Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2742_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
В.Т. Ивашкин
О.М. Драпкина
ПРОПЕДЕВТИКА
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
В.Т. И ва ш ки н
О.М. Дра пки на
ПРОПЕДЕВТИКА
ВНУТР ЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ПУЛ ЬМОНОЛОГИЯ
УЧЕБНО Е ПОСОБИЕ
Ми ни сте рс тво о бра зо ва ни я и науки РФ
Ре ком ен до ва но ГОУ ВПО «М ос ко вс кая м ед иц ин ска я акаде мия
им. И.М. Се чен ова» в ка честв е у чеб но го пос оби я для студентов ,
об уча ющ их ся в уч ре жд ен ия х в ысш его про фе сс ио на льн ог о
об ра зо ван ия по сп ец иал ьн ост и 0 60 10 1. 65 « Ле чеб но е дело »
по ди сц ип ли не «П роп ед ев тик а вну тре нни х бо лез не й»
Ре гис тра ци он ны й номе р ре цен зи и 220 от 28 июня 201 0 года
ФГУ « Фе дер аль ны й инст итут р азви тия о бр азо ва ния »
Москва
И З Д А ТЕЛЬ С К А Я ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
201 1
УДК 616 (035.3) (075.8)
ББК 53.5я73-1+54.1я73-1
И24
Авторский коллектив:
Ивашкин Владимир Трофимович — академик РАМН, д-р мед. наук,
проф., генерал-майор мед. службы, заслуженный деятель науки РФ, ди
ректор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии
и гепатологии им. В.Х. Василенко Первого Московского государствен
ного медицинского университета (Первого МГМУ) им. И.М. Сеченова,
зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова;
Драпкина Оксана Михайловна — д-р мед. наук, проф., зав. отделением
кардиологии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтеро
логии и гепатологии им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сече
нова, проф. кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова.
Ивашкин, Владимир Трофимович.
И24 Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология : учеб. по
собие / В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина. — М. : ГЭОТАР-Медиа,
2011. — 176 с. : ил.
ISBN 978-5-9704-1962-5
В учебном пособии в систематизированной и полной форме описаны ме
тодики объективного обследования пациентов с патологией системы органов
дыхания, представлены основные симптомы и синдромы. Теоретический ма
териал дополнен цветными иллюстрациями, рентгенологическими и компью
терными фотоснимками. Для лучшего закрепления информации и итоговой
проверки знаний даны тестовые задания и ответы к ним.
Рекомендовано студентам медицинских вузов, клиническим ординато
рам, практикующим врачам.
УДК 616 (035.3) (075.8)
ББК 53.5я73-1 + 54.1я73-1
Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-
Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде
части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного раз
решения ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
© Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., 2011
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2011
ISBN 978-5-9704-1962-5 оформление, 2011
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
ПРЕДИСЛОВИЕ
В век высоких технологий пропедевтика внутренних болезней
остается фундаментальным разделом практической деятельности
врача. Пропедевтика внутренних болезней — первая клиническая
дисц иплина, с которой знакомятся студенты медицинских вузов.
В течение всей деятельности практикующего врача навы ки не
посредственного обследования больного, такие как перкуссия,
пальпация, аускультация остаются необходимым условием верного
и своевременно установленного диагноза. Умение выделить, про
анализировать и правильно оценить симптомы и синдромы позво
ляет врачу вовремя распознать болезнь, составить план обследова
ния больного, обосновать тактику лечения и оценить прогноз.
В учебном пособии «Пульмонология» в систематизированной
и полной форм е изложена методология обследования пац иента с
заболеваниями органов дыхания. Пособие снабжено обширным
иллюстративным материалом, представленным фотографиями
основны х симптомов и синдромом в клинике заболеваний орга
нов дыхания и детальным описанием методики проведения паль
пации, перкуссии и аускультации легких.
Оно содержит раздел анатомической и патофизиологической
характеристики системы органов дыхания, описан ия методик об
следования пациента с патологией дыхательной системы, а также
раздел частной пульмонологии. Теоретический материал дополнен
фотограф иями пациентов с различны ми симптомами заболеваний
органов дыхания, представлены рентгенологические и компьютер
ные снимки, иллюстрирующие заболевания легких. Все они вы
полнены и представлены заведующей рентгенологическим отделе
нием клиники пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ
им. И .М. Сеченова канд. мед. наук И.А Соколиной.
Для лучшего усвоения м атериала пособие снабжено системати
зирующими таблицами, а также содержит тестовые вопросы для
самоконтроля студентов и молодых врачей.
Учебное пособие предназначено не только студентам медицин
ских вузов, но и молодым практикую щим врачам.
В. Т. Ивашкин
О. М. Драпкина
СОКРАЩЕНИЯ
И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
РаО, — парциальное давление кислорода в крови
АПФ — ангиотензин-превращающ ий фермент
АТФ — аденозинтрифосфат
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ОФВ, — объем форсированного выдоха за первую секунду
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ЧДД — частота дыхательных движений
Глава 1
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1.1. Нос
Передняя треть носовой полости разделена пополам носовой
перегородкой. При переходе преддверия носа непосредственно в
носовую полость образуется сужение, которое увеличивает сопро
тивление потоку воздуха (рис. 1-1).
Большая часть полости носа представлена носовыми ходами —
верхним, средним и нижним. Н осовые ходы располагаю тся над
соответствующими носовыми раковинами. Ходы сообщаются
с лобными, решетчатыми и верхнечелюстными пазухами; в них
также открывается носослезный канал. Верхнюю носовую рако
вину выстилает обонятельный эпителий. Полость носа переходит
в носоглотку в непосредственной близости от евстахиевой трубы.
Носовое дыхание позволяет согревать и увлажнять воздух, а так
же очищать его от мелких частичек. Ежедневно человек вдыхает
примерно 10 ООО л воздуха. Относительно низкая скорость про
движения воздуха и создаваемое носовыми раковинами турбулент
ное движение воздушного потока позволяет эффективно очищать
воздух.
Секрет слизистой оболочки носа содержит большое коли че
ство различных «защитных» белков: лизоцима и интерферонов.
Реснички эпители я перемещ ают слизь в ротоглотку, где она про
глатывается. Благодаря этому сниж ается бактериальная загрязнен
ность вдыхаемого воздуха. Мукоцилиарная защита от вирусных
инфекций основана на известной троиности вирусов к рецепторам
эпителиальных клеток. В носоглотке большинство риновирусов
захватывается адгезивны ми молекулами 1-го типа, находящимися
на нейтрофилах и эозинофилах слизи. Носовое дыхание также за
щищ ает от действия некоторых ядовитых газов, например, обез
вреживание SO,.
Лобная пазуха
Верхняя носовая раковина
Верхний носовой ход-
Средняя носовая раковина
Предверье среднего
Средний носовой х о д уб
Нижняя носовая А
раковина /я
Порог
по ло ст и.
носа
Предверье полости нсса
Валик носа
носового ход
Клиновидно-решетчатое углубление
\ Отверстие клиновидной пазухи
\
Гипофиз (в турецком седле)
\ \ Клиновидная пазуха
Глава 1
Глоточная
миндалина
Глоточно
основная
фа сция
Трубный
валик
Нижний носовой ход
Нёбный отросток
верхней челюсти
Резцовый канал
Рис. 1-1. Латеральная стенка полости носа
I !
I 1
I Мягкое нёбо
Твердое небо
1 Носовая часть глотки
Глоточное отверстие слуховой трубы
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания 9
1.2. Глотка и гортань
Мягкое нёбо делит глотку на носоглотку и ротоглотку. Вход в
полость глотки из носовой, а такж е из ротовой полости, а также
область вокруг слуховой трубы окружены скоп лениями лимфоид
ной ткани. Позади хоан расположены глоточная и трубная м инда
лины, у отверстия зева — нёбные и язычная миндалины.
Гортань открывает дыхательные пути при вдохе и выдохе, а так
же закрывает их в момент проглатывания пищевого комка. Основ
ным двигательным нервом гортани служит возвратный гортанный
нерв. Л евый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего
нерва на уровне дуги аорты, огибает ее и далее располагается между
трахеей и пищеводом, поэтому при пораж ении данных образова
ний (сифилитический мезаортит, опухоли средостения, пищевода
и др.) часто может быть затронут и нерв. И ннервация голосовых
связок осуществляется передними ветвями верхнего гортанного
нерва. Д анный нерв может быть поврежден во время операции
тиреоидэктомии. При поражении возвратного нерва наблюдается
дисф агия, в случае повреждения гортанного нерва отмечается оси
плость голоса.
