Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1052_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально,
перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании
стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б.В. Петровского и Н.Н.
Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские
(субтотальные и тотальные желудочные), при которых происходит заворот желудка в
грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной.
Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод (кардия расположена над
диафрагмой на уровне 4см - I степень, выше 4 см - II степень) и врожденный короткий
пищевод (грудной желудок). По этиологии скользящие грыжи могут быть тракционными,
пульсионными и смешанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих
грыж пищеводного отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий
при сокращении продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с
желудка и других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К
развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной ткани,
возрастная инволюция,
ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного
давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы часто развивается
недостаточность кардии, приводящая к развитию ГЭРБ.
Клиническая картина. При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
симптомы обусловлены наличием рефлюкс-эзофагита. Отмечают наличие жгучих или
тупых болей за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области,
подреберьях, иррадиирующих в область сердца, лопатку, левое плечо. Ошибочно может
быть установлен диагноз стенокардии. Боль усиливается в горизонтальном положении
больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед (симптом
«завязывания шнурка»), т.е. в положении тела, когда легче развивается желудочнопищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. При
длительном существовании ГЭРБ развивается дисфагия, носящая чаще перемежающийся
характер. Дисфагия становится постоянной при образовании пептической стриктуры
пищевода. Частый симптом - кровотечение, обычно скрытое, реже в виде рвоты кровью
алого цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразного стула. Анемия может быть
единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из
эрозий и язв при пептическом эзофагите.
Диагностика. Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое исследование, которое проводят в
вертикальном и горизонтальном положениях больного и в положении Тренделенбурга (с
опущенным головным концом стола). При скользящих грыжах отмечают продолжение
складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или
отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в
желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в
пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком
кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующей ГЭРБ
пищевод может быть расширен и укорочен. ЭГДС показана при пептической стриктуре
пищевода, язве, подозрении на малигнизацию или рак, кровотечении. Этот метод
позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень
недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие
желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными
внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже).
Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
кишечно-желудочные, сальниковые. Кардия не смещается, а через пищеводное отверстие
диафрагмы рядом с пищеводом происходит перемещение в средостение части желудка
или кишечника. В отличие от скользящих, при параэзофагеальных грыжах возможно
развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи. Клиническая картина при
параэзофагеальных грыжах зависит от вида и содержимого грыжи, степени смещения
окружающих органов. Замыкательная функция кардии не нарушена (нет симптомов
ГЭРБ), преобладают желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Чаще
отмечается перемещение в грудную полость части желудка, проявляющееся болями в
эпигастральной области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией,
отрыжкой. При ущемлении отмечают резкие боли, рвоту с примесью крови. При
параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем
средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем
жидкости. Контрастное исследование с барием позволяет уточнить расположение кардии
по отношению к диафрагме, определить состояние перемещенной в грудную клетку части
желудка и ее взаимоотношение с пищеводом и кардией. ЭГДС показана при подозрении
на язву, полип или рак желудка.
Лечение. При неосложненных скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
проводят консервативное лечение, направленное на снижение желудочно-пищеводного
рефлюкса, уменьшение явлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного
давления. Рекомендуется спать с приподнятым изголовьем кровати, избегать положений
тела, облегчающих возникновение рефлюкса, следить за регулярной функцией
кишечника. Питание должно быть небольшими порциями 5-6 раз в сутки, последний
прием пищи за 3-4 ч до сна. В зависимости от выраженности эзофагита назначают
механически и химически щадящую диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Рекомендуется
пища с большим содержанием белков. Назначают ощелачивающие, обволакивающие,
вяжущие средства, местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал,
седативные средства и витамины.
Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы
показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при
безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными
симптомами рефлюкс-эзофагита. При параэзофагеальных грыжах всем больным
показано хирургическое лечение в связи с возможностью развития ущемления. Операция
состоит в низведении органов пищеварения в брюшную полость и сшивании краев
пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. При сочетании
параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии операцию дополняют
фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как
при других диафрагмальных грыжах.
Релаксация диафрагмы, или одностороннее высокое стояние истонченного купола
диафрагмы, отмечают всегда слева, чаще у пациентов мужского пола. Релаксация
диафрагмы - ее истончение и смещение вместе с прилежащими к ней органами брюшной
полости в грудную, что приводит к сдавлению легкого, смещению сердца. Линия
прикрепления диафрагмы остается на обычном месте. Макроскопически диафрагма
представляет собой тонкую мембрану, покрытую брюшиной и плеврой. При
гистологическом исследовании между серозными листками имеется фиброзная ткань,
мышечные элементы отсутствуют. Патология бывает врожденной (вследствие
недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (в результате
повреждения диафрагмального нерва). Релаксация может быть полной (тотальной), когда
поражен и перемещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), и частичной
(ограниченной) при истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального
справа). При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения
и смещение средостения в противоположную сторону, может возникнуть поперечный и
продольный заворот желудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на одном
уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.
Клиническая картина. Ограниченная правосторонняя релаксация протекает
бессимптомно. При левосторонней релаксации симптомы те же, что и при
диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно.
У ряда пациентов отмечаются боли в подложечной области, чувство тяжести после еды,
запоры, одышка при физическом напряжении и после еды, тахикардия, боли в области
сердца.
Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в
соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов
средостения. Рентгенологическое исследование является основным методом,
подтверждающим диагноз. В данном случае его проводят с применением
пневмоперитонеума. При наложении диагностического пневмоперитонеума над
перемещенными в грудную клетку органами определяют тень диа-
фрагмы. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют с опухолями и
кистами легкого, перикарда, печени.
Лечение. При выраженной клинической картине заболевания показано хирургическое
лечение. Выполняют операцию по низведению органов пищеварения в брюшную полость,
формируют дубликатуру истонченной диафрагмы или пластическое укрепление сеткой из
поливинилалкоголя (айвалон), кожным, мышечным или мышечно-надкостничноплевральным лоскутом (аутопластика).
Ситуационная задача № 1
Больной, 44 лет. Беспокоят незначительная болезненность в области правой лопатки при
движении, чувство онемения в пальцах правой кисти, по поводу чего обратился к
невропатологу. Неврологических нарушений не выявлено, и больной направлен к
хирургу. При рентгеноскопии, выполненной по назначению хирурга, обнаружена
патология в груди (рис. 20, 21). Направлен в специализированное отделение для лечения.
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования показаны, по вашему мнению, и с какой
целью?
3. Какое нужно лечение?
Рис. 20
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 21
Ситуационная задача № 2
Больная, 26 лет, поступила в клинику после ДТП (рулевая травма). Жалобы на одышку,
боли в левой половине грудной клетки, слабость. Пациентка указывает, что после травмы
на несколько минут теряла сознание. Объективно: перкуторно над поверхностью левого
легкого определяется притупление звука, дыхание в этой области не выслушивается (рис.
22, 23).
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие инструментальные методы диагностики необходимы для установления
клинического диагноза?
3. Какая операция показана больной?
Рис. 22
Рис. 23
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Тестовые задания
1. Среди новообразований средостения встречаются:
1) загрудинный зоб;
2) невринома;
3) фиброма;
4) первичный рак;
5) тимома.
2. Укажите наиболее информативные методы исследования при новообразованиях
средостения:
1) КТ с тонкоигольной биопсией;
2) пневмомедиастинум;
3) ангиография;
4) пункция новообразования;
5) медиастиноскопия с биопсией.
3. Какие состояния при травме грудной клетки требуют выполнения неотложной
торакотомии:
1) получение 1500 мл крови из грудной клетки при дренировании;
2) большие ателектазы со значительной утечкой воздуха с пораженной стороны;
3) персистирующее кровотечение по дренажу из плевральной полости более 100 мл/ч;
4) диафрагмальное кровотечение;
5) прогрессирующее расширение средостения.
4. К неврогенным опухолям средостения, растущим из оболочек нервов, относятся:
1) ганглионеврома;
2) феохромоцитома;
3) хемодектома;
4) невринома;
5) нейрофиброма.
5. Неврогенные опухоли в абсолютном большинстве наблюдений локализуются:
1) в реберно-позвоночном углу;
2) центральном средостении;
3) верхних отделах переднего средостения;
4) переднем средостении на уровне основания сердца;
5) заднем средостении.
6. Абдоминомедиастинальная липома встречается:
1) преимущественно у мужчин;
2) преимущественно у женщин;
3) одинаково часто у мужчин и женщин;
4) в переднем средостении;
5) в заднем средостении.
7. Злокачественные лимфомы средостения, как правило, поражают лимфатические узлы:
1) в переднем верхнем средостении;
2) переднем нижнем средостении;
3) центральном средостении;
4) заднем средостении;
5) поражаются все группы лимфатических узлов с одинаковой частотой.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
8. Общим для строения зрелых тератом средостения является обязательное наличие в них
элементов:
1) нервной ткани;
2) кожи;
3) эндодермы;
4) мезодермы;
5) всех перечисленных выше.
9. Тератобластомы (незрелые тератомы) средостения могут метастазировать:
1) в лимфатические узлы средостения;
2) в плевру и легкие;
3) в печень;
4) в кости;
5) во все перечисленные органы.
10. Для энтерогенных кист (энтерокистом) средостения характерна следующая
локализация:
1) переднее средостение;
2) центральное средостение;
3) заднее средостение;
4) кардио-диафрагмальный угол;
5) реберно-позвоночный угол.
11. Целомические кисты перикарда могут:
1) сообщаться с полостью перикарда (по типу дивертикула);
2) быть связанными с перикардом облитерированной ножкой или плоскостным
сращением;
3) не иметь какой-либо связи с перикардом;
4) развиваться из передней кишки в период эмбриогенеза;
5) развиваться из задней кишки в период эмбриогенеза.
12. Бронхогенные кисты локализуются преимущественно:
1) в реберно-позвоночном углу;
2) в реберно-диафрагмальном углу;
3) в кардио-диафрагмальном углу;
4) в нижних отделах заднего средостения;
5) в верхних отделах средостения, вблизи трахеи и главных бронхов.
13. При злокачественных новообразованиях средостения чаще, чем при
доброкачественных, встречаются:
1) синдром сдавления верхней полой вены;
2) тахикардия;
3) общие симптомы (слабость, недомогание, похудение, отсутствие аппетита, потливость);
4) синдром дисфагии;
5) стридор.
14. Симптомы сдавления спинного мозга наиболее часто встречаются:
1) при мезенхимальных опухолях средостения;
2) тератомах;
3) неврогенных опухолях;
4) злокачественных лимфомах;
5) менингоцеле.
15. Смещение опухоли при кашле, пробе Вальсальвы, при глотании (выявляемое при
рентгеноскопии) характерно:
1) для «ныряющего зоба»;
2) для загрудинного зоба;
3) для внутригрудного зоба;
4) для аберрантного зоба;
5) для всех упомянутых выше видов зоба.
16. Тактика врача скорой помощи при оказании экстренной медицинской помощи
пострадавшим при ДТП с напряженным пневмотораксом:
1) применение кислорода;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2) интубация трахеи;
3) инфузионно-трансфузионная терапия;
4) создание декомпрессии внутри плевры на стороне повреждения;
5) вагосимпатическая блокада.
17. Характерными симптомами разрыва легкого при закрытой травме груди являются:
1) одышка, цианоз, акроцианоз;
2) острая легочно-сердечная недостаточность;
3) подкожная, межмышечная, медиастинальная эмфизема;
4) кровохаркание;
5) отсутствие дыхания на стороне повреждения.
18. Наиболее высокая смертность на догоспитальном этапе сохраняется:
1) при сочетанной черепно-мозговой травме;
2) сочетанной травме опорно-двигательного аппарата;
3) сочетанной спинномозговой травме;
4) тяжелой сочетанной травме груди;
5) сочетанных повреждениях органов брюшной полости.
19. Для ушиба сердца в остром периоде закрытой травмы груди характерны:
1) боли в области сердца;
2) экстрасистолии;
3) наличие изменений на ЭКГ, характерных для острого инфаркта миокарда;
4) мерцательная аритмия;
5) все перечисленное.
20. При подозрении на травматическую тампонаду сердца в догоспитальный период
следует:
1) экстренно госпитализировать пострадавшего в стационар;
2) начать инфузионную терапию и госпитализировать пострадавшего;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана