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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1021_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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Points focauxIV
Point focal 6 Division des vaisseaux mésentériques inférieurs
Exploration de la cavité abdominale
Identification des repères
anatomiques
Mobilisation du côlon gauche
Mobilisation de l’angle splénique
Dissection des ganglions
lymphatiques et du mésentère du
sigmoïde
Division des vaisseaux
mésentériques inférieurs
Dissection du mésorectum supérieur
Division du rectum supérieur
Extraction du sigmoïde
Division du côlon proximal et
préparation de l’anastomose
extra-abdominale
Préparation de l’anastomose
intra-abdominale
Anastomose du côlon
Vérification de l’anastomose
Fin de l’intervention
T1 Optique
T2 –
T3 Bistouri Harmonic®, puis applicateur
de clips et 3 clips, puis ciseaux
courbes ou agrafeuse linéaire
T4 Pince à préhension atraumatique
Isoler l’artère mésentérique inférieure en retirant le tissu des ganglions lymphatiques
environnant de manière circulaire avec le bistouri Harmonic® (T3) (➞ p. 65, V-6).
Disséquer soigneusement, car le tronc sympathique gauche adhère à l’aspect postérieur du pédicule mésentérique inférieur.
Visualiser le tronc sympathique gauche avant d’isoler et de diviser l’artère mésentérique
inférieure afin d’éviter de léser celle-ci (
À l’aide de l’applicateur, placer un clip périphérique et deux clips centraux (T3) pour
faciliter la division de l’artère mésentérique inférieure à 1 cm de l’aorte. Vérifier
ensuite qu’il existe un espace suffisant entre les clips centraux et le clip périphérique.
Sous contrôle visuel, diviser l’artère mésentérique inférieure avec des ciseaux courbes
(T3) entre les clips centraux et le clip périphérique.
➞ p. 66, V-8).
Vérifier que l’espace entre les clips centraux et le clip périphérique est suffisant pour éviter que les clips ne glissent après la division du vaisseau (
L’urètre gauche étant adjacent à l’origine de l’artère mésentérique inférieure dans le
rétropéritoine, il est important de visualiser l’uretère avant la division.
Identifier l’uretère gauche avant de pratiquer toute ligature, cautérisation ou division
(
➞ p. 66, V-9).
Isoler, clipper et diviser la veine mésentérique inférieure sous la veine colique gauche
ou sous le bord inférieur du pancréas.
Variante : Obturer l’artère mésentérique inférieure et/ou la veine mésentérique inférieure
à l’aide d’une agrafeuse linéaire (cartouche vasculaire).
➞ p. 66, V-11).
44
Isolation de l’artère mésentérique inférieure
Artère mésentérique inférieure
Clippage de l’artère mésentérique inférieure
Artère mésentérique inférieure
Clips centraux
Clip périphérique
Division de l’artère mésentérique inférieure
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Points focauxIV
Point focal 7 Dissection du mésorectum supérieur
Exploration de la cavité abdominale
Identification des repères
anatomiques
Mobilisation du côlon gauche
Mobilisation de l’angle splénique
Dissection des ganglions
lymphatiques et du mésentère du
sigmoïde
Division des vaisseaux
mésentériques inférieurs
Dissection du mésorectum supérieur
Division du rectum supérieur
Extraction du sigmoïde
Division du côlon proximal et
préparation de l’anastomose
extra-abdominale
Préparation de l’anastomose
intra-abdominale
Anastomose du côlon
Vérification de l’anastomose
Fin de l’intervention
T1 Optique
T2 –
T3 Bistouri Harmonic®
T4 Pince à préhension atraumatique
Déterminer la marge inférieure de résection dans le rectum supérieur ; elle doit être
située au moins 5 cm en dessous de la tumeur.
Utiliser la fin des appendices épiploïques et de la bandelette colique comme repère de
la jonction rectosigmoïdienne.
Ne pas utiliser la position du cul-de-sac de Douglas, dont les variations anatomiques sont
nombreuses, comme repère.
Avec le bistouri Harmonic® (T3), disséquer le mésorectum postérieurement puis latéralement pour obtenir une marge distale suffisante. Du côté gauche, le mésorectum
est étroitement accolé au fascia pariétal, au niveau du nerf hypogastrique supérieur et
de l’uretère gauche ; disséquer donc délicatement le côté gauche.
Pour effectuer une dissection radicale des ganglions lymphatiques, éviter la conisation
du mésorectum.
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Disséquer la première artère et la première veine rectales supérieures.
Nettoyer la paroi rectale en évitant les lésions thermiques.
Dissection du mésorectum
Mésorectum
Nettoyage de la paroi rectale
Paroi rectale
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Points focauxIV
Point focal 8 Division du rectum supérieur
Exploration de la cavité abdominale
Identification des repères
anatomiques
Mobilisation du côlon gauche
Mobilisation de l’angle splénique
Dissection des ganglions
lymphatiques et du mésentère du
sigmoïde
Division des vaisseaux
mésentériques inférieurs
Dissection du mésorectum supérieur
Division du rectum supérieur
Extraction du sigmoïde
Division du côlon proximal et
préparation de l’anastomose
extra-abdominale
Préparation de l’anastomose
intra-abdominale
Anastomose du côlon
Vérification de l’anastomose
Fin de l’intervention
T1 Optique
T2 –
T3 Agrafeuse linéaire, cartouches
supplémentaires si nécessaire
T4 Pince à préhension atraumatique
Avant de diviser le rectum supérieur, pratiquer un lavage trans-anal.
Ouvrir le mors de l’agrafeuse linéaire et le placer de part et d’autre du rectum, au
niveau de la ligne de division déterminée, perpendiculairement au tube digestif.
Fermer l’agrafeuse linéaire. En cas de difficulté à fermer l’agrafeuse, repositionner le
mors en saisissant moins de tissu. Si les tissus s’accumulent à l’extrémité proximale du
mors, la ligne d’agrafes risque d'être incomplète.
Vérifier l’absence de bourrage à l’extrémité proximale du mors de l’agrafeuse afin
d’éviter une ligne d’agrafes insuffisante qui serait à l’origine d’une fuite anastomotique
(➞ p. 67, V-12).
Actionner l’agrafeuse linéaire.
Ouvrir le mors de l’agrafeuse et vérifier qu'il ne retient aucun tissu. Fermer ensuite le
mors et retirer l’agrafeuse.
Si le diamètre du rectum est important, replacer l’agrafeuse et l’actionner de nouveau
avec des cartouches supplémentaires jusqu’à division complète du rectum.
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Positionnement du mors de l’agrafeuse linéaire
Mors de l’agrafeuse linéaire
Rectum
Ouverture de l’agrafeuse linéaire après utilisation
Mors de l’agrafeuse linéaire
Ligne d’agrafes
Vérification de la ligne d’agrafes
Ligne d’agrafes
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Points focauxIV
Point focal 9 Extraction du sigmoïde
Exploration de la cavité abdominale
Identification des repères
anatomiques
Mobilisation du côlon gauche
Mobilisation de l’angle splénique
Dissection des ganglions
lymphatiques et du mésentère du
sigmoïde
Division des vaisseaux
mésentériques inférieurs
Dissection du mésorectum supérieur
Division du rectum supérieur
Extraction du sigmoïde
Division du côlon proximal et
préparation de l’anastomose
extra-abdominale
Préparation de l’anastomose
intra-abdominale
T1 Optique
T2 Pince à préhension atraumatique
T3 –
T4 –
Bistouri
2 écarteurs Langenbeck
Champ plastifié
Élargir l’incision inférieure gauche de T2 pour obtenir une ouverture de 4 à 6 cm qui
permettra d’extraire le sigmoïde réséqué. La taille de l’incision dépend du volume du
sigmoïde, de l’habitus du patient et de considérations esthétiques. Utiliser deux écarteurs Langenbeck pour maintenir l’incision ouverte.
Placer un champ plastifié étanche (de 7 à 11 cm de diamètre) autour de l’incision pour
protéger la paroi abdominale de toute contamination bactérienne et cellulaire.
Placer un champ plastifié avant d’extraire le sigmoïde contenant la tumeur pour éviter la
dissémination des cellules tumorales (➞ p. 67, V-15).
Anastomose du côlon
Vérification de l’anastomose
Fin de l’intervention
Pour extraire le sigmoïde réséqué, saisir l’extrémité sectionnée du sigmoïde avec une
pince à préhension atraumatique (T2) et la maintenir tout en retirant le trocart.
Variante : Pratiquer une incision dans la région sus-pubienne (type Pfannenstiel) pour
extraire le sigmoïde réséqué.
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Emplacement des incisions cutanées pour l’extraction du sigmoïde
Incision à l’emplacement de T2
Variante : Incision type Pfannenstiel
Élargissement de l’incision supérieure gauche
Trocart T2
Extraction du sigmoïde à l’aide d’un champ plastifié
Champ plastifié
Extrémité sectionnée du sigmoïde
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Points focauxIV
Point focal 10
Exploration de la cavité abdominale
Identification des repères
anatomiques
Mobilisation du côlon gauche
Mobilisation de l’angle splénique
Dissection des ganglions
lymphatiques et du mésentère du
sigmoïde
Division des vaisseaux
mésentériques inférieurs
Dissection du mésorectum supérieur
Division du rectum supérieur
Extraction du sigmoïde
Division du côlon proximal et
préparation de l’anastomose
extra-abdominale
Préparation de l’anastomose
intra-abdominale
Division du côlon proximal et préparation de l’anastomose extra-abdominale
T1 Optique
T3 –
T4 –
Bistouri Harmonic® ou ciseaux
Clamp à suture en bourse
3 clamps d’Allis
Solution antiseptique
Enclume de l’agrafeuse circulaire
Porte-aiguille
Suture polyfilament résorbable 2-0
Retirer l’ensemble du mésentère du sigmoïde et les ganglions lymphatiques avec le
bistouri Harmonic® ou les ciseaux.
Déterminer la marge antérieure de résection, qui doit être située au moins 10 cm audessus de la tumeur. Disséquer ensuite l’arcade vasculaire et vérifier la présence d’une
irrigation sanguine correcte.
Placer un clamp à suture en bourse, pratiquer une suture en bourse et disséquer la
pièce avec des ciseaux. Placer ensuite trois clamps d’Allis et nettoyer la lumière du
côlon avec une solution antiseptique.
Introduire l’enclume (d’au moins 29 cm de diamètre) dans la lumière colique et fermer la suture en bourse.
Anastomose du côlon
Vérification de l’anastomose
Fin de l’intervention
Replacer le côlon préparé dans la cavité abdominale inférieure et pratiquer une fermeture primaire des plans abdominaux avec de la suture polyfilament résorbable.
Refermer délicatement le péritoine après la procédure : en effet, le liquide péritonéal
peut contenir des cellules tumorales viables (➞ p. 67, V-15).
Variante : Pratiquer une suture en bourse manuelle.
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Division du mésocôlon
Mésocôlon
Mise en place de la suture en bourse
Clamp à suture en bourse
Côlon
Introduction de l’enclume
Enclume
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