Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2742_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
52 Глава 3
Таблица 3-2. Причины цианоза
Центральный цианоз
Уменьшение насыщ ения артериальной крови кислородом
Сниж ение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе: большая высота
Заболевания легких: ХОБЛ с легочным сердцем; массивн ая эмболия легоч
ной артерии
Внутрисердечный ш унт справа налево (синие врож денные пороки сердца)
Полицитем ия
Пери ф е рический циан оз_____________________________________________________
Все причины центрального циано за однов ременно вызывают п е риф ериче
ский цианоз
Холод________________________________________________________________________
Уменьшение сердечного выброса: левож елудочковая недостаточность, шок
Артериальная или венозная ок клюзия
Энтерогенный цианоз
Повышение конц ентрации сульф о- или метгемоглобина
_______________________________________
____________________
Таблица 3-3. Дифф еренци аци я типов цианоза на основе эфф ектов мест
ного тепла и дыхан и я кислородом
Причины цианоза
Периф ерический Устраняется Сохраняется
Центральны й
Легочны й С охран яется Устраняется
Полицитемический Сохраняется Устраняется
Шунт справа налево С охран яется Сохраняется
Энтерогенный Сохраняется Сохраняется
Местное согревание
Дыхание кислородом
(10 мин)
Цианоз не наблюдается при анемии (анемическая гипоксия),
поскольку общее содержание гемоглобина при этом состоянии
низкое.
3.2. Утолщение концевых фаланг пальцев
Утолщение концевых фаланг пальцев служит важным сим
птомом определенных болезней легких, сердца и органов пище
варения. В редких случаях «барабанные палочки» наблюдаются с
рождения. Симптом узнается по булавовидному изменению мяг-
Исследование дыхательной системы 53
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
котканной оконечности пальцев и по избыточной выпуклости
ногтей как в продольной, так в латеральной поверхностях.
Ранним проявлением утолщения концевых фаланг служит по
теря нормального угла у основания ногтевого ложа, что наилуч
шим образом видно при боковом осмотре пальцев. Позже ногти
теряют прочность их соединения с ногтевым ложем, в этом случае
наблюдаются ответные движения ногтя вверх после легкого нада
вливания на его основание («флюктуация»). Утолщение концевых
фаланг нередко сочетается с их цианозом и повышенным блеском
ногтей. Изменения, сходные с таковыми при «барабанных палоч
ках», могут возникать на пальцах стоп в сочетании с болезненным
опуханием мягких тканей в области межфаланговых суставов. Та
кой симптомокомплекс известен как «гипертрофическая легочная
остеоартропатия» и всегда должен приниматься во внимание, если
пациент с «барабанными палочками» жалуется на боли и опухание
суставов кистей и стон. Точная причина утолщения концевых фа
ланг пальцев и остсоартропатии остается невыясненной, полагают,
что местные изменения обусловлены избыточным ростом мягких
тканей и прилежащей надкостницы в сочетании с увеличенным
периферическим кровотоком. В редких случаях изменения паль
цев и остеоартропатия подвергаются обратному развитию, если
удается выявить и устранить вызвавшую их причину.
3.3. Нос
Исследование носа с помощью зеркал (рис. 3-5) нередко позво
ляет обнаружить важные симптомы заболеваний бронхолегочной
системы. Выделения из носа при хроническом гайморите часто со
четаются с наличием бронхоэктазов. Ринит может служить одним
из клинических компонентов сенной лихорадки и указывает на
потенциальную возможность развития бронхиальной астмы. Обна
ружение носовых полипов (рис. 3-ба, б) с одновременной непере
носимостью ацетилсалициловой кислоты также свидетельствует о
высоком риске присоединения бронхиальной астмы. Гранулема
тозное поражение слизистой оболочки носа наводит на мысль о
гранулематозном процессе в легких в рамках легочного саркоидоза
или гранулематоза Вегенера.
Рис. 3-5. Исследование носовой полости с помощью зеркал (передняя
риноскопия)
Рис. 3-6 (а, б). Носовые полипы, деформирующие контур носа, у пациен
та с бронхиальной астмой
Исследование дыхательной системы 55
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
3.4. Ш ея
Исследование шеи позволяет обнаружить важные симптомы
заболеваний дыхательной системы. На шее могут быть найдены
рубцы после эксцизии лимфатического узла и медиастеноскопии,
а также набухшие яремные вены (рис. 3-7), участие мышц шеи в
акте дыхания. Необходимо пропальпировать трахею и лимфатиче
ские узлы.
Яремные вены наполняются не только при застойной сердеч
ной недостаточности, но и при обструкции верхнего средостения,
например при бронхиальной карциноме. Сердечные и мсдиастс-
нальные причины набухания яремных вен дифференцируют по
наличию пульсации шейных вен при кардиальной патологии и
отсутствию пульсации при медиастенальной обструкции верхней
полой вены. Наполнение яремных вен в фазу выдоха и их опусто
шение в фазу вдоха отражает повышение внутри грудного давления
у пациентов с экспираторной обструкцией дыхательных путей, на
пример при бронхиальной астме или обструктивном бронхите.
Рис. 3-7. Набухшие шейные вены у больной с сердечной недостаточно
стью
56 Глава 3
Участие вспомогательных мышц
Участие вспомогательных мышц в дыхании, в частности со
кращение грудино-ключично-сосцевидной и лестничных мышц в
фазу вдоха, может наблюдаться при дыхательной недостаточности
любого происхождения. Вместе с тем данный симптом наиболее
тесно связан с состоянием перерастяжения легких при хрониче
ской обструкции дыхательных путей. Участие грудино-ключично-
сосцевидных мышц в акте дыхания определяют путем смещения
их назад, захватив большим и указательным пальцами, и оценки
степени их нарастающего напряжения в фазу вдоха. Следует так
же обращать внимание на чрезмерное углубление надгрудинной и
надключичной ямок при вдохе у пациентов с дыхательной недо
статочностью.
Трахея
Пальпируется в грудинной вырезке с целью определения ее
смещения в ту или иную сторону. В норме пальпируемая длина
участка трахеи от перстневидного хряща до грудинной вырезки
равна ширине 3—4 пальцев; при хронической гиперинфляции лег
ких это расстояние может уменьшаться вслсдствис подъема гру
дины. У пациентов с гиперинфляцией движение диафрагмы вниз
на вдохе может вызывать также смещение книзу трахеи и гортани.
Для того чтобы определить истинное смещение трахеи, необходи
мо поместить кончик указательного пальца на щитовидный хрящ
и попросить пациента сделать вдох. Смещение гортани вниз может
также происходить в систолу у больных с аневризмой аорты.
Лимфатические узлы шеи
Могут увеличиваться при метастазировании бронхиальной кар
циномы, лимфогранулематозе, туберкулезе или саркоидозс. Тща
тельная пальпация надключичных ямок особенно важна при ле
гочных заболеваниях, так как надключичные лимфатические узлы
поражаются наиболее часто, а рак верхушки легкого (рак Панко-
ста) может быть пропальпирован именно в этих областях.
Исследование дыхательной системы 57
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Гортань
Гортань необходимо исследовать у всех пациентов с хрониче
скими заболеваниями дыхательной системы. Следует реагировать
на изменения голоса и на появление особых типов кашля. Ларин
госкопия может показать туберкулезные изъязвления слизистой
оболочки, сочетающиеся с легочным туберкулезом, или паралич
голосовой связки в случаях злокачественной опухоли средостения
или карциномы легких.
Глава 4
ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
4.1. Анатомические ориентиры
Осмотр грудной клетки бывает значительно более инф орматив
ным дня тех, кто помнит несколько ф актов из анатом ии грудной
клетки (рис. 4-1).
