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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1021_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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a) Aiguille de Veress
Si l’emphysème a été provoqué par une aiguille à la position incorrecte, retirer l’aiguille et la réinsérer comme décrit ci-dessus (➞ p. 28, II c). S’assurer en particulier que
l’angle d’insertion est vertical et que la paroi abdominale est soulevée.
b) Trocart
Un trocart retiré trop loin, dont l’embouchure en vient à se trouver devant le
péritoine, peut également provoquer un emphysème.
Dans ce cas, repousser le trocart en position adéquate par l’incision existante sous
contrôle visuel.
5 - Perte d’un tampon dans la cavité abdominale
En cas de perte d’un tampon, fixer le trocart en position et, sous contrôle visuel,
rechercher le tampon à l’endroit où il a été perdu à l’aide d’une pince de préhension.
4 - Emphysème péritonéal
Ne pas modifier la position du patient ni irriguer la cavité abdominale.
Si nécessaire, rechercher le tampon avec le C-arm et pratiquer une laparotomie pour
récupérer le tampon.
6 - Difficultés d’identification de l’artère mésentérique inférieure
Chez certains patients, il peut être difficile d’identifier l’artère mésentérique inférieure
en utilisant l’abord médian.
Pour éloigner le pédicule de l’artère mésentérique inférieure de la surface de l’aorte,
attirer le côlon sigmoïde hors du bassin, puis le retirer latéralement vers l’avant.
Palper le promontoire sacré à l’aide des instruments laparoscopiques et commencer la
dissection en ce point pour pénétrer le plan avasculaire en arrière de l’artère mésentérique inférieure puis continuer vers le haut jusqu’à l’artère mésentérique inférieure.
7 - Adhérence du sigmoïde à la paroi abdominale
La sigmoïdite diverticulaire entraîne souvent des adhérences du sigmoïde à la paroi
abdominale. Dans ce cas, la mobilisation latérale peut être difficile et il existe un risque
de blesser l’uretère.
Utiliser un abord postéro-médian pour identifier l’uretère dans une zone saine et
dépourvue d’inflammation.
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Gestion des situations difficiles, des complications et des erreursV
8 - Lésion du tronc sympathique gauche
Le tronc sympathique gauche adhère à l’aspect postérieur du pédicule mésentérique
inférieur et peut donc être sectionné lors de la division de l’artère mésentérique inférieure.
Visualiser le tronc et le pousser vers l’arrière.
La fenêtre mésentérique initiale doit être de taille suffisante pour permettre une visualisation adéquate.
Ne pas « squelettiser » la surface de l’aorte et sa bifurcation.
9 - Lésion de l’uretère gauche
Avec un abord médial, il est facile d’opérer une dissection trop profonde et de blesser
l’uretère gauche.
10 - Lésion des vaisseaux iliaques
11 - Difficultés au clippage
Si l’uretère est lésé pendant la mobilisation ou la dévascularisation du côlon gauche,
pratiquer une mini-incision du côté gauche de l’abdomen, immédiatement au-dessus
de la zone où se trouve la lésion de l’uretère. Il sera alors possible de placer un tuteur
urétéral et de réparer l’uretère sous vision directe. Après réparation, la mini-incision
est utilisée pour l’extraction de la pièce, la résection et l’anastomose.
En cas de lésion des vaisseaux iliaques pendant la dissection du mésosigmoïde, compresser les vaisseaux sous laparoscopie puis pratiquer une mini-incision dans
l’abdomen inférieur gauche, immédiatement au-dessus de la lésion des vaisseaux
iliaques. Réparer les vaisseaux lésés sous vision directe.
a) Position incorrecte des clips
Lorsqu’un clip mal positionné entraîne un saignement de l’artère mésentérique inférieure, traiter le saignement en compressant le vaisseau à l’aide d’une pince de préhension, puis placer un nouveau clip à l’endroit adéquat ou ligaturer le vaisseau.
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b) Position dangereuse des clips
Si la lumière de la structure à clipper est trop large pour permettre une fermeture
complète, utiliser un nœud de Roeder.
c) Glissement et perte des clips
Lorsqu’un clip placé précédemment a glissé, commencer par le remplacer. Retrouver
ensuite le clip et le retirer de la cavité abdominale.
12 - Test de fuite anastomotique positif
Lorsqu’un test de fuite est positif, l’anastomose doit être réparée ou révisée.
Si le site de la fuite est visible et situé sur l’aspect antérieur du côlon, réparer en plaçant des sutures laparoscopiques et renouveler le test.
Si le site de la fuite est difficile à identifier, disséquer et diviser le rectum distalement
à l’anastomose et refaire l’anastomose.
Lorsqu’il n’est pas possible de réparer sous laparoscopie, pratiquer une petite laparotomie (incision type Pfannenstiel ou suivant la ligne médiane basse) et refaire l’anastomose en ouvert.
Il arrive, dans de rares cas de sigmoïdectomie laparoscopique, que le segment proximal du côlon pivote pendant le retrait de la pièce par une petite incision.
La rotation du côlon gauche provoque une tension de l’anastomose colique.
Il est donc conseillé de vérifier la position du côlon avant d’actionner l’agrafeuse circulaire.
13 - Rotation du côlon gauche
En cas de spasticité du côlon sigmoïde, injecter de la scopolamine.
Si la spasticité persiste, pratiquer l’anastomose plus haut (côlon descendant) ou pratiquer une anastomose iléo-anale ou un réservoir colique en J (coloplastie).
Attention, un réservoir colique nécessite une bonne mobilisation du côlon gauche.
15 - Dissémination des cellules cancéreuses
En général, la récidive sur site de la majorité des tumeurs coliques est rare.
Les techniques chirurgicales suivantes se sont avérées éviter la dissémination des cellules cancéreuses :
• Éviter toute fuite importante de CO2autour du site du trocart en pratiquant une
incision cutanée adéquate avant de placer le trocart. En cas de fuite de CO2, la
contrôler en suturant le fascia avec un passe-fil. Maintenir fermement la suture avec
une pince hémostatique pendant la procédure.
• Minimiser le traumatisme au site du trocart en vérifiant que le port est placé à angle
droit par rapport au côté péritonéal du site du trocart.
14 - Côlon spastique
• Fixer les trocarts avec une suture pour éviter leur déplacement.
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Gestion des situations difficiles, des complications et des erreursV
• Éviter de manipuler directement la tumeur avec les instruments.
• Ligaturer ou agrafer l’intestin après la résection avec un dispositif de suture ou un
nœud de Roeder.
• Protéger la plaie (avec un champ plastifié étanche) pendant l’extraction de la pièce
tumorale.
• Refermer délicatement le péritoine après la procédure : en effet, le liquide péritonéal
peut contenir des cellules tumorales viables.
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Variations anatomiques
Artère mésentérique inférieure, artère colique gauche et
artère sigmoïde partant du même point
Variations anatomiques VI
Variations vasculaires
Artère colique gauche
Artère mésentérique inférieure
Artère sigmoïde partant de l’artère colique gauche
Artère rectale supérieure
Artères sigmoïdes
Artère colique gauche
Artère mésentérique inférieure
Artère rectale supérieure
Artères sigmoïdes
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Variations anatomiquesVI
Variations vasculaires
Artère colique gauche
Artère mésentérique inférieure
Artère rectale supérieure
Artères sigmoïdes
Artères sigmoïdes partant de
l’artère rectale supérieure
Veine splénique
Tronc spléno-mésentérique
Veine mésentérique supérieure
Veine colique gauche
Veine mésentérique inférieure
Veines sigmoïdes
Veine rectale supérieure
Veine mésentérique inférieure entrant
dans le tronc spléno-mésentérique
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Veine mésentérique inférieure entrant
dans le confluent spléno-portal
Variations vasculaires
Veine splénique
Confluent spléno-portal
Veine mésentérique supérieure
Veine mésentérique inférieure
Veines sigmoïdes
Veine rectale supérieure
Veine mésentérique inférieure entrant
dans la veine mésentérique supérieure
Veine splénique
Veine mésentérique supérieure
Veine mésentérique inférieure
Veine colique gauche
Veines sigmoïdes
Veine rectale supérieure
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Variations anatomiquesVI
Variations de la position du sigmoïde
Angle colique gauche
Côlon transverse
Côlon descendant
Côlon sigmoïde
Sigmoïde court et droit, continuant en
oblique dans le bassin
Rectum
Angle colique gauche
Côlon transverse
Côlon descendant
Côlon sigmoïde
Rectum
Côlon sigmoïde formant une boucle
vers la droite
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Côlon sigmoïde très montant
Variations de la position du sigmoïde
Angle colique gauche
Côlon transverse
Côlon descendant
Côlon sigmoïde
Rectum
73
Exemple de compte rendu opératoire
Bibliographie
Index des mots clés
Annexes
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