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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1021_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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Points focaux
IV
Point focal 1 Exploration de la cavité abdominale
Exploration de la cavité abdominale
Identification des repères
anatomiques
Mobilisation du côlon gauche
Mobilisation de l’angle splénique
Dissection des ganglions
lymphatiques et du mésentère du
sigmoïde
Division des vaisseaux
mésentériques inférieurs
Dissection du mésorectum supérieur
Division du rectum supérieur
Extraction du sigmoïde
Division du côlon proximal et
préparation de l’anastomose
extra-abdominale
Préparation de l’anastomose
intra-abdominale
Anastomose du côlon
Vérification de l’anastomose
Fin de l’intervention
T1 Optique
T2 –
T3 Bistouri Harmonic®, si nécessaire
T4 Pince à préhension atraumatique, si
nécessaire
Examiner soigneusement la cavité abdominale dans le sens des aiguilles d’une
montre :
• Bassin : dôme vésical, cul-de-sac de Douglas, orifices herniaires, utérus et annexes
chez la femme
• Cæcum et appendice
• Côlon ascendant
• Abdomen supérieur droit : foie et vésicule biliaire, angle colique droit
• Grand épiploon
• Côlon transverse
• Abdomen supérieur gauche : estomac et rate, angle splénique
• Côlon descendant
• Côlon sigmoïde
• Jéjunum et iléon
Rechercher en particulier : adhérences, érythème, injections vasculaires, liquides
séreux, pus et la tumeur.
Tenter d’identifier la tumeur – si elle est visible de l’extérieur – avant de poursuivre.
Ne pas manipuler la tumeur directement avec les instruments pour éviter de disséminer
les cellules tumorales (
Rechercher particulièrement toute adhérence ou saignement éventuel au site d’incision des trocarts. Si nécessaire, modifier la position de l’optique (➞ p. 63,
V-1 ; V-2).
Ôter, à l’aide d’un instrument tranchant, les adhérences présentes dans le champ opératoire (➞ p. 63, V-1).
Ôter rapidement toute éventuelle adhérence avec un organe afin d’éviter les lésions
(
➞ p. 63, V-3).
➞ p. 67, V-15).
34
Revue diagnostique
Foie et vésicule biliaire
Cæcum et appendice
Estomac et rate
Côlon sigmoïde
Vessie urinaire et utérus et annexes
35
Points focauxIV
Point focal 2 Identification des repères anatomiques
Exploration de la cavité abdominale
Identification des repères
anatomiques
Mobilisation du côlon gauche
Mobilisation de l’angle splénique
Dissection des ganglions
lymphatiques et du mésentère du
sigmoïde
Division des vaisseaux
mésentériques inférieurs
Dissection du mésorectum supérieur
Division du rectum supérieur
Extraction du sigmoïde
Division du côlon proximal et
préparation de l’anastomose
extra-abdominale
Préparation de l’anastomose
intra-abdominale
Anastomose du côlon
Vérification de l’anastomose
Fin de l’intervention
T1 Optique
T2 Pince à préhension atraumatique,
si nécessaire
T3 Bistouri Harmonic®
T4 Pince à préhension atraumatique,
si nécessaire
Identifier les repères anatomiques :
Abdomen inférieur :
• Côlon sigmoïde/anse sigmoïde
• Rectum et jonction rectosigmoïdienne
• Artère mésentérique inférieure
• Organes génitaux chez la femme (utérus, annexes)
Abdomen supérieur :
• Rate
• Angle splénique
• Côlon transverse
Retirer le jéjunum vers l’hypochondre droit sous le côlon transverse droit.
Placer la partie distale de l’intestin grêle dans la fosse iliaque droite avec le cæcum.
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Vue de l’abdomen inférieur avec le sigmoïde et la jonction rectosigmoïdienne
Sigmoïde
Jonction rectosigmoïdienne
Revue anatomique
Rate
Angle splénique
Pancréas
Côlon transverse
Côlon sigmoïde
Rectum
Vue d’un côlon sigmoïde cancéreux
Vaisseaux tumoraux
Rétraction de la paroi colique
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Points focauxIV
Point focal 3 Mobilisation du côlon gauche
Exploration de la cavité abdominale
Identification des repères
anatomiques
Mobilisation du côlon gauche
Mobilisation de l’angle splénique
Dissection des ganglions
lymphatiques et du mésentère du
sigmoïde
Division des vaisseaux
mésentériques inférieurs
Dissection du mésorectum supérieur
Division du rectum supérieur
Extraction du sigmoïde
Division du côlon proximal et
préparation de l’anastomose
extra-abdominale
Préparation de l’anastomose
intra-abdominale
Anastomose du côlon
Vérification de l’anastomose
Fin de l’intervention
T1 Optique
T2 T3 Bistouri Harmonic®
T4 Pince à préhension atraumatique
Placer le patient de façon que l’intestin grêle glisse dans l’abdomen droit par simple
gravité (➞ p. 22, I).
Ôter les adhérences physiologiques embryonnaires gauches entre le péritoine et le
côlon sigmoïde à l’aide d’un bistouri Harmonic® (T3) (➞ p. 65, V-7).
Utiliser un crochet introduit dans T4 pour pousser médialement l’anse sigmoïde.
Disséquer en direction de l’angle splénique sur le plan du fascia de Gerota.
En cas d’adhérences inflammatoires latérales importantes, choisir un abord postéromédian afin d’éviter de léser l’uretère.
Identifier clairement l’uretère et les vaisseaux iliaques pour éviter de les léser. L’identification peut être difficile lorsque des adhérences inflammatoires relient le sigmoïde à la
paroi abdominale (➞ p. 63, V-2 ; p. 65, V-7 ; p. 66, V-9 ; V-10).
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Dissection des adhérences embryonnaires latérales gauches
Adhérences embryonnaires latérales
Dissection dans le plan du fascia de Gerota
Fascia de Gerota
Identification de l’uretère
Uretère
39
Points focauxIV
Point focal 4 Mobilisation de l’angle splénique
Exploration de la cavité abdominale
Identification des repères
anatomiques
Mobilisation du côlon gauche
Mobilisation de l’angle splénique
Dissection des ganglions
lymphatiques et du mésentère du
sigmoïde
Division des vaisseaux
mésentériques inférieurs
Dissection du mésorectum supérieur
Division du rectum supérieur
Extraction du sigmoïde
Division du côlon proximal et
préparation de l’anastomose
extra-abdominale
Préparation de l’anastomose
intra-abdominale
Anastomose du côlon
Vérification de l’anastomose
Fin de l’intervention
T1 Optique
T2 Bistouri Harmonic®
T3 Pince à préhension atraumatique
T4 Pince à préhension atraumatique
Pour assurer une anastomose sans tension, disséquer l’angle splénique et le tiers
gauche du côlon transverse.
Placer le patient en position anti-Trendelenburg pour atteindre la zone de dissection
de l’angle splénique (➞ p. 22, I). À l’aide du bistouri Harmonic® (T2), disséquer les
adhérences entre le grand épiploon et le ligament splénocolique dans le sens antihoraire (➞ p. 63, V-1).
Utiliser le crochet atraumatique (T4) pour déchirer régulièrement l’angle splénique
dans la direction médiocaudale.
Mobiliser le côlon transverse jusqu’au bord inférieur du pancréas tout en préservant
l’alimentation vasculaire du côlon transverse et proximal gauche.
Disséquer délicatement la zone du mésocôlon transverse : des adhérences relient le
bord inférieur du pancréas et le mésocôlon transverse et il existe un risque de blesser
la queue du pancréas. Il peut être difficile de distinguer la queue du pancréas du tissu
adipeux de l’épiploon.
Repérer la queue du pancréas pour éviter de léser le pancréas (➞ p. 64, V-3f).
40
Débrider les adhérences du grand épiploon au côlon en restant près du côlon
(➞ p. 63, V-1).
Variante : En cas d’angle splénique important, introduire un trocart supplémentaire (T5)
au-dessus de T1 sur la ligne médiane de l’abdomen. Introduire un crochet atraumatique
dans T5 et maintenir le grand épiploon à distance. Passer maintenant le bistouri Harmonic® dans T4 et disséquer l’angle splénique à partir de cette position.
Mobilisation de l’angle splénique
Tissu adipeux de l’épiploon
Débridement des adhérences de l’épiploon
Rate
Identification de la queue du pancréas
Bord inférieur de la queue du pancréas
41
Points focauxIV
Point focal 5
Exploration de la cavité abdominale
Identification des repères
anatomiques
Mobilisation du côlon gauche
Mobilisation de l’angle splénique
Dissection des ganglions
lymphatiques et du mésentère du
sigmoïde
Division des vaisseaux
mésentériques inférieurs
Dissection du mésorectum supérieur
Division du rectum supérieur
Extraction du sigmoïde
Division du côlon proximal et
préparation de l’anastomose
extra-abdominale
Préparation de l’anastomose
intra-abdominale
Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde
T1 Optique
T2 –
T3 Bistouri Harmonic®
T4 Pince à préhension atraumatique
Placer le patient en Trendelenburg.
Inciser le péritoine et disséquer les adhérences péritonéales le long du côlon sigmoïde
dans le plan anatomique, sous l’artère mésentérique inférieure et l’artère rectale supérieure, à l’aide du bistouri Harmonic® (➞ p. 63, V-2 ; p. 65, V-6 ; V-7).
Soulever le sigmoïde jusqu’à la paroi abdominale avec une pince à préhension atraumatique (T4) pour obtenir une bonne exposition du mésosigmoïde.
Séparer le mésentère du sigmoïde des structures rétropéritonéales et disséquer les ganglions lymphatiques en reliant les deux plans de dissection à partir de l’abord latéral
et médian. Il convient d’identifier l’uretère, qui croise les vaisseaux iliaques en direction du bassin.
Anastomose du côlon
Vérification de l’anastomose
Fin de l’intervention
S’assurer que l’uretère gauche est clairement identifié avant de relier les deux plans de
dissection afin d’éviter de léser l’uretère (➞ p. 66, V-9).
Prêter attention à la structure nerveuse de l’hypogastre et à la veine iliaque pour éviter
les lésions (➞ p. 63, V-2 ; p. 65, V-6 ; V-7 ; p. 66, V-10).
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Ligne de dissection dans les affections malignes
Aorte
Artère mésentérique inférieure
Côlon sigmoïde
Ligne de dissection
Artères sigmoïdes
Artère rectale supérieure
Incision du péritoine
Mésosigmoïde
Connexion des plans de dissection
Structure nerveuse de l’hypogastre
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