Угол грудины, или стернальный угол, образуется в месте с о е
динения рукоятки с телом грудины; он соответствует месту при
крепления хряща И ребра к грудине. Это удобный ориентир для
отсчета ребер и межреберных промежутков. Стернальный угол по
могает также определить положение органов грудной клетки. На
уровне угла грудины проецируется бифуркация трахеи, здесь пр о
ходит граница между легким и, и до этой л и нии простирается верх
няя граница предсердий. На спине лопатки покрывают большую
область относительно недоступной для исследования грудной клет
ки (рис. 4-2). Верхний край лопатки обычно находится на уровне
II грудного позвонка и угол лопатки на уровне VII грудного по
звонка. К орни легких проецируются на межлопаточное п ростран
ство на уровне остистых отростков IV -V —VI грудных позвонков.
Доли легкого разделены косой междолевой щелью, выш е кото
рой располагается верхняя доля и средняя доля в правом легком и
иод ней — ниж няя доля. Междолевая щель проходит но проекции
V ребра, располагаясь несколько ниже на спине и ниже на перед
ней поверхности грудной клетки. Верхняя граница средней доли
правого легкого определяется линией, идущей от IV реберного хря
ща к V ребру по срединно-подм ыш ечной линии; верхняя граница
язычкового сегмента верхней доли левого легкого располагается
спереди несколько выше, но также доходит до пересечения левой
срединно-подмышечной линии с V ребром.
Рис. 4-1. Основные костные ориентиры на передней грудной стенке
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передние доли наиболее доступны для исследования на перед
ней поверхности грудной клетки, и нижние доли — на задней по
верхности. В подмышечных областях доступны для исследования
верхние сегменты всех долей легких. Более того, здесь проециру
ются над V ребром пять бронхолегочных сегментов, столько же
сегментов проецируется ниже V ребра. Рентгенологическая иден
тификация этих сегментов имеет большое значение для точной
локализации патологического процесса в пределах доли.
Верхушки поднимаются выше ключиц на 2—3 см, от этих то
чек внутренние границы обоих легких и покрывающая их плевра
идут по направлению к грудине, где они встречаются по средней
линии на уровне угла грудины. На правой стороне эта граница
Рис. 4-2. Основные костные ориентиры на задней грудной стенке
легкого продолж ается вниз по грудине до хряща VI ребра, где она
поворачивает кнаружи и кнутри и встречается с правой среди н но
клю чичной линией на уровне VIII ребра, с лопаточной линией
на уровне X ребра и с околопозвоночной линией — на уровне
XX грудного позвонка. Левое легкое имеет те же опознавательные
точки, за исклю чением того, что левая легочная граница отходит
от грудины на уровне IV реберного хряща (справа — на уровне
шестого) ввиду расположения сердца, которое близко прилегает к
грудной стенке в этой области. На верхушках и вдоль внутренних
границ легких плевра тесно прилежит к ним и имеет тс же опозна
вательные пункты на поверхности грудной клетки. Однако нижняя
граница плевры располагается на 4—5 см ниже границы легких
Осмотр грудной клетки 61
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
но передней поверхности грудной клетки и на 9—10 см ниже —
в подмышечных областях. Эти реберно-диаф рагмальные карманы
плевральной полости могут выполняться паренхиматозной тканью
легких при глубоких вдохах.
4.2. Осмотр грудной клетки
Кож а, покрываю щ ая грудную клетку, должна исследоваться так
же тщательно, как в лю бой другой части тела. Особое внимание
должно быть направлено на выявление проступающих набухших
вен (рис. 4-3), подкожных узелков и послеоперационных шрамов.
Нередко на поверхности грудной клетки можно увидеть рубцы,
оставшиеся после лево- или правосторонней торакотомии, сре
динной стернотомии (рис. 4-4) или установки дренажей по поводу
эм пиемы плевры.
Рис. 4-3. Набухание шейных вен у больного с первичной легочной гипер
тензией. Давление в легочной артерии 92 мм рт.ст.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана