Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2742_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
72 Глава 4
Типы дыхания
В процессе осмотра больного следует оценить тип дыхания.
У мужчин диафрагма участвует в акте дыхания более интенсивно,
чем межреберные мышцы. На вдохе диафрагма смещается вниз,
и это сопровождается свободным движением брюшной стенки
(брюшной тип дыхания или диафрагмальное дыхание). У женщин
движение грудной клетки выражено более значительно, чем дви
жение брюшной стенки, поскольку дыхание обеспечивается пре
имущественно межреберными мышцами (грудной тип дыхания,
костальное дыхание).
Однако иногда у здоровых мужчин и женщин в дыхании при
нимают участие как диафрагма, так и межреберные мышцы, без
заметного преобладания одного из указанных типов дыхания.
В таких случаях говорят о смешанном типе дыхания.
Увеличение частоты дыхания более 18 в минуту (тахипноэ) в
сочетании с уменьшением его глубины (поверхностное дыхание)
наблюдают при дыхательной или сердечной недостаточности, а
также при выраженной анемии. В норме соотношение частоты
дыхания и пульса составляет 1:4.
Если при тахипноэ данное соотношение нарушается за счет
увеличения числителя дроби, то это указывает на наличие патоло
гии в системе органов дыхания.
У больных отеком легких частое поверхностное дыхание сопро
вождается выделением изо рта пенистой мокроты розового цвета и
слышимым на расстоянии своеобразным шумом, напоминающим
клокотание жидкости при пропускании через нее воздуха (стерто
розное дыхание, от лат. sterto — храпеть). При высокой лихорадке
с ознобом или при выраженном психоэмоциональном возбужде
нии дыхание также учащается, становится более глубоким, выдох
удлиняется, а вдох иногда бывает прерывистым и осуществляется
как бы в несколько приемов (саккадированное дыхание, от франц.
saccade — прерывистый). Резкое учащение дыхания (до 60 в мину
ту) может наблюдаться у больных истерией.
У больных, находящихся в коматозном состоянии, дыхание,
напротив, становится редким, но шумным и очень глубоким, с
максимальным объемом дыхательных экскурсий («большое дыха
ние» Куссмауля). Такой тип дыхания бывает при заболеваниях го
ловного мозга и его оболочек, тяжелых инфекциях, отравлениях,
Осмотр грудной клетки 73
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
диабетической коме, выраженной печеночной и почечной недо
статочности.
Внезапное изменение тина дыхание может указывать на раз
витие заболевания. Так, острый перитонит ограничивает движе
ния брюшной стенки, что сопровождается появлением у пациента
грудного типа дыхания; вместе с тем боль в груди при плеврите
или переломе ребер сопровождается ограничением движений в
грудной клетке и появлением преимущественно диафрагмального
типа дыхания. При параличе диафрагмы верхняя часть брюшной
стенки втягивается внутрь в фазу вдоха.
Появление у мужчины характерного для женщин реберного
типа дыхания может быть вызвано острой патологией органов
брюшной полости с раздражением брюшины, значительным по
вышением внутрибрюшного давления либо поражением диафраг
мы. Диафрагмальный тип дыхания у женщин обычно наблюдается
при сухом плеврите, переломе ребер, межреберной невралгии или
миозите. При значительном учащении дыхания, а также при удли
нении отдельных его фаз, как правило, можно обнаружить участие
в акте дыхания вспомогательных мышц: киватсльных, трапецие
видных, грудных. По преимущественному участию вспомогатель
ных мышц в фазе вдоха или выдоха, равно как и по удлинению
соответствующей фазы дыхания, можно ориентировочно судить об
уровне нарушения проходимости воздухоносных путей.
Частота и глубина дыхания
Оценка частоты и глубины дыхания должна осуществляться
при осмотре так, чтобы пациент не подозревал об этом, поскольку
сосредоточение внимания на дыхании делает его нерегулярным.
У здоровых людей число дыханий в покос составляет 12-18 в одну
минуту; дыхание интенсивнее у детей и медленнее у пожилых лиц.
У новорожденных частота дыхания достигает 40—4 5 в минуту,
к 5 годам она снижается до 25—30, а в период полового созрева
ния — до 2 0 в минуту. У женщин дыхание несколько более частое,
чем у мужчин. В положении лежа и особенно во сне дыхание ста
новится более редким. Дыхательные движения в норме ритмич
ные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно
участвуют в акте дыхания, вдох активный и относительно корот
74
Гла ва 4
кий, выдох пассивный и более продолжительный. Шум, создавае
мый струей воздуха в обеих фазах дыхания, едва слышен.
Отношение частоты дыхания к частоте сердечных сокраще
ний составляет 1: 4 и является постоянной величиной у каждо
го человека. Глубина дыхания в покое или вентиляция легких
близка к 500 мл. Частота и глубина дыхания регулируются дыха
тельным центром, имеющим рефлекторные связи с рецепторами
грудной клетки и крупных сосудов. Оба показателя — глубина
и частота — обычно увеличиваются или уменьшаются синхронно.
Однако при патологических состояниях частота дыхания может
сопровождаться уменьшением его глубины (поверхностное дыха
ние), когда воздействуют такие факторы, как плевритическая боль
или существенное снижение Ж ЕЛ (идиопатический фиброзирую-
щий альвеолит, полиомиелит).
При других обстоятельствах наблюдается обратное соотно
шение — глубокое и редкое дыхание (финальные стадии ХО БЛ,
повреждение головного мозга с развитием комы). Повышение
частоты (тахипноэ) и глубины (гипериноэ) дыхания происходит
при возрастающей потребности организма в газообмене, как, на
пример, при физических нагрузках, гипертермии, тиреотоксикозе,
ацидозе, заболеваниях сердца или легких, протекающих с гипо
ксией или гииеркаинией. Уменьшение частоты и глубины дыхания
бывает во время сна и при угнетении дыхательного центра сно
творными препаратами, наркотическими средствами или вслед
ствие церебральной патологии.
Патологические типы дыхания
При выраженной одышке в акт дыхания включаются дополни
тельные мышцы. В фазу вдох а происходит сокращение грудино
ключично-сосцевидных и других мышц шеи, расширение наружных
носовых проходов за счет подъема крыльев носа (в особенности у
детей), появляются «хватающие» движения ртом.
В фазу выдоха мышцы брюшной стенки сокращаются, и па
циенты с обструкцией бронхов делают выдох сквозь сжатые губы;
подобный прием предупреждает коллапс дыхательных путей при
выдохе за счет повышения внугрибронхиального давления. Втяги
вание межреберных промежутков при вд о хе отчетливо проступает
Осмотр гр удн ой клетки 75
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
у больных (особенно у детей) с тяжелой обструкцией дыхательных
путей.
Множественные переломы ребер или грудины могут сопрово
ждаться следующей картиной: флотирующая грудная клетка с на
рушением синхронности участия разных ее участков в актах вдох а
и выдоха и парадоксальным дыханием: потерявшая опору часть
грудной клетки втягивается при вдох е внутрь силой отрицательно
го внутригрудного давления.
Поражения головного мозга могут сопровождаться нарушением
ритма дыхания с появлением особых видов патологического арит
мичного (периодического) дыхания: Чейна—Стокса, Грокко или
Биота.
При дыхании Чейна—Стокса в течение 10—12 дыхательных цик
лов глубина дыхательных движений вначале нарастает, а затем,
достигнув максимума, убывает, после чего наблюдается задержка
дыхания (апноэ) продолжительностью д о одной минуты, и вновь
следует период из 10- 12 вначале нарастающих, а потом убываю
щих по глубине дыхательных движений, вновь происходит задерж
ка дыхания до 1 мин. Этот симптом характерен для патологических
состояний и заболеваний, протекающих с нарушением функции
дыхательного центра, таких как гипоксия, уремия, повышенное
внутричерепное давление и декомпенсированная сердечная недо
статочность.
Аналогичный тип дыхания, но без продолжительных пауз ап
ноэ — дыхание Грокко. Этот тип дыхания называют еще диссо
циированным, поскольку при нем нарушена координация участия
в дыхании межреберных мышц и диафрагмы.
Для агонирующих больных характерно дыхание Биота, при ко
тором периоды из нескольких следующих друг за другом равно
мерных, обычной глубины дыхательных движений прерываются
паузами апноэ продолжительностью от нескольких секунд до
0,5 мин.
Большое, редкое, шумное дыхание называется дыханием Кус-
смауля. Такой тип дыхания отмечается при отравлениях, диабетиче
ской коме, выраженной печеночной и почечной недостаточности,
при заболеваниях головного мозга и его оболочек.
У раздражительных субъектов дыхание может быть нерегуляр
ным по частоте и глубине и сопровождаться характерными глубо
кими вздохами.
76 Глава 4
Деформации грудной клетки
Аномалии стенки грудной клетки нередко обнаруживаются у
совершенно здоровых людей. Мягкость костей у детей предрас
полагает к появлению деформации грудной клетки при наруше
нии нормального соотношения между внутригрудным давлением
и атмосферным давлением. Например, сужение носовых ходов за
счет аденоидов или бронхоспазм вследствие бронхиальной астмы
или обструктивного бронхита вызывают очень значительные из
менения в конфигурации грудной клетки.
Описано много типов деформации грудной клетки.
• Грудь с линейным желобообразным вставлением нижних ре
бер, отходящими непосредственно над реберными дугами в
местах прикрепления диафрагмы от грудины в обе стороны в
нижней части грудной клетки («борозда Гаррисона»).
• «Килевидная грудь» («куриная грудь», «грудь попугая») узна
ется по значительному вытягиванию грудины в переднем
направлении; этот тин грудной клетки может быть следстви
ем начавшейся в раннем детстве бронхиальной астмы или у
больных, перенесших в детстве рахит. «Куриная грудь» как бы
сдавлена с обеих сторон, при этом грудина резко выступает
вперед в виде киля. Килевидная форма грудной клетки может
выявляться также при синдроме Марфана.
• «Воронкообразная грудь», «грудь сапожника» характеризуется
значительно более выраженным, чем в норме, вставлением
в заднем направлении нижней трети грудины (рис. 4-9). Та
кая форма грудной клетки нередко отмечается с рождения.
У некоторых лиц встречается комбинация всех трех описан
ных типов деформации грудной клетки.
• Ладьевидная форма грудной клетки обычно сочетается с врож
денным заболеванием спинного мозга, характеризующимся
нарушением болевой и температурной чувствительности (си
рингомиелия). Изменения формы грудной клетки нередко
бывают обусловлены описанными выше деформациями по
звоночника: лордозом, кифозом, сколиозом и особенно гор
бом.
Рахит способствует развитию любого типа деформации гру
ди вслсдствис характерного для этого заболевания размягчения
костной ткани; иногда параллельно обнаруживается и другой
Осмотр грудной клетки 77
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 4-9. Врожденная аномалия формы грудной клетки по типу «ворон
кообразной груди»
признак перенесенного рахита — четкообразные утолщения в ме
стах проекции на грудную стенку соединения ребер с реберными
хрящами.
Деформации грудной клетки могут быть также результатом
остеомаляции у лиц с хроническим синдромом мальабсорбции.
Бочкообразная форма грудной клетки служит своевременным
индикатором постоянной фиксации грудной клетки в положении
вдоха. Подобная деформация грудной клетки может наблюдаться
при эмфиземе легких, однако бочкообразную грудь не следует рас
ценивать как постоянный или диагностически значимый симптом
этого заболевания. Бочкообразная грудная клетка напоминает
крайний вариант грудной клетки гиперстеников: оба диаметра се,
особенно переднезадний, значительно увеличены, ребра направле
78 Гла ва 4
ны горизонтально, межреберные промежутки расширены, над - и
подключичные ямки сглажены или даже выбухают в вид е так назы
ваемых эмфизематозных подушек (рис. 4-10). При этом амплитуда
дыхательных экскурсий значительно уменьшена, и грудная клетка
постоянно находится как бы в положении глубокого в до ха . Сход
ная форма грудной клетки, но с резко утолщенными ключицами,
грудиной и ребрами может наблюдаться у больных акромегалией.
Следует также учитывать, что сглаженность обеих надключичных
ямок вследствие микседематозного отека иногда выявляется при
гипотиреозе.
Рис. 4-10. Бочкообразная
грудная клетка у пациен
та с ХО БЛ и эмфиземой
легких
Осмотр грудной клетки 79
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Деформации позвоночника обусловлены наиболее часто ан-
килозирующим спондилитом или кифосколиозом (см. рис. 4-8).
Анкилозирующий спондилит ограничивает дыхательные движе
ния грудной клетки за счет иммобилизации реберно-позвоночных
суставов, тогда как кифосколиоз уменьшает объем легких неза
висимо от степени, приводящей к развитию сердечной или дыха
тельной недостаточности у лиц среднего возраста.
Местные выбухания или втяжения грудной клетки могут быть
результатом аневризмы аорты, эмпиемы плевры, кардиомегалии,
местных патологических изменений ребер или грудины, массив
ного фиброза легких или плевры.
Для больных туберкулезом обоих легких с рубцовым сморщива
нием легочной ткани характерна так называемая паралитическая
грудная клетка, напоминающая крайний вариант грудной клетки
астеников: она значительно уплощена и постоянно находится как
бы в положении полного выдоха, отмечаются сближение ребер
между собой, западснис межреберных промежутков, на д- и под
ключичных ямок, атрофия грудных мышц.
Деформации грудной клетки могут приводить к изменению
соотношений расположенных в ней органов и в результате ока
зывать неблагоприятное воздействие на функцию дыхательной
и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, они должны учиты
ваться при проведении перкуссии, а также аускультации сердца
и легких.
Глава 5
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО
ДРОЖАНИЯ
Вначале определяют степень резистентности грудной клетки,
затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные
мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания.
Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистент
ность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению се
сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной
руки кладет на грудину, а ладонь другой — на межпопаточное про
странство, при этом обе ладони должны располагаться параллель
но друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными
движениями врач сдавливает грудную клетку в направлении сзади
наперед (рис. 5-1).
Затем аналогичным образом поочередно производят сдавлива
ние в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки
на симметричных участках. После этого кладут ладони на симме
тричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее
в поперечном направлении (рис. 5-2).
Далее, положив ладони на симметричные участки правой и ле
вой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и
межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют
целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезнен
ные участки. При наличии болезненности в каком-либо межре-
берье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до
позвоночника, определяя протяженность участка болезненности.
Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища
в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в
складку между большим и указательным пальцами.
Посредством пальпации определяют также расположение вер
хушечного толчка и трахеи. Для уточнения положения трахеи ука-
Пальпация грудной клетки и определение голосов ого дрожания
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
81
Рис. 5- 1 . Определение резистентности грудной клетки путем сдавливания
ее в переднезаднем направлении
Рис. 5-2. Оп р е д ел е н и е резис те нтн о ст и гру дной клет ки путем сдав ли в ан ия
е е в поп ер е чн ом напр ав л ен и и
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана