Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2742_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 6-9. Определение высоты стояния верхушки правого легкого спе
реди
ца кивательной мыш цы, смещая после каждой пары перкуторных
ударов палец-плессиметр на 0,5-1,0 см и сохраняя его горизон
тальное положение (рис. 6-10). Найденную границу перехода яс
ного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и
просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был
виден наиболее выступающ ий кзади остистый отросток V II шей
ного позвонка. В норме верхушки легких сзади должны находить
ся на его уровне.
Сравнительная и топографическая перкуссия легких 103
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 6-1 0. Определение высоты стояния верхушки правого легкого сзади
Ширина верхушек легких (полей Кренига)
Ширина верхушек легких определяется по скатам надплечий.
Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр на
середину надплечья так, чтобы средняя фаланга пальца лежала
на переднем крае трапециевидной мышцы в перпендикулярном
ему направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра,
перкутирует вначале в сторону шеи, смещая после каждой пары
перкуторных ударов палсц-плсссимстр на 0,5-1,0 см. Обнаружив
границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает ее дер
мографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным
медиальнее пальца-плессиметра. Затем аналогичным образом пер
кутирует от исходной точки на середине надплечья в латеральную
сторону до появления тупого звука и фиксирует найденную грани
цу пальцем-плессиметром (рис. 6-11). Измерив расстояние между
определенными таким образом внутренней и наружной перкутор-
104
Глава 6
Рис. 6 - 11 а, б. Исходное положение пальца плессиметра и направление
его перемещения пр и перкуторном опре делени и ширины полей Кренига
Сравнительная и топографическая перкуссия легких 105
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ными границами, находит ширину полей Кренига, которая в нор
ме составляет 3-8 см.
Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с рас
ширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких.
Напротив, низкое стояние верхушек и сужение нолей Кренига
свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответ
ствующего легкого, например в результате ее рубцового сморщи
вания или резекции. При патологических процессах, приводящих
к уплотнению верхушки легкого, над ней уже при сравнительной
перкуссии выявляется тупой звук. В таких случаях определение с
этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей Кренига
часто бывает невозможным.
Глава 7
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ
И ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХОФОНИИ
Прежде чем приступить к аускультации посредством стетоско
па, полезно внимательно прислушаться к дыханию пациента. Д ы
хание здорового человека в условиях покоя слышится не более чем
в 10 — 15 см от лица. Слышимое на большем расстояние дыхание в
условиях покоя может быть ранним важным симптомом заболева
ния дыхательных путей. Такое дыхание может возникать в резуль
тате вибрации тканей бронхов или бронхиального секрета или в
результате турбулентного движения воздуха — с повышенной ско
ростью или вследствие сужения дыхательных путей.
Не вооруженное стетоскопом ухо может различать несколько
вариантов дыхательных звуков, имеющих диагностическое значе
ние. Стридорозное дыхание возникает при вибрации мягких тка
ней носоглотки, гортани и щек у лиц со сниженным мышечным
тонусом. Такое дыхание может наблюдаться при коме любого г е -
неза и у части лиц во время сна — «храп». Громкое прерывистое
дыхание («саккадированнос дыхание») обусловлено вибрацией
слизистого секрета, накапливающегося в крупных бронхах. По
явление такого типа дыхания указывает на низкую эффективность
эксиекторации вследствие угнетения кашлевого рефлекса или зна
чительной обшей слабости пациентов. Частое глубокое дыхание
открытым ртом с коротким низким гортанным звуком возникает
главным образом при увеличении скорости воздушного потока и
рассматривается как нормальная реакция дыхательных путей на
различные физические и эмоциональные воздействия: физическая
нагрузка, боль, холодовое воздействие, страх и глубокая печаль.
Если указанный звуковой феномен сохраняется продолжительное
время, следует подумать о хроническом нервном перевозбужде
нии. Дыхание Куссмауля представляет череду глубоких вдохов и
Аускультация легких и определение бронхофонии 107
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
выдохов, воспринимаемых как долгое «С» и осуществляемых через
плотно сжатые губы. Этот симптом отражает наличие гипсрвснти-
ляции без одышки и, следовательно, без формирования рефлекса
открывания рта в фазу вдоха. Такое дыхание рассматривается как
натогномоничный признак тяжелого ацидоза (диабетический ке-
тоацидоз, уремия, отравление салицилатами). Сухие хрипы обыч
но громче слышны в фазу выдоха, чем в фазу вдоха, и их нали
чие указывает на сужение просвета бронхов (бронхиальная астма).
Менее значительный спазм бронхов может вести, как указывалось
выше, к слышимому на расстоянии дыханию, не сопровождаю
щемуся сухими хрипами. Стридор по своему звучанию напоми
нает звук голоса и более низок по тональности, чем сухие хрипы.
Его можно воспроизвести посредством частичного закрытия го
лосовых связок во время глубокого дыхания. В отличие от сухих
хрипов, стридор слышен при вдох е так же громко, как и при вы
дохе. Это объясняется двумя причинами: во-первых, стридор обу
словлен сужением экстраторокальных дыхательных путей (трахея
и гортань), на которые не влияют изменения внутри грудного дав
ления; во-вторых, сужение, как правило, обусловлено ригидными
изменениями дыхательных путей, в частности опухолью, которые
препятствуют колебанию диаметра дыхательных путей в фазы ре
спираторного цикла.
7.1. Применение стетоскопа
Спокойная обстановка служит важным условием эффективной
аускультации. Необходим также опыт в мысленном отсечении шу
мов, поступающих извне через стетоскоп, не являющихся произ
водными дыхания или сердечных сокращений. Волосы на груди
дают трескучие шумы, которые могут быть ошибочно приняты за
легочные звуки. При аускультации легких желательно обнажение
пациентов до пояса, так как трение одежды о грудную клетку или
стетоскоп неизбежно будет передавать звуки, мешающие оценке
истинного аускультативного спектра. Для этой же цели необходи
мо следить за тем, чтобы одеяло, покрывающее плечи, не сползало
во время аускультации. Если пациент проявляет нетерпение или
если он замерз, то мелкая дрожь будет сопровождаться звуками,
схожими с теми, которые можно выслушать над сокращающейся
мышцей. Для лучшего восприятия звуковой легочной симптомати
108 Глава 7
ки следует принять за правило выслушивать низкочастотные звуки
с помощью колокола стетоскопа, слегка прикасаясь им к коже,
тогда как высокочастотные звуки лучше выслушивать диафрагмой
стетоскопа, плотно прижимая се к коже.
Выслушивание проводится в симметричных точках над легки
ми, что дает возможность сравнивать аускультативные впечатле
ния (сравнительная аускультация). Особое внимание следует уде
лять выслушиванию подключичных областей и супраспинальных
ямок (верхние доли), задней поверхности грудной клетки в об
ласти нижних ребер (7—1 0 ) — нижние доли, и в подмышечных
ямках, где имеется доступ к определенным частям всех долей.
Аускультация должна проводиться таким образом, чтобы были
получены ответы на вполне конкретные вопросы: одинаковы ли
дыхательные звуки в обеих сравниваемых точках; каков характер
дыхательных звуков, имеются ли дополнительные звуки (ш умы) и
каково их происхождение, возникают они в легких или вне лег
ких; как воспринимается голос пациента в сравниваемых участках
легких.
Аускультацию легких применяют для определения характера
дыхательных шумов и исследования феномена бронхофонии. И с
следование желательно проводить в положении больного стоя или
сидя. Дыхание больного должно быть ровным, средней глубины.
Выслушивание проводят на симметричных участках грудной клет
ки. Последовательность аускультации различных отделов легких
такая же, как при проведении сравнительной перкуссии. При на
личии выраженного волосяного покрова грудную клетку перед
проведением аускультации смачивают или смазывают жиром.
Врач встает перед больным и поочередно проводит выслуши
вание с обеих сторон вначале в над- и подключичных ямках (рис.
7-1), а затем в нижележащих отделах (рис. 7-2), слева — до уровня
III ребра, соответствующего верхней границе сердца, а справа —
до границы печеночной тупости (женщина при необходимости по
просьбе врача отводит кнаружи правую молочную железу). После
этого предлагают больному поднять руки за голову и проводят вы
слушивание на симметричных участках в боковых отделах грудной
клетки по передним, средним и задним подмышечным линиям от
подмышечных ямок до нижних границ легких. Далее врач встает
позади больного, просит его слегка наклониться вперед, опустив
голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи.
Аускультация легких и определение бронхофонии 109
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 7 -1 (а, б). Аускультация в области верхушек легких
Аускультация легких и определение бронхофонии 1 1 1
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При этом лопатки раздвигаются, и ноле дня выслушивания в
мсжлопаточном пространстве расширяется. Вначале проводят ау
скультацию поочередно в обеих надлопаточных областях, затем —
в верхнем, среднем и нижнем отделах межлопаточного простран
ства с обеих сторон от позвоночника и далее — в подлопаточных
областях по лопаточным и околопозвоночным линиям до нижних
границ легких (рис. 7-3). В нижних отделах легких аускультацию
следует проводить с учетом смещения легочного края при вд охе.
Вначале легкие выслушивают при дыхании больного через нос.
В каждой точке аускультацию проводят в течение 2— 3 дыхатель
ных циклов, не менее. Определяют характер звуков, возникающих
в легких в обе фазы дыхания, прежде всего особенности так на
зываемого основного дыхательного шума (тембр, громкость, про
должительность звучания на вдохе и выдохе), и сравнивают его
с основным дыхательным шумом над симметричным участком
другого легкого. В случае выявления дополнительных аускульта-
Рис. 7-3. Аускультация легких в межлопаточной области
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана