Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2742_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
12 2 Глава 7
На верхней границе плеврального вы нота, там, где толщина
слоя жидкости наименьшая, звуки голоса достигают поверхности
грудной стенки с потерей низкочастотных колебаний. Через стето
скоп выслушивается высокотональный звук с носовым, гнусавым
оттенком — эгофон ия.
Если у больного при исследовании системы органов дыхания
обнаружены локальные изменения голосового дрожания, пато
логические перкуторные или аускультативные симптомы, необ
ходимо над данным участком легкого и симметричным участком
другого легкого провести опре делени е бронхофонии. Этот феномен
представляет собой акустический эквивалент голосового дрожания
и дает представление о распространении звука с голосовых связок
гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной
клетки. Больного просят повторять шепотом (без участия голо
са) слова, содержащие шипящие звуки, например: «чашка чаю»
или «шестьдесят шесть». Врач при этом проводит выслушивание
над теми же участками легких, над которыми определял голосовое
дрожание. Произносимые человеком слова в норме неразличимы,
звуки сливаются и воспринимаются как неясное гудение. В этом
случае говорят о нормальной, или отрицательной бронхофонии.
Если же врач отчетливо слышит произносимые шепотом слова (па
тологическая, или положительная бронхофон ия), это свидетельству
ет о наличии в исследуемом участке уплотнения легочной ткани
(крупозная пневмония, инфаркт легкого, неполный компрессион
ный ателектаз) или крупной полости, сообщающейся с бронхом
и имеющей плотные стенки. В то же время необходимо иметь в
виду, что при небольших размерах и глубоком расположении очага
уплотнения или полостного образования бронхофония может быть
отрицательной.
Глава 8
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Для удобства описания жалоб и симптомов заболевания дыха
тельной системы могут быть сгруппированы по четырем возмож
ным зонам их локализации: бронхи, легкие, плевра, средостение.
При этом в ряде случаев дня удобства постановки диагноза сим
птомы могут быть сгруппированы по синдромам (табл. 8-1 ).
8.1. Бронхи
Симптоматика заболеваний, исходящих из бронхов, формирует
ся на основании ряда структурных и функциональных изменений:
• раздражение слизистой оболочки бронхов с последующей
гиперпродукцией слизи, что вызывает кашель и экспектора-
цию;
• сужение просвета бронхов, сопровождающееся развитием
одышки, появлением сухих хрипов, ранней инспираторной и
экспираторной крепитации, признаками гиперинфляции лег
ких;
• окклюзия (полная) просвета бронхов или бронха, вызываю
щая признаки коллапса легкого.
Просвет бронхов сужается или полностью блокируется в ре
зультате избыточной продукции слизи, попадания инородного
тела, развития массивного отека слизистой оболочки, диффузного
спазма стенок бронхов, роста опухоли в просвет бронха или сдав
ления бронха извне увеличенными лимфатическими узлами.
С клинической точки зрения целесообразно дифференцировать
заболевания бронхов в соответствии с масштабами вовлечения
бронхов в патологический процесс — захватывает ли заболевание
все бронхиальное дерево или локализуется в определенной его
Таблица 8-1. Основные клинические синдромы заболеваний органовдыхания
Си нд р о м Осмотр
Синдром очаго
вого уплотнения
легочной ткани
Синдром образо
вания полости в
легком
Синдром бронхо
обструкции
Отставание в ды
хании пораженной
половины грудной
клетки
Отставание в ды
хании пораженной
половины грудной
клетки
Без изменений
Голосовое
дрожание,
Перкуссия
бр он х о фо н ии
Усилены на
пораженной
Притупление
перкуг звука
стороне
Усилены на
пораженной
Тимпаничсский
звук
стороне
Не изменены Ясный легоч
ный звук
Аускультация
Патологическое
бронхиаль
ное/ бронхо
везикулярное
дыхание
Амфорическое
дыхание
Жесткое дыха
ние
Дополнительные
дыхательные шумы
Влажные мелко- и
среднепузырчатые
хрипы / крепита
ция, иногда шум
трения плевры
Влажные крупно-
пузырчатые хрипы
Сухие хрипы
Синдром повыше
ния воздушности
легочной ткани
Синдром ско
пления воздуха в
плевральной по
лости
Бочкообразная груд
ная клетка
Увеличение в
объеме половины
грудной клетки на
стороне поражения,
отставание се в акте
дыхания
Ослаблены
симметрично
Ослаблены /
не проводятся
Коробочный
звук
Тимпаничсский
звук
Ослабленное
везикулярное
дыхание
Ослабленное
везикулярное
дыхание / не
проводится
Нет
Нет
?
си
с и
О)
00
Окончание табл. 8-1
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Синдром Осмотр
Синдром скопле
ния жидкости в
полости плевры
Увеличение в
объеме половины
гру дн ой клетки на
стороне поражения,
отставание ее в ды
хани и
Синдром ателек
таза
Западснис части
груд но й клетки и
отставание ее в ды
хани и
Голосовое
дрожание,
бронхофонии
Ослаблены /
не проводятся
Ослаблены /
не проводятся
Перкуссия Аускультация
Тупой звук Ослабленное
везикулярное
дыхание / не
провод ится
Притупление Ослабленное
дыхание / не
провод ится
Дополнительные
дыхательные шумы
Нет
Нет
126 Глава 8
части или даже в отдельном бронхе. Генерализованные заболева
ния бронхов включают бронхиальную астму и бронхит и обычно
манифестируют более или менее пышной клинической картиной,
преимущественно аускультативной, но и с минимальными рентге
нологическими изменениями. Локализованные заболевания, такие
как бронхоэктазы или бронхогенная карцинома, часто длительно
не дают клинической симптоматики и могут быть диагностиро
ваны преимущественно рентгенологическим или бронхоскопиче
ским методами.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма обычно манифестирует в детском возрасте,
однако ее начало может быть значительно отодвинуто — до 40—
60 лет («астма с поздним началом»). Заболевание манифестирует
приступами кашля, экспираторной одышки и сухих хрипов, неред
ко слышимых на расстоянии. В основе указанной триады симпто
мов лежат спастическое сужение бронхов, отек слизистой оболочки
бронхов и секреция большого количества вязкой прозрачной слизи.
Приступы бронхиальной астмы могут быть вызваны различными
факторами, включая аллергию на взвешенную в возд ухе домашнюю
пыль и поллюганты, респираторные инфекции, негативные эмоци
ональные переживания, физические нагрузки («астма физических
усилий»), прием Н ПВС (аспириновая астма), воздействие профес
сиональных агентов. При раннем начале астмы типичны указания
на другие аллергические реакции в детстве, такие как сенная ли
хорадка или детская экзема. В межириступный период пациенты
могут не предъявлять жалоб, а симптоматика может быть мини
мальной или полностью отсутствовать. Тем не менее заболевание
приобретает хроническое течение. Кашель обычно возникает толь
ко при приступе астмы и, как правило, сочетается с экспектора-
цией вязкой густой прозрачной мокроты. Ночной кашель служит
характерным симптомом бронхиальной астмы у детей. Физикальное
обследование пациентов во время атаки бронхиальной астмы позво
ляет выявить цианоз, напряженное дыхание с участием вспомога
тельных мышц, удлинение выдоха, сочетающееся с экспираторны
ми сухими, свистящими хрипами, симптомы гиперинфляции легких
вследствие задержки в них воздуха в фазу выдоха. При тяжелых
приступах регистрируется синусовая тахикардия и в ряде случаев
парадоксальный пульс. У детей нередко обнаруживают деформацию
Диагноз заболеваний дыхательной системы 127
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
грудной клетки, например килевидную грудь. Дифференциальную
диагностику бронхиальной астмы в приступный период проводят с
пароксизмальной одышкой при левожелудочковой недостаточности
и с локализованными сухими хрипами, возникающими вслсдствис
частичной обгурации бронха злокачественной опухолью или при
попадании в него инородного тела.
Бронхит
Острый бронхит наиболее часто выступает как осложнение
острой инфекции верхних дыхательных путей. Хронический брон
хит может быть сопряжен с хронической инфекцией верхних дыха
тельных путей. Однако наиболее частыми причинами, приводящи
ми к возникновению хронического бронхита и поддерживающими
его течение, служат курение и факторы внешней среды, в част
ности массивное загрязнение воздуха. Главный симптом хрониче
ского бронхита — кашель, сопровождающийся выделением густой
мокроты. Усиление кашля происходит в утренние часы и в зимние
месяцы. Острое ухудшение течения хронического бронхита вызы
вают неблагоприятные климатические условия, такие как туман, а
также О РЗ. Обострение манифестирует повышением температуры
тела до 37,2-37,8 °С, общим недомоганием, усилением кашля, вы
делением гнойной мокроты, затрудненным дыханием. Главными
физикальными симптомами в период обострения выступают экс
пираторные сухие хрипы и ранняя экспираторная крепитация. При
тяжелом обострении хронического бронхита клиническая картина
может в значительной мере совпадать с симптоматикой бронхиаль
ной астмы. Хронический бронхит у мужчин нередко осложняется
присоединением эмфиземы легких в возрасте 30 —50 лет. Другими
важными осложнениями тяжелого хронического бронхита служат
дыхательная и сердечная недостаточность. Сочетание цианоза и
отеков, обусловленных недостаточностью правых отделов сердца,
служит причиной появления у больных с хроническим обструктив-
ным бронхитом синдрома «голубого оттенка», в отличие от син
дрома «розового пыхтсльщика», более характерного для больных
эмфиземой легких.
Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктазы наиболее часто образуются в результате образова
ния плотно сидящих, не поддающихся эвакуации пробок из густой
128 Глава 8
слизи, которые образуются в бронхах при пневмонии или остром
бронхите в раннем детстве. Указанные пневмония и бронхит вхо
дят составной частью в клиническую картину таких детских болез
ней, как корь, коклюш и кистозный фиброз. Бронхоэктазы фор
мируются в тех случаях, когда в соответствующих участках легких
возникают ателектазы и необратимые изменения бронхов еще до
того, как сидящие здесь слизистые пробки будут удалены или рас
творены (например, посредством промывания бронхов). У взрос
лых бронхоэктазы могут выступать как осложнение бронхолегоч
ного аспергиллеза и ряда аутоиммунных заболеваний. Расширение
бронхов, потеря цилиарной активности и торможение кашлевого
рефлекса в результате повреждения слизистой оболочки бронхов
ведут к задержке эвакуации и инфицированию бронхиального
секрета. Накапливающийся в бронхах секрет ведет к формирова
нию главного субъективного симптома бронхоэктазов — выделе
нию больших количеств гнойной мокроты, иногда прокрашенной
кровью. Главный физикальный симптом бронхоэктазов — нали
чие грубой крепитации или средне- и круинопузырчатых влажных
хрипов преимущественно над нижними полями легких. В период
ремиссии, когда удается провести санацию активной инфекции,
клиническая картина может быть скудной или даже полностью
отсутствовать. В этих случаях диагноз основывается преимуще
ственно на данных рентгенологических исследований, включая
компьютерную томографию (рис. 8-1) или бронхографию. Про
грессирование заболевания сопровождается формированием сим
птома «барабанных палочек» (рис. 8-2). Относительно редко тече
ние бронхоэктатической болезни осложняется амилоидозом почек,
рецидивирующим плевритом, пневмонией и фиброзом легких.
Бронхогенная карцинома
Карцинома, исходящая из бронха, представляет собой наиболее
частую форму злокачественной опухоли у мужчин. Интенсивное
курение сигарет служит важнейшим причинным фактором.
Наиболее часто первыми симптомами выступают кашель и
кровохарканье. Нередко заболевание манифестирует повышением
температуры и клиникой пневмонии, которая имеет тенденцию
к затяжному течению или часто рецидивирует в одном и том же
участке легкого. Заболевание может начинаться также появлени
ем плевритической боли, нарастающей одышкой при физической
Диагноз заболеваний дыхательной системы 12 9
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 8 -1 . КТ грудной клетки: в нижних долях легких — мешотчатые брон-
хоэктазы, в отдельных из них определяются горизонтальные уровни жид
кости
Рис. 8 -2. «Барабанные палочки» у больного с хронической обструктивной
болезнью легких
130 Глава 8
нагрузке или различными внелегочными симптомами. Как и при
других формах злокачественных опухолей, рак легкого течет агрес
сивно с нарастающим истощением больных вплоть до кахексии
и в случаях несвоевременного диагноза ведет к смерти в период
от нескольких месяцев до года. При физикальном обследовании
наиболее часто на первый план выступают симптомы ателектаза
легкого, уплотнения легочной ткани и плеврального выпота или
выявляется симптоматика всех трех указанных симптомов.
Обычно накапливающийся плевральный выпот смещает сре
достение в противоположенную сторону. Если обнаруженный
плевральный выпот не сочетается со смещением средостения, то
следует предположить развитие одновременно ателектаза легкого
на стороне поражения или инвазию и фиксацию средостения зло
качественной опухолью. Внелегочные проявления бронхогенной
карциномы включают анемию и снижение массы тела, симптомы
метастазирования в другие органы — кости, головной мозг, кожу
(рис. 8-3), утолщение концевых фаланг пальцев рук (рис. 8-4)
Рис. 8-3. Метастазы
рака легкого в кожу
Диагноз заболеваний дыхательной системы 131
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 8- 4 . Дистрофия правой задней межкостной мышцы левой кисти при
опухоли верхушки левого легкого
и болезненное опухание суставов кистей и стоп вследствие
остеоартропатии (рис. 8-5), одутловатость липа при обструк
ции средостения (блокада оттока крови по верхней полой вене)
[рис. 8-6]. При раке Панкоста можно обнаружить симптом Гор
нера вследствие инфильтрации нижнего шейного симптоматиче
ского ганглия (рис. 8-7). Реже встречаются симптомы различных
форм нейромиопатии и эндокринные параканкрозные симпто-
мокомплексы при секреции злокачественной опухолью тех или
иных пептидов.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана