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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1021_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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Points focauxIV
Point focal 11 Préparation de l’anastomose intra-abdominale
Exploration de la cavité abdominale
Identification des repères
anatomiques
Mobilisation du côlon gauche
Mobilisation de l’angle splénique
Dissection des ganglions
lymphatiques et du mésentère du
sigmoïde
Division des vaisseaux
mésentériques inférieurs
Dissection du mésorectum supérieur
Division du rectum supérieur
Extraction du sigmoïde
Division du côlon proximal et
préparation de l’anastomose
extra-abdominale
Préparation de l’anastomose
intra-abdominale
Anastomose du côlon
Vérification de l’anastomose
Fin de l’intervention
T1 Optique
T3 Pince à enclume
T4 Pince à préhension atraumatique
ou dispositif d’aspiration
Agrafeuse circulaire
Recréer le pneumopéritoine.
L’anastomose est l’étape la plus décisive de l’intervention. Il convient d’en être
conscient et de procéder avec précision.
Toute erreur risque d’entraîner des complications graves (➞ p. 67, V-12 ; V-13 ; V-14).
Pratiquer tout d’abord une dilatation anale atraumatique. Introduire ensuite l’agrafeuse circulaire dans le rectum par l’anus.
Déterminer l’emplacement de la perforation pour le corps du trocart, dont la position
optimale est directement au-dessus ou au-dessous de la ligne d’agrafes.
Perforer ensuite le moignon rectal avec le corps du trocart de l’agrafeuse circulaire.
Faire délicatement pivoter l’instrument en maintenant le bouton. Utiliser la pince à
enclume (T3) pour faciliter la perforation du moignon rectal.
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Perforation du moignon rectal
Emplacement de perforation du corps du trocart
Ligne d’agrafage
Axe de l’enclume
Perforation du moignon rectal
Pince à enclume
Emplacement de perforation du corps du trocart
Axe de l’enclume
Perforation du moignon rectal
Pince à enclume
Corps du trocart de l’agrafeuse circulaire
Axe de l’enclume
55
Points focauxIV
Point focal 12 Anastomose du côlon
Exploration de la cavité abdominale
Identification des repères
anatomiques
Mobilisation du côlon gauche
Mobilisation de l’angle splénique
Dissection des ganglions
lymphatiques et du mésentère du
sigmoïde
Division des vaisseaux
mésentériques inférieurs
Dissection du mésorectum supérieur
Division du rectum supérieur
Extraction du sigmoïde
T1 Optique
T3 Pince à enclume
T4 Pince à préhension atraumatique
Agrafeuse circulaire
Utiliser la pince à enclume (T3) pour relier l’axe de l'enclume au corps du trocart de
l’agrafeuse circulaire.
À l’aide de l’optique (T1), inspecter le côlon descendant jusqu’à l’angle et vérifier que
le côlon proximal n’est ni vrillé ni spastique.
Division du côlon proximal et
préparation de l’anastomose
extra-abdominale
Préparation de l’anastomose
intra-abdominale
Anastomose du côlon
Vérification de l’anastomose
Fin de l’intervention
Avant d’affronter le côlon et le rectum, vérifier que le côlon proximal n’est ni vrillé ni
spastique afin d’obtenir une anastomose sans tension (➞ p. 67, V-13 ; V-14).
Extérioriser délicatement l’agrafeuse circulaire pour éviter l’apparition d’une sténose
d'anastomose.
Fermer l’agrafeuse circulaire en tournant le bouton dans le sens horaire afin d’affronter le côlon et le rectum.
Avant de passer à l’étape suivante, vérifier qu’il n’y a pas eu d’incarcération d’un
organe adjacent (par exemple : vagin, annexes). Chez la femme, en cas de doute,
rétracter la paroi vaginale postérieure et pratiquer un examen vaginal au doigt.
Il existe un risque élevé d’incarcération des organes adjacents (par exemple : vagin,
annexes) pendant l’anastomose.
Actionner le dispositif comme indiqué dans la fenêtre de réglage en appuyant sur la
poignée d’agrafage. Un clic indique un bon agrafage et une bonne section des tissus.
Ouvrir ensuite l’agrafeuse circulaire en tournant le bouton d’1/2 à 1/4 de tour dans le
sens anti-horaire.
56
Ces instructions sont applicables pour l’agrafeuse circulaire Proximate® ILS (Ethicon
Endo-Surgery). Avant d’utiliser un autre type d'agrafeuse circulaire, lire attentivement le
manuel d'utilisation.
Faire tourner l’instrument de 90° de chaque côté pour vérifier que l’enclume est complètement libérée des tissus environnants et la retirer par l’anus. Imprimer à l’agrafeuse circulaire une rotation régulière pendant son retrait.
Connexion de l’axe de l’enclume au corps du trocart
Trocart
Axe de l’enclume
Anastomose du côlon et du rectum
Côlon
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Points focauxIV
Point focal 13 Vérification de l’anastomose
Exploration de la cavité abdominale
Identification des repères
anatomiques
Mobilisation du côlon gauche
Mobilisation de l’angle splénique
Dissection des ganglions
lymphatiques et du mésentère du
sigmoïde
Division des vaisseaux
mésentériques inférieurs
Dissection du mésorectum supérieur
Division du rectum supérieur
Extraction du sigmoïde
Division du côlon proximal et
préparation de l’anastomose
extra-abdominale
Préparation de l’anastomose
intra-abdominale
Anastomose du côlon
Vérification de l’anastomose
Fin de l’intervention
T1 Optique
T3 Dispositif d'aspiration-irrigation, puis
pince de préhension atraumatique
T4 Pince à préhension atraumatique,
si nécessaire
Cathéter urinaire
Seringue
Drain de Penrose, si nécessaire
Vérifier tout d’abord l’aspect annulaire des collerettes de coupe rectale et colique (en
« doughnut »). Les deux « doughnuts » doivent former un anneau complet.
Vérifier ensuite l’anastomose par un test d’insufflation. Remplir d’eau le petit bassin
à l’aide du dispositif d’aspiration-irrigation (T3) et insuffler environ 100 mL d’air par
le rectum avec un cathéter urinaire relié à une seringue, le côlon proximal étant fermé
par un instrument. L’éventuelle apparition de bulles est le signe d’une anastomose
incomplète (➞ p. 67, V-12).
En cas de doute, pratiquer le test une deuxième fois.
Il est impératif de vérifier que l’anastomose est complète avant de terminer l’intervention
pour s’assurer qu’il n’existe aucune fuite d’anastomose (➞ p. 67, V-12).
Si nécessaire, insérer un drain de Penrose dans le petit bassin à l’aide d’une pince à
préhension atraumatique (T3).
Variante : Le test d’insufflation peut être remplacé par le contrôle endoscopique transanal de l’anastomose.
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Vérification des collerettes rectale et colique
Collerette colique
Collerette rectale
Recherche des bulles
Petit bassin rempli d’eau
Côlon
Insertion du drain de Penrose
Petit bassin
Drain de Penrose
59
Points focauxIV
Point focal 14 Fin de l’intervention
Exploration de la cavité abdominale
Identification des repères
anatomiques
Mobilisation du côlon gauche
Mobilisation de l’angle splénique
Dissection des ganglions
lymphatiques et du mésentère du
sigmoïde
Division des vaisseaux
mésentériques inférieurs
Dissection du mésorectum supérieur
Division du rectum supérieur
Extraction du sigmoïde
Division du côlon proximal et
préparation de l’anastomose
extra-abdominale
Préparation de l’anastomose
intra-abdominale
Anastomose du côlon
Vérification de l’anastomose
T1 Optique
T3 Drain de Penrose
T4 –
Sutures du fascia : 2-0 résorbables,
polyfilament
Sutures sous-cutanées : 3-0 résorbables,
polyfilament, si nécessaire
Sutures cutanées : 4-0 ou 5-0, monofilament
Retirer délicatement les trocarts opérateurs T3 et T4 sous contrôle visuel pour éviter
le déplacement du drain dans T3.
Contrôler les incisions de trocarts pour rechercher tout saignement éventuel (➞ p. 63,
V-2).
Retirer l’optique et ouvrir la valve du trocart optique (T1) pour dégonflement. Retirer ensuite le trocart optique.
Fermer le fascia aux emplacements d’introduction des trocarts de 10/12 mm.
Fermer enfin toutes les incisions, désinfecter les plaies et les recouvrir de pansements
stériles.
Fin de l’intervention
60
Pansements
61
Gestion des situations difficiles, des complications et des erreurs V
Gestion des situations difficiles, des complications et des erreurs
En principe, mieux vaut prendre la décision de procéder à une laparotomie trop tôt que
trop tard !
En cas d’impossibilité de contrôler la situation par laparoscopie, passer immédiatement
à l’intervention ouverte !
1 - Adhérences
Séparer les adhérences à l’aide d’un bistouri Harmonic® ou de ciseaux bipolaires, aussi
près de la paroi abdominale que possible afin de ne léser aucun organe.
2 - Lésions vasculaires
a) Saignements diffus/saignements de vaisseaux mineurs
Coaguler le vaisseau lésé au bistouri Harmonic®. Si cela ne suffit pas à arrêter le saignement, placer un clip sur le vaisseau.
b) Saignement de vaisseaux majeurs
Si des vaisseaux importants tels que l’aorte, la veine porte ou la veine cave sont lésés
pendant l’intervention, ouvrir immédiatement l’abdomen pour un traitement vasculaire
chirurgical.
En cas de lésions dont il n’est pas possible de déterminer l’ampleur avec certitude, ouvrir
la cavité abdominale pour gérer la lésion en ouvert.
a) Grand épiploon
Le grand épiploon peut être lésé lorsque l’aiguille de Veress est insérée trop profondément ou sans que la paroi abdominale ait été soulevée. Tous les tests peuvent être positifs, de sorte que la complication peut ne pas être détectée avant l’insertion du trocart
optique et de l'optique.
3 - Lésions des organes
Gérer tout saignement éventuel à l’aide du bistouri Harmonic®. Si le grand épiploon
est gonflé en forme de tente à la suite de l’insertion, retirer le trocart optique jusqu’à
la marge péritonéale et tapoter l’abdomen du plat de la main. L’épiploon devrait alors
se séparer de l’intérieur de la paroi abdominale et s’aplatir.
63
Gestion des situations difficiles, des complications et des erreursV
b) Intestin
Les lésions intestinales sont les lésions des organes les plus fréquentes en chirurgie
mini-invasive. Elles sont en général provoquées par les instruments, en particulier par
l’aiguille de Veress. Les adhérences non disséquées peuvent également être à l’origine
de lésions intestinales.
Fermer les lésions intestinales par surjet sous laparoscopie. En cas de doute sur la fermeture de la lésion, pratiquer une laparotomie. Irriguer délicatement le champ opératoire avec une solution antiseptique. Les résections intestinales imposant
l’utilisation d’un antibiotique systémique (une seule injection), le patient doit déjà
être sous couverture antibiotique.
c) Rate
La capsule splénique est en général lésée par traction lorsque le côlon est à proximité
de la rate.
La réduction du risque de lésion splénique est assurée par :
• la dissection (postérieure) précoce du ligament spléno-colique avant la médialisation
de l’angle splénique et
• la dissection de l’angle près de la paroi colique.
Dans l’idéal, traiter les saignements de la rate au bistouri Harmonic®. Il est également
possible d’appliquer un hémostatique. La laparotomie reste l’exception.
d) Estomac
Si la paroi gastrique a été lésée ou perforée, fermer la zone affectée par un surjet.
Au besoin, pratiquer une gastroscopie intra-opératoire.
e) Foie
Traiter les saignements mineurs du foie par compression brève avec un tampon, point
contact au bistouri Harmonic®.
Lorsqu’une hémorragie majeure peut être contrôlée par laparoscopie, appliquer un
hémostatique.
f) Pancréas
Traiter les saignements mineurs du pancréas par compression brève avec un tampon,
point contact au bistouri Harmonic®.
Lorsqu’une hémorragie majeure peut être contrôlée par laparoscopie, appliquer un
hémostatique.
Pour éviter les fistules pancréatiques, l’insertion d’un drain de Penrose est recommandée.
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