1.3. Трахея, бронхи, бронхиолы
Трахея представляет собой трубку длиной 10—12 см. Она рас
полагается немного правее срединной линии тела и разделяется
килем трахеи на правый и левый главные бронхи. М есто б иф ур
кации проецируется на поверхность тела в точке соединения ру
коятки грудины со вторым ребром справа от грудины. Правый
главный бронх расположен более вертикально и служит как бы
продолжением трахеи. Поэтому в него чаще, чем в левый главный
бронх, попадают инородные тела. Правый главный бронх делится
на всрхнедолсвой и промежуточный бронхи, последний делится на
средне- и нижнедолевой бронхи. Левы й главный бронх разделяет
ся на верхний и ниж ний долевые бронхи.
Каждый долевой бронх делится, в свою очередь, на сегм ентар
ные и субссгмснтарныс бронхи. От трахеи до альвеолярной парен
химы в среднем насчитывается около 25 разветвлений бронхиаль
ного дерева (рис. 1-2). Первые семь разветвлений бронхиального
дерева имеют стенки, состоящие из хрящевой ткани и глад комы-
10
Передний
Правый срединны
долевой бронх
Боковой
__
Глава 1
Трахея
Всрхушсчио-задиий
У
Срединный
Передний базальный
Боковой базальный
Рис. 1-2. Трахея, долевые и сегментарные бронхи
Передне-срединный
базальный
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания 11
шечного слоя, выстланы цилиндрическим эпителием, содержа
щим реснитчатые и бокаловидные, а также эндокринные клетки
APU D-системы; в подслизистом слое расположены кон цевые от
делы смешанных слизисто-белковых желез. Идущие далее 16-18
разветвлений бронхиального дерева теряю т хрящевой скелет, и их
гладкомышечный слой с каждым делением становится все тоньше;
они выстланы однослойным плоским реснитчатым эпителием, со
держащим очень малое количество бокаловидных клеток; другой
особенностью этих бронхиол выступают клетки К лара, которые
секретируют сурф актаноподобную субстанцию и другие вещества,
участвующие в инактивации токсинов.
Реснитчатый эпителий формирует важный защитный механизм
ды хательной системы. Каждая клетка несет на своей поверхности
приблизительно 200 ресничек, которые син хронно колеблются с
частотой до 1000 колебаний в минуту. Каждая ресничка содержит
9 нар периферических и одну центральную пару фибрилл, погру
женных в цитоплазматический матрикс. П ериферические пары
соединены друг с другом молекулами нексина. Динеи новый ком
понент фибрилл, обладаю щ ий АТФ активностью, обеспечивает
движение ресничек за счет энергии АТФ.
Слизь, содерж ащая макрофаги, ф рагменты разрушенных кле
ток, вдыхаемые частички и бактерии , эвакуируется при пом ощ и
ресничек в сторону гортани. Этот процесс называю т «м укоцили
арны м эскалатором» или «мукоцилиарным клиренсом». Генети
чески обусловленная или вторичная потеря активности динсина
ведет к обездвиженности ресничек. Мельчайшие терминальные
бронхиолы , называемые дыхательным и, служат воротами в аль
веолярные дольки. Каждая дыхательная б ронхиола соединена с
200 альвеолами.
Начиная от трахеи дыхательные пути непрерывно уменьшаются
в калибре, однако их количество увеличивается. Это обусловлива
ет увеличение площ ади суммарного поперечного сечения бронхи
ального дерева и снижение скорости движения по нему воздушных
потоков. Следовательно, в терминальных отделах бронхиального
дерева скорость потока воздуха настолько мала, что не влияет на
скорость диффузии газов. Сопротивление дыхательных путей в
терминальных отделах, соответственно, также очень незначитель
но, но его величина постепенно возрастает по направлению к тр а
хее. Бронхи расширяются при вдохе, но при максимальном выдохе
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана