Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2742_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
32 Глава 2
Таблица 2-4. П ричи ны одыш ки
Заболевания легких
Воздухоносные пути
Хронический бронхит и эмфизема
Бронхиальная астма
Бронхоэктазы
Кистозный фиброз (муковисцидоз)
Опухоли гортани или глотки
Двусторонний паралич голосовых связок
Стеноз или обструкция трахеи
Трахеом аляци я
Паренхима легких
Пневм ония
Аллергический альвеолит
Саркоидоз
Фиброз и диффузный альвеолит
Облитерирую щ ий бронхиолит
Респираторный дистресс-синдром
Инфильтративны й и метастатический рак
Пневмоко ниозный пневмоторакс
Легочный кровоток
Эмболия легочной артерии
Легочная гипертензия вследствие рецидивирующ ей тромбоэмболии легоч
ной артерии
Легочная артериовенозная мальформация
Легочны й артериит
Грудная стенка и плевра
Плевральный выпот или м ассивный асцит
Опухоль плевры
Перелом ребер
Анкилозирую щ ий спондилит
Кифосколиоз
Н е йром ы шеч н ые заболевай и я
Двусторонний паралич диафрагмы
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Левожелудочковая недостаточность
Пороки митрального клапана
Кардиомиопатия
Перикардиальный выпот или констриктивн ы й перикардит
Внутрисердечный шунт
Анемия
Другие причины
Психогения
Ацидоз (компенсированный дыхательный алкалоз)
Повреждения гипоталамуса
Исследование дыхательной системы 33
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
нарастающей ригидности легких вследствие их переполнения кро
вью (пороки митрального клапана, лсвожслудочковая недостаточ
ность). О дышка при этом появляется при физических усилиях и
уменьш ается в покос. Она зависит также от положения пациен
та: в положении лежа сила гравитации увеличивает застой крови
в легких, что вызывает одышку. Пациенты вынуждены занимать
вертикальное положение (orthopnoae), сидя в постели или в кресле.
Дальнейшее нарастание левожелудочковой недостаточности может
сопровождаться развитием тяжелых приступов удушья в ночное
время с пробуждением больных («пароксизмальное ночное уду
шье»). Такие приступы удушья могут сопровождаться разлиты м
цианозом и выделением из трахеи больших количеств жидкого
пенистого секрета, о крашенного кровью в розовый цвет, — симп-
том окомплекс, характерный для м ассивного альвеолярного отека
легких («сердечная астма»). Приступы сердечной одыш ки, возни
кающие без связи с физической нагрузкой, могут отражать раз
вивающийся инфаркт миокарда или тяж елые нарушения ритма
(предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий,
блокада проведения импульса по атриовентрикулярному узлу).
Одышка может быть результатом повы ш енной потребности ор
ганизма в интенсивном дыхании и при абсолютно неизмененных
сердце, легких и грудной клетке. Такое повышение потребности
возникает при стимуляции рецепторов ды хательного центра в
условиях гипоксии (подъем на большую высоту, анемия), ацидоза
(сахарный диабет, уремия), повышенного метаболизма (лихорадка,
ти реотоксикоз). В подобной ситуации необходимо искать другие
симптом ы указанных заболеваний и состояний. Например, блед
ность при анем ии часто служит основой для понимания природы
одыш ки.
Мы сль о психогенном характере одышки следует рассма
тривать лиш ь после исключения всех возможных органиче
ских п ричин. Такая форма одышки иногда предполагается
даже опы тны м и к л и ни ц и стами, поскольку любые н еприятные
и б еспокоящ ие ощ ущ ения со стороны груди, главным образом
ощущение недо статочности вдоха, могут быть исто лкованы как
одышка у нервного больного. Ощущение недостаточности или
неполноценности вдоха мож ет вы зываться страхом предпола
гаемой болезн и сердца или легких, редкими экстр асистолами,
болезн енно во спринимаемы м и пациентом, м етеори змом, мы
34 Глава 2
шечными симптомами. Такие — относительно благоприятные —
состояния или симптомы у восприимчивых лиц могут вызывать
периодические глубокие вдохи или серии частых и глубоких ды
хательных движений. Подобные эпизоды возникают как в покос,
так и при умеренных, привычных физических нагрузках (ходьба,
уборка помещения и т.д.) и в особенности при разговоре. Повы
шенная дыхательная активность, превышающая потребности обе
спечения метаболизма, может сопровождаться у таких лиц сниже
нием артериального парциального напряжения двуокиси углерода
(дыхательный алкалоз) и возникновением таких симптомов, как
головокружение, парестезии, тетанические судороги в виде кар-
пального спазма (рис. 2-1) — сгибание в пястно-фаланговых су
ставах, раздвинутых и выпрямленных пальцев рук с приведением
большого пальца вдоль ладони по направлению к безымянному
пальцу («рука акушера»).
Рис. 2-1. Сгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах с приведением
большого пальца вдоль ладони по направлению к безымянному по типу
«руки акушера» у пациента с системной склеродермией
Исследование дыхательной системы 35
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Подводя итог рассмотрению такого важного симптома, как
одышка, отмстим, что выраженность одышки можно оценивать в
соответствии с критериями функционального класса (ФК), в кото
рый она подпадает (классификация American Heart Association):
• I ФК — одышка только при большой физической нагрузке;
• II ФК — одышка при умеренной физической нагрузке (ходьба
в среднем темпе);
• III ФК — одышка при минимальной физической нагрузке
(медленная ходьба);
• IV ФК — одышка в покое.
Более полезно, однако, определить объем физической нагруз
ки, который непосредственно вызывает одышку. Например, из
меренная дистанция или число ступенек на лестнице, которые
удается преодолеть до развития одышки. Одновременное наличие
одышки и сухих хрипов указывает на заболевание дыхательных
путей, которым может быть бронхиальная астма или хроническая
обструкция.
Важно оценить продолжительность и изменчивость одышки;
если последняя нарастает в течение недель, месяцев или лет, то
велика вероятность легочного фиброза. Одышка с быстрым или
внезапным началом заставляет задуматься над возможностью
острой респираторной инфекции (включая бронхопневмонию или
лобарную пневмонию) или пневмонита, который может быть вы
зван инфекцией или развиться вторично в качестве реакции ги
перчувствительности. Одышка, меняющаяся по своей интенсив
ности день ото дня или даже от часа к часу, достаточно характерна
для бронхиальной астмы. Внезапное начало одышки в сочетании с
также внезапно появившейся болью в грудной клетке указывает на
пневмоторакс. Одышка, появляющаяся при усилении физической
нагрузки у пациентов с избыточной массой тела, скорее всего, слу
жит свидетельством недостаточности физической тренированно
сти (нередкая комбинация симптомов). Одышка, которую пациент
описывает как неспособность осуществлять дыхание, достаточное
для наполнения легких и проявляющаяся глубокими вдохами, мо
жет быть обусловлена психогенными факторами.
36
Глава 2
2.5. Боль в грудной клетке
В легочной ткани нет болевых рецепторов, и поэтому боль в
грудной клетке у пульмонологических больных отражает наличие
изменений со стороны структур, окружающих легкие.
При вовлечении в патологический процесс плевры боль в груд
ной клетке может быть чрезвычайно интенсивной. В этом случае
боль описывается как «режущая», «колющая» или «рвущая» с ха
рактерным нарастанием интенсивности при глубоком дыхании и
кашле. П левритическая боль обы чно имеет ограниченную лока
лизацию и наиболее часто разм ешается в подмышечной ямке или
иод грудью. Возможны случаи, когда плевритическая боль вслед
ствие иррадиации воспринимается вне грудной клетки, например
в нравом подреберье или левом плече, имитируя острый процесс в
желчном пузыре или коронарогенную боль. Париетальная плевра,
включая часть, выстилающую наружные поля диаф рагмы, ин н ер
вируется грудными корешками (межреберными нервами) сп и н
ного мозга, из них нижние шесть иннервируют кож у передней
брю ш ной стенки и спины. Поэтому плевритическая боль часто
отражается на брюшной и поясничной поверхностях тела и может
ошибочно восприним аться исследователем как признак «острого
живота» или почечной колики.
Центральное поле диаф рагмы иннервируется д и афрагмаль
ным нервом (от шейного сплетения третьего, четвертого шейных
спин номозговых нервов). По этой причине в ряде случаев при
диафрагмальном плеврите отмечают отраженны е боли в шее или
плечевой области. Бронхиальная карцинома, пораж ающ ая вер
хушку легкого (рак Панкоста) и инфильтрирующая задние VIII
шейный и I грудной нервные кореш ки спинного мозга, обуслов
ливает развитие синдрома Горнера и появление боли, которая
охватывает исключительно руку, соответствую щ ую локализации
легочной опухоли.
Необходимо также помнить, что боль различной локализации и
различной интенсивности в грудной клетке чаше бывает вызвана
внелегочной патологией, в частности, заболеваниями сердца и с о
судов, пищ евода, наличием спондилита и остсоартрита позвоноч
ника, поражения ребер, грудины и межреберных м ы ш ц, развитием
опухолей молочных желез, инфекционным заболеванием (опоясы
вающий герпес) |рис. 2-2J.
Исследование дыхательной системы 37
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 2-2. Резко болезненные пятнисто-папулезно-везикулезные высыпа
ния у больного опоясывающим герпесом
38 Глава 2
2.6. Экстраторакальные симптомы
бронхолегочных заболеваний
Болезни дыхательной системы часто проявляются нарушения
ми со стороны других органов и систем. Важно не упустить из вида
такую «субъективную» или регулярно воспринимаемую симптом а
тику, как потеря аппетита, снижение массы тела, потоотделение и
диспепсия (туберкулез, карцином а легких).
Симптомы гипоксии и задерж ки в организме двуокиси углерода
(«гиперкаиния») включаю т нарушение сознания разной степени
выраженности, головную боль, потливость, тремор, судороги, кому
(хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхи
альная астма, альвеолит).
Легочное сердце («cor pulmonale») м анифестирует набуханием
шейных (яремных) вен, застойным увеличением печени, отеками
на ногах и асцитом (хронический обструктивны й бронхит, реци
дивирующая тромбоэмболия легочной артерии) [рис. 2-3, 2-4].
Рис. 2-3. Набухшие шейные вены у больной с рецидивирующей эмболией
легочной артерии
Исследование дыхательной системы 39
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
V
J
Рис. 2-4. Выраженный отек голеней и стоп у больного с ХОБЛ
Легочная остеоартропатия (бронхиальная карцинома, брон-
хоэктазы) проявляет себя утолщением концевых фаланг пальцев
(«барабанные палочки») за счет избыточного роста костной ткани
и отека мягких тканей ф аланг (рис. 2-5).
Симптомы метастазирования в другие органы, разны е п роявле
ния мионсйропатии и пароксизмальные эндок ринные синдромы
наблюдаю т в далеко зашедш их случаях бронхиальной карциномы.
У легочных больных нередко выявляют ночную лихорадку. Этот
симптом заставляет думать о возможности туберкулеза, пневмонии
40 Глава 2
Рис. 2-5. «Бараб анные палочки» и ногти в виде «часовых стекол» у боль
ного с бронхоэктатической болезнью
и злокачественной мсзотслиомы. Иногда туберкулезные больные
отмечают эпизоды ирофузных ночных потов.
Охриплость (осиплость) голоса часто выступает симптомом за
болевания дыхательной системы и может быть вызвана острым
воспалением голосовых связок (ларингит), опухолью голосовых
связок или рецидивирующим параличом возвратного гортанного
нерва.
Ночное апноэ представляет собой продолжительные повторяю
щиеся остановки дыхания ночью, во время сна. При обструктив-
ном ночном апноэ остановки дыхания во время сна длятся от 10 с
до 2 мин на фоне сохраняющихся дыхательных движений. Такие
пациенты ночью громко храпят, утром испытывают головную боль,
днем — сонливость, разбитость. Типично сочетание избыточной
Исследование дыхательной системы 41
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
массы тела и артериальной гипертонии. Постепенно нарастают из
менения личности. Пациенты с центральным ночным апноэ также
жалуются на дневную сонливость, однако для них нехарактерен
громкий храп, и в периоды апноэ у них не регистрируется актив
ность дыхательных мышц (табл. 2-5).
Табли ца 2-5. П атологические ти п ы ды хания
Тип дыхания Причины
Ночное апноэ — прекращ ение ды
хания на 10 с и более до 10 раз и
более во время ночного сна
Дыхание Чейн а-С то к са — дыха
ние, при котором поверхностны е и
редкие дыхательные движения по
степенно учащ аются и углубляются
и, достигнув максимума, вновь
ослабляются и уреж аются, после
чего наступает пауза вследствие за
медленного ответа хеморецепторов
головного мозга на измен ение ко н
центрации СО, в крови
Дыхание Куссмауля (воздушный
голод) - дыхание с равномерными
редкими ды хательными циклами,
глубоким шумным вдохом и уси
ленным выдохом вследствие гипер
стимуляции дыхательного центра
Гипервентиляция с последующим
алкалозом и судорогами
Дыхание Биота — дыхание, харак
теризующееся чередованием равно
мерных ритмических дыхательных
движ ений и длительных (до полми
нуты и более) пауз
Парадоксальное ды хание — живот
втягивается при вдохе (в норме жи
вот при вдохе выбухает вперед вслед
за опусканием диафрагмы)
Апностическое ды хание — постин-
спи раторные паузы при дыхании
Обструкция дыхательных путей:
Стеноз верхних дыхательных путей
Увеличение миндалин
Гипертрофия или отек мягких тканей
глотки (акромегалия, гипотиреоз)
Дисфункция подкорковых структур:
Левожелудочковая недостаточность
Поражение головного мозга (травмы,
кровоизлияния)
Подъем на большую высоту
Метаболический ацидоз:
Сахарный диабет
Почечная недостаточность
Беспокойство, возбуждение, страх
Повреждение ствола головного мозга
Паралич диаф рагмы
Повреждение моста головного мозга
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана