Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2742_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
152 Глава 8
ным. Экссудативный плеврит встречается при туберкулезе легких,
острой пневмонии, мсзотслиомс плевры (рис. 8-18), раке легкого и
раковых метастазах в плевру (рис. 8-19), легионеллезной пневмо
нии, абсцессе, гангрене, эхинококкозс и сифилисе легкого, а так
же при инфаркт-пневмонии у больных ТЭЛ А (рис. 8-20), тяжелом
течении острого панкреатита, лекарственной болезни, системной
красной волчанке и других иммунопатологических заболеваниях.
Плевральный выпот, содержащий гной, называется эмпиемой.
В случаях сердечной недостаточности или при гипопротеине-
мии, обусловленной хроническими заболеваниями почек, выпот
ная жидкость прозрачная и представляет собой водный транссудат
с низким содержанием белка. Такой плевральный выпот обычно
Рис. 8-1 8 . Мсзотслиома плевры справа
Диагноз заболеваний дыхательной системы 153
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 8- 1 9 . Центральный рак левого легкого, осложненный ателектазом
верхней доли и экссудативным плевритом. Рентгенограмма в прямой про
екции (а) и КТ-ангиопульмонограмма (б): просвет левого верхнедолевого
бронха конически сужен, сегментарные ветви нитевидно сужены, ателек
таз верхней доли
154
Рис. 8-20. В заднебоковом отделе правого легкого — массивный полисег-
ментарный клиновидный дефект с четкими контурами, характерный для
Глава 8
ТЭЛА
образуется без предшествующего шума трения плевры. Чаще всего
он бывает двусторонним и сочетается со скоплением жидкости в
других серозных полостях, в частности с асцитом и гидроперикар
дом. Транссудат состоит из сыворотки крови, пропотевающей че
рез сосудистую стенку. Причинами гидроторакса служат застойная
сердечная недостаточность, гипопротеинемические состояния (не
фротический синдром, цирроз печени, алиментарная дистрофия).
Скопление в плевральной полости крови (гемоторакс) наблюда
ется при проникающих ранениях и травмах грудной клетки, а кро
ме того, при цинге, тромбоэмболии легочной артерии (инфаркт-
пневмония) и деструктивных легочных процессах (туберкулез, аб
сцесс, рак).
Редкую форму представляет собой хилезный выпот, который
возникает вследствие нарушения лимфотока (хилоторакс). В осно
ве лежит обструкция грудного протока, которая вызывает развитие
Диагноз заболеваний дыхательной системы 155
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
жирного или хилезного выпота. При врожденной гипоплазии лим
фатических сосудов плевральный выпот сопровождается изменени
ем цвета ногтей с их желтым прокрашиванием («желтые ногти»).
Пациенты с плевральным выпотом жалуются на постоянно на
растающую одышку. Объективно обнаруживают признаки смеще
ния средостения в сторону здорового легкого. Над зоной выпота
голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует, перкуторный
звук имеет характер тупого («бедренная» тупость). Дыхательные
шумы над выпотом значительно ослаблены или не проводятся.
Непосредственно над верхней границей выпота можно выслушать
бронхофон ию и эгофонию.
Больные жалуются на инспираторную одышку при физической
нагрузке, нарастающую по мере накопления выпота и обусловлен
ную уменьшением дыхательной поверхности вследствие сдавления
легкого. Нередко выявляется также непродуктивный кашель. При
скоплении значительного количества жидкости в плевральной по
лости появляется чувство тяжести и переполнения в соответствую
щей половине грудной клетки. У больных плевритом в началь
ной стадии заболевания отмечается боль на стороне поражения,
усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле, лихорадка с при
знаками общей интоксикации. Для больных гнойным плевритом
(эмпиемой плевры) характерен гнойно-резорбтивный синдром в
виде интоксикации, гсктичсской лихорадки и проливных потов.
При наличии транссудата выявляются субъективные проявления
вызвавшего его патологического процесса, в частности, симптомы
сердечной недостаточности, поражения почек или печени. У боль
ных с плевральным выпотом опухолевого генеза наблюдаются «ма
лые» признаки раковой интоксикации: немотивированная общая
слабость, анорексия, прогрессирующее исхудание и т.п.
При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положе
ние больного — лежа на больном боку или полусидя с наклоном
в «больную» сторону. Пораженная сторона грудной клетки отстает
при дыхании, межреберные промежутки ее сглажены. При мас
сивном выпоте может наблюдаться асимметрия грудной клетки за
счет увеличения в объеме ее пораженной половины (рис. 8 -2 1 ).
Дыхание частое, поверхностное. При пальпации грудной клет
ки над областью выпота отмечается ослабление или исчезновение
голосового дрожания. Сравнительная перкуссия выявляет тупой
перкуторный звук над зоной скопления жидкости в плевральной
156 Глава 8
Рис. 8-21. Выбухание правой половины грудной клетки у пац иентки с
правосторонним гидротораксом (симпто м Литтсн а). У пациен тки псрси-
стирует «неисчерпаемый» плеврит. Диагностирована опухоль легкого с
метастазами в плевру
полости (обычно над нижними ее отделами). Верхняя граница
области притупления представляет собой дугообразную линию
(линия Эллиса—Дамуазо—Соколова), наиболее высокая точка ко
торой расположена по задней подмышечной линии, а наиболее
низкие точки находятся спереди у грудины и сзади у позвоноч
ника. Конфигурация этой линии при перемене положения тела
у больных плевритом не изменяется, так как листки плевры над
выпотом склеены фибрином. Непосредственно выше указанной
линии располагается узкая полоска плохо вентилируемого поджа
того участка легкого (полоса Ш коды), над которым определяется
Диагноз заболеваний дыхательной системы 157
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
притупленно-тимпанический звук. Притунленно-тимианический
звук определяется также над областью поджатого экссудатом
легкого в зоне, имеющей треугольную форму и расположенной
на стороне поражения между позвоночником и линией Эллиса—
Дамуазо— Соколова (треугольник Гарлянда). Кроме того, при пер
куссии на здоровой стороне выявляется тупой перкуторный звук
в треугольнике, сторонами которого служат позвоночник, про
должение линии Эллиса—Дамуазо— Соколова, и нижняя граница
легкого (треугольник Раухфуса— Грокко). Феномен объясняется
смещением средостения экссудатом в сторону, противоположную
выпоту. На стороне поражения перкуторная граница сердца не
определяется (сливается с притуплением над выпотом), а на здо
ровой стороне — смещена латерально. При левостороннем выпоте,
даже умеренно выраженном, тимпанит в полулунном простран
стве Траубе исчезает. При аускультации над областью скопления
жидкости в плевральной полости дыхание резко ослаблено или
отсутствует, а бронхофония отрицательная. Однако в том случае,
если экссудат достигает по междолевой щели главного бронха, над
выпотом может выявляться ослабленное бронхиальное дыхание.
В начальной стадии выпотного плеврита и при рассасывании экс
судата непосредственно выше уровня выпота нередко выслушива
ется шум трения плевры.
Некоторые патологические состояния сопровождаются одно
временным скоплением в плевральной полости жидкости и воз
духа (гидропнсвмоторакс). В этом случае при перкуссии на сто
роне поражения граница между областью тимпанического звука
над воздухом и определяемой ниже нес областью тупого звука над
жидкостью направлена горизонтально. При перемене положения
больного выпот быстро перемещается в нижележащий отдел плев
ральной полости, поэтому граница между воздухом и жидкостью
сразу же изменяется, вновь приобретая горизонтальное направ
ление. При этом может выявляться также феномен «падающей
капли», а при сотрясении грудной клетки — шум плеска («плеск
Гиппократа»).
Рентгенологические признаки выпота в плевральную полость
появляются при скоплении в ней более 5 0 0 мл жидкости и ха
рактеризуются появлением в нижних отделах легких сплошного
гомогенного затенения легочного поля с нечеткой верхней грани
цей, скошенной книзу и кнутри. У больных с резко выраженным
158 Глава 8
Рис. 8-2 2 . Правосторонний экссудативный плеврит. На обзорной рентге
нограмме в прямой проекции над диафрагмой и вдоль реберной плевры
определяется интенсивное однородное затемнение с косой верхней грани
цей, обусловленное жидкостью
выпотом обычно затенено все легочное поле, а тень средостения
смещена в противоположную сторону. При незначительном объе
ме плеврального выпота затенение занимает главным образом бо
ковой реберно-диафрагмальный синус с верхней границей в вид е
мениска с выпуклостью в сторону синуса (рис. 8 -2 2 ).
При гидропневмотораксе у больного в положении стоя жид
кость занимает нижние отделы плевральной полости, образуя от
четливое гомогенное затемнение и хорошо контурированный го
ризонтальный уровень. При перемене положения тела больного
уровень жидкости всегда остается горизонтальным.
Изменения мокроты и периферической крови зависят от харак
тера патологического процесса, вызвавшего появление плевраль
ного выпота.
Диагноз заболеваний дыхательной системы 159
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пневмоторакс
Проникновение воздуха в плевральную полость называют пнев
мотораксом. Воздух обычно поступает в плевральную полость в
результате нарушения целостности легкого и образования сообще
ния между легким и плевральной полостью. Различают три вида
пневмоторакса: спонтанный, травматический и искусственный.
Спонтанный пневмоторакс обычно обусловлен разрывом суб-
плевральной врожденной буллы или буллы, возникшей в резуль
тате воспалительного процесса, и наблюдается наиболее часто у
высоких и худощавых молодых мужчин, имеющих признаки дис
плазии соединительной ткани. Различают две формы спонтанно
го пневмоторакса. Первичный (идиопатический) — как следствие
надрыва висцерального листка плевры плевральными спайками (в
результате сильного смещения плевральных листков), при разрыве
одиночных субплеврально расположенных наполненных воздухом
тонкостенных пузырей (краевая буллезная эмфизема). Вторичный
наблюдается при прорыве в полость плевры патологических очагов
(при туберкулезе, абсцессе, раке).
Травматический пневмоторакс возникает при проникающих ра
нениях грудной клетки. Искусственный пневмоторакс вызывается
путем введения воздуха в плевральную полость с лечебной целью
при кавернозном туберкулезе, а также может возникнуть при вы
полнении катетеризации подключичной вены.
У женщин пневмоторакс относительно редко может возникать
в период начала менструаций (катаменальный пневмоторакс).
Пневмоторакс может возникать также как серьезное осложнение
диффузной эмфиземы у пожилых пациентов.
Пневмоторакс может быть закрытым, открытым или клапан
ным. У больных с закрытым пневмотораксом воздух, попавший в
полость плевры, не сообщается с атмосферным, так как раневое
отверстие плотно закрыто.
При открытом пневмотораксе полость плевры через дренирую
щий бронх или отверстие в грудной клетке постоянно сообщается
с атмосферным воздухом как во время вдоха, так и при выдохе.
При клапанном пневмотораксе раневое отверстие открывается
во время вдоха и закрывается при выдохе. Вследствие этого проис
ходит нарастание поступления воздуха в плевральную полость, гд е
давление становится выше атмосферного, что приводит к ателек
тазу легкого на стороне поражения, смещению средостения в здо-
160 Глава 8
ровую сторону с развитием выраженных нарушений вентиляции и
гемодинамики.
Симптоматика пневмоторакса обычно появляется внезапно и
включает одышку и боль в груди; последняя может напоминать по
своей интенсивности боль при инфаркте миокарда в тех случаях,
если пневмоторакс велик или если он возникает на фоне плеври
та. Боль может иррадиировать в шею, верхние конечности, эпи
гастральную область. Нередко у больных отмечаются также сухой
кашель и одышка.
При осмотре больного выявляется вынужденное положение —
полусидя с наклоном в сторону поражения или лежа на больном
боку. Кож а бледная, покрыта каплями холодного пота. Грудная
клетка асимметричная за счет ее выпячивания на стороне пневмо
торакса, межреберные промежутки здесь расширены и сглажены.
Дыхание частое и поверхностное, пораженная половина грудной
клетки отстает при дыхании. При пальпации на стороне пневмото
ракса определяется ослабление или отсутствие голосового дрожа
ния, а при сравнительной перкуссии — тимианический звук (если
воздух в плевральной полости находится под большим давлением,
перкуторный звук может, напротив, становиться притупленным).
При аускультации над областью скопления воздуха отмечается
ослабленное везикулярное дыхание или полное отсутствие дыха
тельных шумов, а также отрицательная бронхофония. Если плев
ральная полость сообщается с бронхом, то может выслушиваться
амфорическое дыхание и определяться положительная бронхо
фония. При левостороннем пневмотораксе вытесняемый воздух,
скопившийся в медиастинальной части плевры, может издавать
щелчки (клики), синхронизированные с ударами сердца.
В случае скопления в плевральной полости значительного ко
личества воздуха (особенно при клапанном пневмотораксе) при
исследовании сердечно-сосудистой системы выявляю тся набуха
ние шейных вен, нитевидный пульс, смещение перкуторных гра
ниц сердца в здоровую сторону и артериальная гипотония вплоть
до коллапса.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки у боль
ных пневмотораксом воздух, проникший в плевральную полость,
обычно окружает легкое снаружи в виде светлой полосы, располо
женной вдоль латеральной стенки грудной клетки. При этом легоч
ный рисунок в месте нахождения воздуха отсутствует (рис. 8-23).
Диагноз заболеваний дыхательной системы 161
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 8-2 3 . Правосторонний сп онтанн ы й пневмоторакс. На обзорной рент
генограмме в прямой проекции в правой плевральной полости определя
ется воздух, легкое практически полностью коллабировано, удерживается
на спайках; средостение незначительно см етено в здоровую сторону
8.4. Средостение
Обструкция средостения может вызываться воспалительными
или злокачественными процессами, и наиболее частым из них вы
ступает бронхиальная карцинома, прорастающая средостение не
посредственно или метастазирующая в его лимфатические узлы.
Объемный процесс в средостении оказывает сдавливающие эф
фекты на верхнюю полую вену, на симпатический, возвратный
гортанный и диафрагмальный нервы и в ряде случаев на трахею,
главные бронхи, пищевод.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана