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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1021_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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V - Gestion des situations difficiles, des complications et des erreurs
1. Adhérences 63
2. Lésions vasculaires 63
a. Saignements diffus/saignements de vaisseaux mineurs 63
b. Saignement de vaisseaux majeurs 63
3. Lésions des organes 63
a. Grand épiploon 63
b. Intestin 64
c. Rate 64
d. Estomac 64
e. Foie 64
f. Pancréas 64
4. Emphysème péritonéal 65
a. Aiguille de Veress 65
b. Trocart 65
5. Perte d’un tampon dans la cavité abdominale 65
6. Difficultés d’identification de l’artère mésentérique inférieure 65
7. Adhérence du sigmoïde à la paroi abdominale 65
8. Lésion du tronc sympathique gauche 66
9. Lésion de l’uretère gauche 66
10. Lésion des vaisseaux iliaques 66
11. Difficultés au clippage 66
a. Position incorrecte des clips 66
b. Position dangereuse des clips 66
c. Glissement et perte des clips 66
12. Test de fuite anastomotique positif 67
13. Rotation du côlon gauche 67
14. Côlon spastique 67
15. Dissémination des cellules cancéreuses 67
VI - Variations anatomiques
Variations vasculaires 69
Variations de la position du sigmoïde 72
Annexes
Exemple de compte rendu opératoire 76
Bibliographie 77
Index des mots clés 80
Introduction
Sur le plan de la formation, le Précis d’intervention a un côté « plagiat ». La mise en
page – pourquoi s’en cacher ? – reprend largement celle de livres de cuisine répandus.
Ces livres commencent en général par présenter les ingrédients et ustensiles nécessaires pour préparer une recette. Le texte décrit ensuite brièvement les principales
techniques culinaires utilisées. Des photographies illustrent les explications écrites et
présentent le plat terminé. Des schémas et des illustrations clarifient parfois chaque
étape de la préparation.
Malgré ces parallèles évidents, il existe une différence cruciale entre les livres de cuisine et le Précis d’intervention : celui-ci décrit des techniques chirurgicales compliquées et complexes, dans le but d’aider le chirurgien et son équipe à pratiquer une
intervention en alliant sécurité et économie de moyens. Finalement, l’important est
toujours le bien-être du patient. Il convient donc de mentionner dès à présent les
points suivants :
• une maîtrise parfaite des techniques traditionnelles et mini-invasives est le nécessaire
préalable à l’utilisation du Précis d’intervention comme aide à l’intervention ;
• l’attention aux erreurs possibles est le premier principe à appliquer pendant une
intervention, principe qui s’applique encore plus en chirurgie mini-invasive qu’en
chirurgie traditionnelle ; éviter les erreurs est crucial.
Comme l’indiquent les préfaces, le concept du Précis d’intervention est né d’une étude
scientifique intitulée « Entraînement mental dans la formation chirurgicale », réalisée
dans le cadre d’un projet mené conjointement par le service de chirurgie de l’université de Cologne (sous la direction du professeur Hans Troidl), l’Institut de sport et de
sciences du sport de l’université de Heidelberg et l’Institut européen de chirurgie (ESI,
European Surgical Institute) de Norderstedt. L’objectif initial était la cholécystectomie
laparoscopique.
L’entraînement mental est dérivé du sport de haut niveau. Il consiste à imaginer
consciemment, méthodiquement et répétitivement, des actions et gestes sans les effectuer en même temps (cf. Driskell, Copper & Moran, 1994 ; Eberspächer, 2001 ; Feltz
& Landers, 1983 ; Immenroth, 2003). L’implication scientifique dans l’imagination
gestuelle est une tradition de longue date dans la recherche médicale et psychologique.
Dès 1852, Lotze a décrit comment le fait d’imaginer et de visualiser des gestes peut
aboutir à leur exécution simultanée « avec des gestes calmes… » (Lotze, 1852). Ce phénomène reçut ensuite le nom d’« idéomotion » et d’« effet Carpenter » (Carpenter,
1874).
Dans le projet collaboratif, l’entraînement mental a été modifié de façon à pouvoir
être utilisé pour la formation initiale et continue des jeunes chirurgiens. Dans l’entraînement mental appliqué à la chirurgie, le chirurgien imagine l’intervention de l’intérieur sans effectuer aucun geste réel, c’est-à-dire qu’il visualise mentalement
l’intervention étape par étape. L’étude conduite au European Surgical Institute (ESI)
a utilisé le premier Précis d’intervention comme base d’imagination. Dans ce précis,
la cholécystectomie laparoscopique était divisée en étapes clairement décrites, les
« points focaux ».
L’étude a comparé les effets de l’entraînement mental sur l’apprentissage de la cholécystectomie laparoscopique à ceux de l’apprentissage pratique et d’un groupe témoin.
Plus de 100 chirurgiens ont participé à l’étude, d’une durée totale de sept ans entre
2000 et 2007 (planification, étude elle-même et évaluation).
Les résultats ont été exactement conformes aux attentes : les chirurgiens pratiquant
l’entraînement mental ont accompli des progrès similaires (voire supérieurs pour cer-
15
taines sous-échelles) aux chirurgiens recevant une formation pratique complémentaire sur simulateur. En outre, les progrès de ces deux groupes ont été supérieurs à
ceux observés dans le groupe témoin, qui n’a reçu aucune formation complémentaire
mentale ou pratique (pour plus de détails, cf. Immenroth, Bürger, Brenner, Nagelschmidt, Eberspächer et Troidl, 2007 ; Immenroth, Bürger, Brenner, Kemmler, Nagelschmidt, Eberspächer et Troidl, 2005 ; Immenroth, Eberspächer, Nagelschmidt, Troidl,
Bürger, Brenner, Berg, Müller et Kemmler, 2005).
L’étude incluait également un questionnaire visant à déterminer l’acceptation de l’entraînement mental en tant que méthode d’enseignement en chirurgie par les chirurgiens qui l’ont utilisée. L’entraînement mental a été jugé très positif par l’ensemble des
34 chirurgiens qui l’ont pratiqué. Le Précis d’intervention a été particulièrement
apprécié (pour plus de détails, cf. Immenroth et al., 2007) :
• 28 chirurgiens ont exprimé le souhait de rédiger eux-mêmes des Précis d’intervention similaires pour les utiliser en pratique quotidienne ;
• 29 chirurgiens ont attribué le succès de l’entraînement mental au moins en partie au
Précis d’intervention ;
• 30 chirurgiens ont souhaité l’intégration de ces Précis d’intervention dans le cadre
des cours dispensés à l’European Surgical Institute (ESI).
Cette réponse positive à l’étude a été le point de départ de la réalisation de la série
actuelle de Précis d’intervention.
Avant publication, le Précis d’intervention a été réalisé selon des techniques méthodiques et didactiques, puis adapté aux besoins et aux souhaits des lecteurs. Cette adaptation a eu lieu à la suite d’une enquête auprès de 93 chirurgiens (internes, chefs de
clinique, directeurs médicaux adjoints et directeurs médicaux) qui ont participé à des
cours de chirurgie à l’European Surgical Institute (ESI). Ils ont évalué en détail la
structure et les éléments du Précis à l’aide d’un questionnaire.
Les résultats de cette enquête ont permis d’optimiser le Précis d’intervention. Le sens
et la représentation des points focaux, l’accessibilité et le niveau de détail du texte et
les photographies de l’intervention ont été extrêmement appréciés, en particulier par
les jeunes chirurgiens (Güler, Immenroth, Berg, Bürger et Gawad, 2006). Les
recherches complètes accomplies pour ce Précis d’intervention garantiront son intérêt global pour le lecteur.
16
Structure et utilisation du Précis d’intervention
Structure et utilisation du Précis d’intervention
La présente série de Précis d’intervention tente, dans la mesure du possible, de standardiser les interventions laparoscopiques décrites. Pour ce faire, la même structure
est appliquée à toutes les techniques d’intervention décrites. Par ailleurs, les séquences
opératoires exécutées à l’identique dans toutes les interventions sont toujours expliquées à l’aide des mêmes blocs de texte. L’utilisation d’une même structure générale
pour la description de toutes les interventions et de blocs de texte identiques vise à
favoriser la reconnaissance des modèles récurrents et leur traduction en action, même
dans des interventions différentes.
Le Précis d’intervention est divisé en six chapitres identifiés par des chiffres romains
et des marges de couleurs différentes. Cette structure s’applique à tous les Précis d’intervention de la série. Voici maintenant le détail du contenu de chaque chapitre.
Le chapitre Préparation de l’intervention indique les instruments de base nécessaires
pour toutes les interventions laparoscopiques, puis les instruments laparoscopiques
supplémentaires utilisés pour l’intervention spécifique. Suit une description détaillée
du positionnement et du rasage du patient, de l’application de l’électrode neutre, de
l’installation du matériel, de la désinfection cutanée et de la mise en place de champs
stériles. La préparation opératoire se conclut par une description détaillée et une illustration du positionnement de l’équipe chirurgicale pour l’intervention qui va être
pratiquée.
Dans le chapitre Création du pneumopéritoine – mise en place du trocart optique,
trois options sont présentées en détail : la méthode de Hasson, le trocart à obturateur
optique et l’aiguille de Veress. Le choix de la méthode est laissé à l’appréciation du chirurgien. Les trois options sont employées en pratique chirurgicale. Il est toutefois à
noter que l’insertion de l’aiguille de Veress, qui est pratiquée « en aveugle », constitue
le risque principal de la chirurgie mini-invasive.
Le chapitre suivant détaille la mise en place des trocarts opérateurs. Les explications
textuelles sont complétées par des schémas. Pour conserver en permanence une vue
générale de l’emplacement des trocarts, même pendant la description qui suit de la
séquence d’intervention, ces illustrations sont reprises à taille réduite à chaque étape
de l’intervention.
I - Préparations pour l’intervention
II - Création du pneumopéritoine -
mise en place du trocart optique
III - Mise en place des trocarts
opérateurs
IV - Les points focaux
V - Gestion des situations difficiles,
complications et erreurs
VI - Variations anatomiques
Annexes
3 options pour créer le
pneumopéritoine :
le choix appartient au
chirurgien
Aiguille de Veress = le choix
comportant le plus de
risques !
Illustration permanente de
la position des
trocarts
Le chapitre Les points focaux constitue le cœur du Précis d’intervention. C’est ici que
la séquence de l’intervention est décrite en détail. Une brève explication de l’expression « point focal » précède cependant cette description détaillée. Les préfaces et l’introduction ont présenté l’entraînement mental comme une forme d’entraînement
utilisé avec succès depuis des décennies dans le domaine du sport de haut niveau. C’est
de là que vient l’expression. Dans le domaine du sport comme dans celui de la chirurgie, un point focal représente l’une des composantes du mouvement qui sont absolument nécessaires à l’exécution optimale du mouvement. Les points focaux doivent
être exécutés successivement et se caractérisent par une réduction du degré de liberté
d’action.
En entraînement mental, ils jouent le rôle de points d’orientation pour l’imagination
consciente et méthodiquement répétée du mouvement sportif ou de l’intervention
(pour en savoir plus, cf. Immenroth, Eberspächer et Hermann, 2008).
Pour chaque intervention de la série Précis d’intervention, ces points focaux ont été
extraits en détail par les auteurs, en collaboration avec les éditeurs. Les points focaux
représentent le cadre structurel de base d’une intervention. En raison de leur pertinence particulière et pour faciliter l’orientation, tous les points focaux du Précis d’intervention sont présentés sur la gauche de chaque double page sous forme
Point focal = terme
utilisé en sport de haut
niveau
Points focaux :
1) absolument essentiel
2) ordre successif
3) aucun degré de liberté
17
Structure et utilisation du Précis d’intervention
Ordinogramme de la
séquence de points focaux
sur chaque double page
Maximum 7 instructions (±
2) par point focal
Avertissements de
danger signalés en
rouge !
Variantes : en petits
caractères bleus à la fin
du point focal.
Illustration des principales
variations anatomiques
Exemple de compte rendu
opératoire en annexe
➞ p. 65, V-4) =
(
référence à la section 4 du
chapitre V
Toutes les sources publiées
sont citées dans la
bibliographie.
d’ordinogramme. Le point focal actuel est surligné de façon graphique. Les instruments nécessaires pour ce point focal et les trocarts spécifiques sont énumérés dans un
encadré placé à droite de l’ordinogramme.
Sous cet encadré apparaissent des instructions aussi brèves que possibles, relatives au
point focal. À partir de la théorie de Miller (1956) selon laquelle le nombre optimal
d’unités d’information qui peut être mémorisé est de 7 ± 2 (« le chiffre magique 7 »),
chaque point focal comporte dans la mesure du possible un maximum de sept instructions simples. À propos des instructions, il est à noter que le changement d’instruments entre chaque point nodal n’est en général pas décrit de façon explicite, mais
est rendu évident par les différences entre les instruments énumérés dans les encadrés
« instruments ».
Lorsque nécessaire, les moments présentant un risque particulier sont signalés en
rouge.
La séquence d’opérations décrite ne représente qu’une des méthodes d’intervention
alliant sécurité et économie de moyens, celle que préfèrent les auteurs. Il est indubitable que plusieurs autres séquences d’opération sont également valables. Dans la
mesure du possible, des notes sur ces autres méthodes sont fournies en petits caractères bleus à la fin de chaque point focal.
Le cinquième chapitre décrit en détail la Gestion des situations difficiles, des compli-
cations et des erreurs. En règle générale, les premiers points abordés sont les adhérences, les hémorragies, les lésions des organes, etc.
Le chapitre suivant se penche sur les Variations anatomiques qui peuvent être ren-
contrées dans la séquence d’opération décrite et imposer un abord différent. Dans un
souci de clarté, seules les variations anatomiques les plus importantes sont citées.
Pour augmenter encore la pertinence pratique du Précis d’intervention, un exemple
de compte rendu opératoire est reproduit dans l’Annexe, qui contient en outre les
références et listes de mots clés.
Afin d’éviter les répétitions, le texte fait référence aux chapitres appropriés du Précis
d’intervention lorsque nécessaire. Pour ce faire, le numéro du chapitre en chiffres
romains et le numéro de la section correspondante sont indiqués entre parenthèses.
La plupart des références renvoient au chapitre V, qui décrit la gestion des situations
difficiles, des complications et des erreurs. Ces références sont indiquées en caractères
rouges.
18
Ajoutons que, pour améliorer la lisibilité du Précis d’intervention, aucune référence
bibliographique n’est fournie dans le texte. Cependant, pour offrir une vue d’ensemble des ressources de base et en profondeur, la bibliographie indique la liste de toutes
les publications.
Préparations pour l’intervention I
Préparations pour l’intervention
Vérifier que les conditions préopératoires à la sigmoïdectomie laparoscopique suivantes sont remplies :
• l’indication de l’intervention est correcte ;
• le patient a donné son consentement éclairé détaillé ;
• l’intestin a été préparé comme il convient à la chirurgie colorectale laparoscopique ;
• une prophylaxie antithrombotique (héparine de bas poids moléculaire) et
• une prophylaxie antibiotique périopératoire (une seule injection) ont été administrées.
Instruments laparoscopiques de base
• Scalpel de taille 11
• Seringue 10 mL et solution de NaCl à 0,9 %
• Ciseaux à dissection
• 2 écarteurs Langenbeck
• Dispositif d’aspiration
• Porte-aiguille
• Ciseaux à suture
• Pince
• Pinces de Backhaus
• Compresses
• Tampons à bande de contraste radiographique
• Sutures :
– Fascia : 2-0 résorbable, polyfilament
– Sous-cutanée : 3-0 résorbable, polyfilament
– Peau : 4-0 ou 5-0 résorbable, monofilament
– Côlon : 2-0, 3-0 ou 4-0 résorbable, mono- ou polyfilament
• Adhésif cutané, si nécessaire
• Pansements
Instruments pour le premier accès, selon le type d’accès :
a) Méthode de Hasson
– Trocart de Hasson (10/12 mm)
– 2 sutures de renforcement (2-0)
– Suture en bourse (2-0)
b) Trocart à obturateur optique (par exemple trocart sans lame Endopath XCEL®,
Ethicon Endo-Surgery)
c) Aiguille de Veress (par exemple aiguille Ultra Veress, Ethicon Endo-Surgery)
Une trousse de base de laparotomie doit toujours être présente dans le bloc opératoire
pour pouvoir pratiquer une laparotomie immédiatement en cas d’urgence.
19
Préparations pour l’interventionI
Instruments laparoscopiques supplémentaires pour la sigmoïdectomie
Trocarts : (par exemple trocart Endopath XCEL®, Ethicon Endo-Surgery)
T1 : trocart optique (10/12 mm)
T2 : trocart opérateur (5 mm ou 10/12 mm)
T3 : trocart opérateur (10/12 mm)
T4 : trocart opérateur (5 mm ou 10/12 mm)
• Trocarts supplémentaires, si nécessaire
• Réducteurs, si nécessaire
• Optique coudée (optique 0°, si nécessaire pour le trocart à obturateur optique)
Instruments de dissection :
• 2 pinces à préhension atraumatiques (5 mm et/ou 10 mm)
• Dissecteur courbe
• Dissecteur à ultrasons (par exemple bistouri Harmonic® ou Harmonic ACE®, Ethicon Endo-Surgery)
Avant d’utiliser les instruments Harmonic®, lire le mode d’emploi et se familiariser avec
l’instrument.
• Poignée et pince pour électrode de cautérisation HF (haute fréquence) (pour l’hémostase des tissus adipeux sous-cutanés)
• Ciseaux courbes (pour les adhérences)
• Tampon de dissection
• Dispositif d’aspiration-irrigation
• Agrafeuse linéaire endoscopique (par exemple agrafeuse Endopath® ETS ou Echelon
60®, Ethicon Endo-Surgery)
• Cartouches supplémentaires, si nécessaire
• Agrafeuse circulaire transluminale (par exemple agrafeuse circulaire Proximate® ILS,
Ethicon Endo-Surgery)
• Clamp à suture en bourse, par exemple EH 40, Ethicon)
• Applicateur de clips (par exemple applicateur de clips Ligamax® ou Absolok®, Ethicon Endo-Surgery/Ethicon)
• Clips titane ou résorbables
• Champ plastifié
• 3 clamps d’Allis
• Solution antiseptique
• Drain de Penrose
20
Variante : Des ciseaux bipolaires peuvent être utilisés pour la dissection à la place du
bistouri Harmonic®.
Instruments laparoscopiques de base
Instruments laparoscopiques supplémentaires pour la sigmoïdectomie
21
Préparations pour l’interventionI
Vidange vésicale
Positionnement du patient
• Pour éviter de blesser la vessie, s’assurer que celle-ci est vidée avant l’intervention en
plaçant un cathéter transurétral temporaire.
• Placer le patient en position de lithotomie.
• Incliner ensuite la table en anti-Trendelenburg (10 à 20°) et position latérale droite
(10°).
• Placer les fesses sur le bord distal de la table et écarter les cuisses et les jambes en
légère flexion.
• Placer le bras droit le long du corps et le bras gauche à un angle maximal de 70° par
rapport au corps afin d’éviter de blesser le nerf axillaire.
• Utiliser des cale-épaules (des deux côtés) et une cale latérale droite ou un matelas à
dépression pour éviter que le patient ne glisse lorsqu’il sera placé dans des positions
extrêmes
Rasage
22
• Raser le patient des mamelons jusqu’à la symphyse pubienne et entre les épines
iliaques antéro-supérieures afin de pouvoir passer à l’intervention conventionnelle
en cas de complication.
• Lorsque le courant monopolaire est utilisé, raser le côté où sera placée l’électrode
adhésive neutre (aussi près que possible du champ opératoire, par exemple sur le
haut de la cuisse).
• Avant de placer l’électrode neutre, vérifier que la peau est absolument sèche à l’endroit où l’électrode doit être placée et dans toutes les zones en contact avec la table.
• Coller ensuite délicatement la totalité de la surface de l’électrode sur la plus large
masse musculaire possible. Le câble conducteur doit être aussi éloigné que possible
du champ opératoire.
En cas d’utilisation de courant monopolaire, veiller à éviter toute brûlure sur les zones
cutanées humides.
• Placer le générateur du dissecteur HF ou à ultrasons sur la puissance appropriée
pour l’indication.
• Régler la position de la pédale.
• Fixer l’unité d’aspiration-irrigation.
• Sélectionner un plateau maximal d’insufflation de 12 mmHg sur l’insufflateur de
CO
(débit de 6 à 8 L/min).
2
Électrode neutre
Installation du matériel
• Désinfecter la peau des mamelons à la symphyse pubienne. Accorder une attention
particulière à la désinfection des plis cutanés.
• Recouvrir de champs stériles le site opératoire de façon à ce qu’il soit limité en haut
au niveau de la xiphoïde, en bas juste au-dessus de la symphyse et latéralement par
les lignes axillaires.
Désinfection cutanée
Pose des champs stériles
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