентов наблюдается аспирация до, во время или после глотания. Вследствие
аспирации во время глотания возможно появление кашля или удушья. Возможны
назофарингеальная регургитация, гнусавость, птоз,
фотофобия и нарушения зрения, а также слабость, нарастающая к концу дня. Причинами
орофарингеальной дисфагии являются афты, кандидоз, нарушение мозгового
кровообращения. Реже она возникает на фоне болезни Паркинсона, globus hiSTericus,
псевдобульбарного паралича, миастении, болезни Шегрена, полиомиелита, ботулизма,
сирингобульбии.
При дисфагии, обусловленной поражением пищевода, ощущения затруднения при
глотании локализованы ретростернально или у мечевидного отростка, возникают после
нескольких последовательных глотательных актов. При наличии пищеводной дисфагии
пациенты не всегда могут определить область поражения. Так, лишь 60-70% из них могут
правильно указать уровень задержки пищи в пищеводе. Определение времени,
прошедшего от момента глотка до появления дисфагии, может служить более
объективной и простой первичной оценкой уровня поражения. Дисфагия шейного отдела
пищевода проявляется сразу после глотка - через 1-1,5 с, дисфагия средней трети
пищевода - через 4-5 с, дистальная дисфагия - через 6-8 с.
Уточнение локализации дисфагии имеет диагностическую ценность тогда, когда больные
описывают ее как стеснение в области грудной клетки, чаще за грудиной, что
соответствует, как правило, уровню обструкции пищевода.
По продолжительности различают перемежающуюся (пароксизмальную) и стойкую
(постоянную) дисфагию. Первая обусловлена гипермоторной дискинезией пищевода.
Подобная дискинезия нередко сопровождает течение таких заболеваний, как грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагиты различного генеза, опухоли пищевода.
Постоянная дисфагия наблюдается в большинстве случаев у больных с органической
патологией и проявляется затрудненным прохождением преимущественно твердой пищи.
Крайней степенью выраженности дисфагии является афагия, при которой возникает
полное заклинивание пищевого канала, что требует неотложного инструментального или
хирургического вмешательства.
Одинофагия - болезненное глотание.
Фагофобия (страх глотания) может быть связана с одинофагией либо с боязнью
аспирации пищи во время глотания у больных с параличом глотки, столбняком,
бешенством, также отмечается при истерии, вплоть до отказа от глотания.
Разновидностью психогенной дисфагии является globus hystericus - истерический комок в
горле у пациентов с неврогенной анорексией.
Клиническая картина и диагностика. Сопутствующие дисфагии симптомы имеют
важное диагностическое значение. Регургитация в нос и трахеобронхиальная аспирация
при глотании являются признаками паралича мышц глотки и трахеопищеводного свища.
Если дисфагии предшествует хриплый голос, первичное поражение локализуется в
гортани. Хриплый голос может быть обусловлен ларингитом, вторичным к желудочнопищеводному рефлюксу. Икота заставляет предположить поражение дистального отдела
пищевода. Рвота характерна для органического поражения дистального отдела пищевода
(ахалазия кардии, кардиоэзофагеальный рак, стриктуры пищевода и т.д.). Дизартрия,
дисфония, птоз, атрофия языка и гиперактивные сокращения жевательных мышц
являются признаками бульбарного и псевдобульбарного паралича.
Дифференциально-диагностический алгоритм требует не только анализа жалоб пациента,
но и детального разбора анамнеза заболевания. Длительно существующая изжога,
предшествующая появлению дисфагии, может свидетельствовать о развитии пептической
стриктуры пищевода. Непродолжительная преходящая дисфагия может быть обусловлена
воспалительным процессом. Тип дисфагии зависит также от консистенции пищи,
вызывающей дискомфорт при глотании. Затруднения, возникающие при глотании только
твердой пищи, свидетельствуют об органической дисфагии. Застрявший комок при этом
можно протолкнуть через суженный участок пищевода, выпив какую-либо жидкость.
Жидкая пища проходит хуже при нарушении двигательной функции. При резко
выраженном уменьшении просвета глотательного канала дисфагия развивается при
употреблении как твердой, так и жидкой пищи.
При физикальном обследовании больных с дисфагией особое внимание следует уделить
осмотру полости рта и глотки, пальпации щитовидной железы. Необходимо тщательно
исследовать лимфатические узлы печени для исключения метастатического характера их
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
поражения, легких - для исключения острой аспирационной пневмонии и кожи - для
исключения склеродермии, других коллагеновых и кожных заболеваний, при которых
поражаются слизистые оболочки и возможно вовлечение в процесс пищевода
(пузырчатка, буллезный эпидермолиз и др.).
При заболеваниях глотки и органических поражениях нервной системы дисфагия обычно
сочетается с другими субъективными и объективными симптомами, облегчающими
распознавание основной болезни. Дисфагия может быть связана с поражением
возвратного нерва, приводящего к развитию пареза гортани и дисфонии. Эта
особая форма носит название дисфагии люзория (Lusoria), впервые ее описал David
1
Bayford
. Обычно помимо нарушения прохождения пищи по пищеводу данному виду
дисфагии свойственны боль в грудной клетке, затруднение дыхания, вызванные
сдавлением трахеи.
На ранних стадиях некоторых заболеваний пищевода (в т.ч. опухолей) дисфагия может
быть единственным субъективным проявлением болезни, и различение функциональной
дисфагии и дисфагия органической природы может представлять значительные
трудности. Обычно учитывают, что функциональная дисфагия характеризуется
эпизодическим возникновением или перемежающимся течением и провоцируется
проглатыванием не столько плотной, сколько раздражающей, например горячей или
холодной, пищи (невротическая дисфагия может наблюдаться при проглатывании жидкой
пищи и даже воды, но отсутствовать при глотании плотной пищевой массы). Для
дисфагии органической природы характерны отсутствие ремиссий и зависимость от
плотности принимаемой пищи. Запивание пищи водой обычно приносит облегчение.
Группа заболеваний, также протекающих с синдромом дисфагии и характеризующихся
воспалительными и деструктивными изменениями слизистой оболочки пищевода
(возможно, и более глубоких слоев его стенки), определяется термином «эзофагиты».
Данная патология может возникать под воздействием различных этиологических
факторов: химических (кислот, щелочей и т.д.), термического (ожог), механического
(травматизация инородным телом), инфекционного происхождения (грибковые, вирусные,
бактериальные, паразитарные), быть обусловленной лекарственными препаратами,
лучевым воздействием и др. Анамнез играет важную роль в распознавании эзофагита.
Помимо дисфагии, при эзофагитах больные обращают внимание на боль за грудиной
(одинофагию) различной интенсивности - от незначительного саднения или жжения до
выраженной боли, с иррадиацией в шею, межлопаточное пространство и нижнюю
челюсть, что обусловлено глубиной поражения. Возможно развитие изжоги, срыгивания,
гиперсаливации. При эзофагоскопии выявляется диффузный отек и гиперемия слизистой
оболочки пищевода,
1
David Bayford в 1974 г. ввел латинский термин arteria Lusoria, так он дословно описал
аномальную правую подключичную артерию: «7t may be called lusoria, from Lusus Naturae
that gives rise to it», что дословно в переводе с латинского означает «уродец от рождения».
David Bayford не только ввел в медицинскую терминологию понятие arteria Lusoria, но и
подробно описал дисфагию - наиболее частый синдром, наблюдающийся у таких
больных.
серозный, геморрагический или слизисто-гнойный экссудат, эрозии или язвы различных
размеров и формы, фибринозные пленки, легко или с трудом отделяющиеся от глубже
расположенных тканей. При рентгенологическом исследовании выявляются снижение
тонуса пищевода, отечные и утолщенные складки слизистой оболочки, а при наличии
язвенных поражений - депо бариевой взвеси.
В качестве ведущего синдрома дисфагия отмечается у больных с таким сравнительно
редко встречаемым заболеванием, как ахалазия кардии. Ахалазия кардии (от греч. а -
отсутствие, chalasis - расслабление) - заболевание, в основе которого лежит отсутствие
рефлекторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера при глотании,
сопровождающееся нарушением тонуса и перистальтики грудного отдела пищевода, что в
результате приводит к дилатации верхней части пищевода. Различают два типа ахалазии
кардии.
I тип характеризуется умеренным сужением дистального отрезка пищевода и
незначительным супрастенотическим расширением пищевода (до 6 см). При этом
сохраняется его цилиндрическая или овальная форма.
При ахалазии кардии II типа отмечается выраженное сужение дистальной части пищевода
и его значительное супрастенотическое расширение (иногда до 16-18 см), из-за чего
пищевод часто принимает N-образную форму. В зависимости от вида дискинезии
грудного отдела пищевода выделяют гипермоторную и гипомоторную формы ахалазии
кардии, а в зависимости от тяжести клинического течения заболевания - стадии
компенсации и декомпенсации.
Кроме дисфагии, которая особенно часто возникает при употреблении яблок, мяса,
свежего хлеба, пациенты жалуются на удлинение времени приема пищи. Для улучшения
прохождения пищи больные нередко прибегают к определенным приемам, например
выпивают залпом стакан воды, выгибают туловище назад, поднимают руки вверх,
которые облегчают пассаж пищи по пищеводу. По мере нарастания выраженности
дисфагии и расширения пищевода присоединяются регургитация, пищеводная рвота и
аспирационные осложнения. При гипермоторной дискинезии грудного отдела пищевода, а
также вследствие его переполнения возникают боли за грудиной. При редких эпизодах
дисфагии общее состояние больных существенно не страдает (стадия компенсации). При
выраженном нарушении прохождения пищи по пищеводу, упорной регургитации и
пищеводной рвоте может наблюдаться похудение больных, вплоть до развития кахексии
(стадия декомпенсации).
При рентгенологическом исследовании отмечается наличие натощак в пищеводе
большого количества содержимого, а также замедление прохождения взвеси сульфата
бария из пищевода в желудок. На ранних стадиях заболевания прием больными
нитроглицерина способствует улучшению эвакуации пищи из пищевода в желудок.
Важным диагностическим симптомом служит отсутствие газового пузыря желудка.
Дистальный отдел пищевода сужен. На поздних стадиях заболевания отмечается ровное
сужение, переходящее в супрастенотическое (веретенообразное или S-образное)
расширение пищевода, дает рентгенологический симптом «мышиного хвоста» или
«кончика морковки» либо, по терминологии американских авторов, - «клюва птицы».
Эндоскопическое исследование проводится после тщательной подготовки больных и
промывания пищевода с помощью толстого желудочного зонда с целью удаления
застойного содержимого. При эндоскопии выявляют расширение пищевода (часто с
атонией его стенки), признаки застойного эзофагита (отек и гиперемию слизистой
оболочки), иногда с участками метаплазии эпителия (лейкоплакию). Вход в кардию
закрыт. Однако эндоскоп проводится в желудок без большого сопротивления, в отличие
от сужения, обусловленного злокачественной опухолью. Обнаружение при манометрии
недостаточного расслабления нижнего пищеводного сфинктера и уменьшение или
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
отсутствие перистальтики в дистальной части пищевода подтверждают подозреваемую
ахалазию.
Около 2% всех случаев дисфагии обусловлены наличием дивертикулов пищевода мешковидных выпячиваний его стенки, обращенных в просвет средостения. Они могут
быть врожденными и приобретенными, истинными (стенка которых представлена всеми
слоями стенки пищевода) и ложными (образованные выпячиванием слизистого и
подслизистого слоев через дефект в мышечном слое). Вследствие повышения давления в
просвете пищевода образуются дивертикулы, называемые пульсионными. Дивертикулы,
возникающие в результате сращений между пищеводом и окружающими органами,
обозначаются как тракционные. Дивертикулы могут располагаться в области задней
стенки дистального отдела глотки (глоточно-пищеводные, или ценкеровские), средней
трети (бифуркационные) или нижней трети пищевода (эпифренальные). Дисфагия служит
основной жалобой больных с ценкеровскими дивертикулами. Характерно, что первый и
второй глотки не вызывают каких-либо затруднений. Ощущение препятствия появляется
при последующем заполнении дивертикула. Возможны также жалобы на регургитацию
пищи, неприятный запах изо рта и наличие объемного образования в области шеи.
Распознается дивертикул Ценкера, как правило, рентгенологически. Эндоскопическое
обследование противопоказано из-за опасности перфорации дивертикула.
Среди реже встречающихся заболеваний, протекающих с синдромом дисфагии, следует
отметить железодефицитную гипохромную анемию. Клинически сидеропеническая
дисфагия проявляется затрудненным прохождением твердой пищи, а по мере развития
болезни - и жидкой пищи на фоне общей слабости, быстрой утомляемости. Больные
жалуются на зуд кожи в области заднего прохода и промежности. Объективно обращают
внимание различной степени выраженности бледность кожи и слизистых, трофические
нарушения: сухость кожи, ломкость волос, ногтей, наличие колонихий. Слизистая
оболочка полости рта бледная, истонченная, сухая. Нередко в углах рта появляются
трещины, развивается ангулярный стоматит. Характерные изменения претерпевает и
язык: сосочки сглаживаются, язык становится лакированным или малиновым.
С помощью лабораторных методов исследования, как правило, обнаруживают снижение в
сыворотке крови уровня негемоглобинового железа. Кроме того, для дифференциации
сидеропенической дисфагии используют рентгенологические методы исследования,
наблюдение в динамике, лечение exjuvantibus. Терапия включает препараты железа в
сочетании с хлористоводородной кислотой, пепсином, витаминами группы В, фолиевой,
аскорбиновой кислотой, применяют и симптоматическое лечение.
Поражение пищевода может протекать на фоне системных заболеваний соединительной
ткани. В частности, при склеродермии мышечная оболочка и подслизистая основа
пищевода подвергаются фибриноидной дегенерации, в результате чего развивается
дисфагия, сопровождающаяся жжением за грудиной. Дисфагия, возможная при
дерматомиозите, обычно связана с поражением мышц глотки.
Возможной, но крайне редкой причиной дисфагии является сдавление пищевода извне,
как, например, в результате аномалии правой подключичной артерии, околопищеводной
грыжи, лимфомы, аневризмы аорты, перикардиального выпота, эмпиемы, абсцесса легких,
рака бронхов, гиперостоза шейных позвонков, увеличения щитовидной железы,
туберкулезного поражения лимфатических узлов средостения, ретростернального зоба,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана