Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1021_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Préparations pour l’interventionI
Positionnement de l’équipe
Position de lithotomie
• Le chirurgien se tient à droite, au niveau de l’abdomen du patient.
• L’assistant caméra se tient à droite, au niveau de la tête du patient.
• Le deuxième assistant se tient à gauche, au niveau de l’abdomen du patient.
• L’instrumentiste se tient à droite, au niveau de la jambe du patient.
• Un moniteur est placé dans la ligne de vision du chirurgien et de l’assistant caméra,
au niveau de la jambe gauche du patient.
• Un autre moniteur est placé dans la ligne de vision du deuxième assistant, à droite et
au niveau de la tête du patient.
Assistant
caméra
Chirurgien
Instrumentiste
Deuxième
assistant
24
Variante : Il est possible d’opérer sans qu’un deuxième assistant soit présent. Dans ce cas,
l’assistant caméra se tient à gauche, au niveau de l’abdomen du patient ou, le cas
échéant, à droite au niveau de la tête du patient.
Création du pneumopéritoine – mise en place du trocart optique
Il existe trois façons, qui seront décrites en détail ci-dessous, de créer un pneumopéritoine :
a) la méthode de Hasson (technique ouverte) ;
b) le trocart à obturateur optique ;
c) l’aiguille de Veress (technique fermée).
En raison du grand nombre de modèles de trocarts disponibles et donc de méthodes
d’introduction, suivre les modes d’emploi de chacun.
II
25
Création du pneumopéritoine – mise en place du trocart optiqueII
a) La méthode de Hasson (technique ouverte)
Scalpel de taille 11
Ciseaux
Pince
Écarteur Langenbeck
2 sutures de renforcement (2-0)
Suture en bourse (2-0)
Trocart de Hasson (10/12 mm)
Inciser la peau 2 à 3 cm au-dessus de l’ombilic. Pratiquer une incision de 1,5 à 2 cm.
Vérifier la bonne longueur de l’incision cutanée :
• Une incision trop courte peut rendre l’insertion des trocarts bien plus difficile. Toute
augmentation de la tension de la peau autour des trocarts est susceptible d’entraîner
par la suite une nécrose cutanée.
• Une incision trop large peut entraîner une fuite de gaz et le déplacement du trocart
(➞ p. 65, V-4b ; p. à 67, V-15).
Déployer le tissu adipeux sous-cutané avec les ciseaux jusqu’à la linea alba, en tentant
de rester à égale distance des deux ventres du muscle grand droit. Utiliser deux écarteurs Langenbeck pour exposer le fascia de la gaine du grand droit antérieur.
Insérer ensuite deux sutures de renforcement 2-0 à la jonction de la linea alba et du
muscle grand droit, puis soulever le fascia en tirant sur les sutures.
Utiliser un scalpel pour ouvrir le fascia sur 1,5 cm entre les deux sutures de renforcement.
Pour exposer le péritoine, dégager le fascia en repositionnant les écarteurs Langenbeck.
Soulever maintenant le péritoine avec la pince et l’inciser avec les ciseaux sur une longueur de 1 à 1,5 cm. Vérifier l’absence d’adhérences proches en insérant un doigt dans
le site d’incision pour palper la circonférence du site sur 360°.
Placer une suture en bourse autour de l’incision péritonéale et insérer le trocart de
Hasson en mousse dans la cavité abdominale libre par l’incision.
26
Fixer le trocart avec les deux sutures de renforcement placées précédemment en les
attachant autour des ailettes du cône du trocart. Serrer la suture en bourse autour du
trocart de Hasson.
Fixer le tube d’alimentation en CO
au trocart, retirer l’obturateur et insuffler le gaz
2
jusqu’à ce que la pression présélectionnée (12 mmHg maximum) soit atteinte.
Variante : Il est possible de pratiquer une technique ouverte sans utiliser de trocart de
Hasson. Après incision du péritoine, placer un bâtonnet mousse dans la cavité abdominale lisse par l’incision et l’utiliser comme support pour la mise en place du trocart
optique sous contrôle visuel.
Scalpel de taille 11
Trocart à obturateur optique
Optique (0°)
Inciser la peau 2 à 3 cm au-dessus de l’ombilic. Pratiquer une incision de 1,5 cm.
Vérifier la bonne longueur de l’incision cutanée :
• Une incision trop courte peut rendre l’insertion des trocarts bien plus difficile. Toute
augmentation de la tension de la peau autour des trocarts est susceptible d’entraîner
par la suite une nécrose cutanée.
• Une incision trop large peut entraîner une fuite de gaz et le déplacement du trocart
(➞ p. 65, V-4b ; p. 67, V-15).
b) Le trocart à obturateur optique
Insérer l’optique dans l’obturateur optique situé sur le trocart et la verrouiller.
Placer la pointe conique transparente dans l’incision. Écarter maintenant délicatement les différentes couches de la paroi abdominale de manière tangentielle en appliquant une légère pression, avec de petits mouvements rotatoires de va-et-vient de la
pointe mousse de l’obturateur. L’obturateur est conçu de façon à permettre d’identifier les couches avant de les repousser.
Opérer cette séparation des tissus et la perforation finale du péritoine sous contrôle
visuel constant.
Lors de l’insertion des trocarts, veiller à :
• les insérer verticalement,
• soutenir le trocart avec la main, et
• ne pas appliquer de force excessive afin d’éviter de blesser les organes en cas de perte
de résistance (➞ p. 63, V-2 ; V-3).
Retirer enfin l’optique et l’obturateur du trocart.
Fixer le tube d’alimentation en CO2au trocart et insuffler le gaz jusqu’à ce que la pression présélectionnée (12 mmHg maximum) soit atteinte.
27
Création du pneumopéritoine – mise en place du trocart optiqueII
c) L’aiguille de Veress (technique fermée)
L’insertion de l’aiguille de Veress et du premier trocart est le moments le plus risqué de
la chirurgie mini-invasive, puisque l’insertion est pratiquée « en aveugle ». De nombreux
cas de blessures majeures de l’aorte et de l’artère iliaque provoquées par l’utilisation
d’une aiguille de Veress ont été rapportés.
Scalpel de taille 11
Aiguille de Veress
Seringue 10 mL avec solution de NaCl à 0,9 %
Trocart optique T1 (10/12 mm)
2 pinces de Backhaus
Le risque de rencontrer des adhérences est plus élevé chez les patients ayant déjà subi
une intervention. Chez ces patients, ou en cas d’hépatomégalie, l’aiguille de Veress ne
doit jamais être utilisée.
Pour minimiser le risque de blessure provoquée par l’aiguille de Veress, opter pour un
accès dans l’abdomen supérieur gauche, au-dessus de l’ombilic et latéralement à celui-ci.
Inciser la peau. Pratiquer une incision cutanée de 1,5 à 2 cm (➞ p. 67, V-15).
Avec l’aide de l’assistant, soulever la paroi abdominale avec deux pinces de Backhaus
et insérer délicatement l’aiguille de Veress verticalement, en posant la main au-dessus
de l’incision cutanée. Il est possible de voir, voire d’entendre, la pénétration des
couches de la paroi abdominale par l’aiguille de Veress.
Lors de l’insertion de l’aiguille de Veress, veiller à :
• l’insérer verticalement (➞ p. 65, V-4a),
• soutenir la main qui tient l’aiguille, et
• ne pas appliquer de force excessive afin d’éviter de blesser les organes en cas de perte
de résistance (➞ p. 63, V-2 ; V-3).
Vérifier que l’aiguille de Veress est bien positionnée en pratiquant les tests de sécurité
obligatoires suivants :
28
Test d’aspiration
Fixer une seringue de 10 mL remplie d’une solution de NaCl à l’aiguille de Veress.
Si la position intra-abdominale de l’aiguille est correcte, il doit être possible d’aspirer de l’air.
Test d’injection
Injecter une solution de NaCl dans la cavité abdominale par l’aiguille de Veress.
Cette opération est facile si la position de l’aiguille est correcte. Une augmentation
de la résistance du piston de la seringue indique l’éventualité d’un positionnement
incorrect.
Variante : Lorsqu’une aiguille Ultra Veress (Ethicon Endo-Surgery) est utilisée, la valve est
ouverte pour pratiquer le test d’injection, et la solution de NaCl est injectée dans la cavité
abdominale si la position de l’aiguille de Veress est correcte. En outre, la bille repère descend, indiquant que la solution de NaCl est injectée dans la cavité abdominale.
Test de rotation
Faire tourner délicatement l’aiguille légèrement inclinée à l’intérieur de la cavité
abdominale. Si l’aiguille tourne librement, la présence d’adhérences proches est
peu probable.
« Slurp test »
Appliquer une goutte de solution de NaCl dans le cône de l’aiguille de Veress, sur
le côté convexe de l’ouverture. Tirer maintenant la paroi abdominale vers le haut,
en veillant à ne pas maintenir l’aiguille de Veress avec la main. Soulever la paroi
abdominale crée un vide partiel : la goutte de NaCl est donc aspirée dans la cavité
abdominale, à condition que l’aiguille de Veress soit correctement placée. Un vide
important provoque en plus un bruit d’aspiration (« slurp ») au cône de l’aiguille
de Veress.
Si les tests de sécurité indiquent que l’aiguille de Veress a été placée correctement, fixer
le tube d’alimentation en gaz.
Une pression intra-abdominale de repos d’une hauteur excessive et l’absence de débit
indiquent que la pointe de l’aiguille de Veress est obstruée, par exemple par le grand
épiploon (➞ p. 63, V-3a). Dans ce cas, effectuer le test suivant :
Test du manomètre
Pour libérer l’aiguille de Veress, soulever manuellement la paroi abdominale. Une
chute de pression évidente devrait se produire. Si ce n’est pas le cas, retirer l’aiguille
de Veress et la replacer.
Insuffler le CO
jusqu’à ce que la pression présélectionnée (maximum 12 mmHg) soit
2
atteinte (débit maximal recommandé dans l’aiguille de Veress : ~ 1,8 L/min). Retirer
ensuite l’aiguille de Veress de l’incision cutanée.
Pour s’assurer que l’aiguille de Veress a été placée correctement, vérifier la présence d’un
débit adéquat pendant l’insufflation du CO
pression sur l’insufflateur.
et d’une augmentation appropriée de la
2
Placer maintenant le trocart optique dans l’incision cutanée pratiquée au-dessus de
l’ombilic et latéralement à celui-ci. Pour ce faire, utiliser :
• soit un trocart à pointe tranchante (10/12 mm)
• soit un trocart à obturateur optique.
Lors de l’insertion des trocarts, veiller à :
• les insérer verticalement,
• soutenir le trocart avec la main, et
• ne pas appliquer de force excessive afin d’éviter de blesser les organes en cas de perte
de résistance (➞ p. 63, V-2 ; V-3).
29
Mise en place des trocarts opérateursIII
Mise en place des trocarts opérateurs
Trocart optique T1 (10/12 mm)
Trocart opérateur T2 (5 mm ou 10/12 mm)
Trocart opérateur T3 (10/12 mm)
Trocart opérateur T4 (5 mm ou 10/12 mm)
Scalpel de taille 11
Réducteurs, si nécessaire
Insérer l’optique dans le trocart (T1).
Effectuer une revue diagnostique pour vérifier l’absence de modifications pathologiques et/ou de blessures susceptibles d’avoir une influence sur la stratégie opératoire,
voire d’empêcher la poursuite de l’intervention (➞ p. 63, V-2 ; V-3).
Sélectionner les sites des trocarts opérateurs T2, T3 et T4 en palpant la paroi abdominale sous contrôle visuel et utiliser la diaphanoscopie pour s’assurer que l’insertion des
trocarts ne lèsera aucun vaisseau cutané majeur (➞ p. 63, V-1 ; V-2).
T2 : dans la fosse iliaque gauche
T3 : dans la fosse iliaque droite
T4 : dans le quadrant abdominal supérieur droit
Inciser la peau au scalpel selon le diamètre du trocart : incision d’environ 1 cm pour
un trocart de 5 mm et de 1,5 cm pour un trocart de 10/12 mm. Insérer ensuite le trocart opérateur sous contrôle visuel.
Vérifier la bonne longueur de l’incision cutanée.
Lors de la mise en place des trocarts – en particulier T3 et T4 – s’assurer qu’ils pointent exactement vers le champ opératoire. En effet, aucune correction ultérieure ne
sera possible.
Lors de la mise en place des trocarts, veiller à :
• insérer le trocart sous contrôle visuel pour éviter les blessures (
• pointer les trocarts exactement vers le champ opératoire, car toute correction ultérieure
sera difficile, voire impossible ;
• placer des trocarts supplémentaires à tout moment afin d’obtenir des conditions d’opération optimales ;
• placer les trocarts à une distance minimale de 10 cm pour éviter les interférences de la
caméra et des instruments ;
• éloigner les trocarts de l’épine iliaque (distance minimale : 1 cm).
➞ p. 63, V-2 ; V-3) ;
30
Retirer les obturateurs des trocarts et, si nécessaire, fixer les réducteurs à T2, T3 et T4.
Il existe de multiples façons de positionner les trocarts.
Nous privilégions la suivante, mais il appartient au chirurgien de choisir.
Mise en place des trocarts opérateurs III
T1 Trocart optique
T2 Trocart opérateur
T3 Trocart opérateur
T4 Trocart opérateur
31
Points focauxIV
Points focaux
Exploration de la cavité abdominale
1
Identification des repères anatomiques
2
Mobilisation du côlon gauche
3
Mobilisation de l’angle splénique
4
5
6
7
8
9
10
Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère
du sigmoïde
Division des vaisseaux mésentériques inférieurs
Dissection du mésorectum supérieur
Division du rectum supérieur
Extraction du sigmoïde
Division du côlon proximal et préparation de l’anastomose
extra-abdominale
32
11
12
13
14
Préparation de l’anastomose intra-abdominale
Anastomose du côlon
Vérification de l’anastomose
Fin de l’intervention
Vue générale des points focaux
Points focaux IV
Point focal 4
Point focal 6
Point focal 5
Point focal 7
Point focal 10
Point focal 3
Point focal 8
33
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана