Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2727_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
240
https://t.me/med1917
4.3.
Модель пациента
Клиническая ситуация: профилактика тромбоэмболии легочной артерии при нехирургической патологии
Группа заболеваний: нехирургические заболевания при наличии риска тромбоэмболии легочной артерии
Профильность подразделения, учреждения: отделения нехирургического профиля
Функциональное назначение отделения, учреждения: лечебнодиагностическое
Код по МКБ-10 [1]: нет
ПР ОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
4.3.1.
Критерии и признаки, определяющие модель
пациента
Пациенты старше 75 лет.
Пациенты старше 40 лет при наличии следующих состояний:
– острой сердечной недостаточности III—IV функциональных
классов по классификации NYHA;
– дыхательной недостаточности (требующей или не требующей
искусственной вентиляции легких);
– заболеваний легких в стадии обострения;
– злокачественных новообразований;
– острых инфекционных заболеваний, в том числе тяжелых ин-
фекций и сепсиса;
– ревматических болезней;
– острого ишемического инсульта;
– острого инфаркта миокарда.
Пациенты с ограниченной подвижностью вне зависимости от
возраста при наличии следующих состояний:
– острой сердечной недостаточности III—IV функциональных
классов по классификации NYHA;
– дыхательной недостаточности (требующей или не требующей
искусственной вентиляции легких);
– заболеваний легких в стадии обострения;
– злокачественных новообразований;
– острых инфекционных заболеваний, в том числе тяжелых ин-
фекций и сепсиса;
– ревматических болезней;
– острого ишемического инсульта;
– острого инфаркта миокарда;
– венозных тромбозов и эмболий в анамнезе.
4.3.2. Требования к профилактике стационарной
Перечень медицинских услуг для профилактики стационарной согласно «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении»
[2] представлен в таблице 8.
ГОСТ Р 52600.6—2008
https://t.me/med1917
Кратность
выполнения
предоставления
241
А01.12.001 Сбор анамнеза и жалоб при сосудистой патологии 1 10
Код МУ Наименование МУ Частота
Таблица 8 Профилактика стационарная
А01.12.002 Визуальное исследование при сосудистой патологии 1 10
А01.12.003 Пальпация при сосудистой патологии 1 10
А08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови 1 3
А11.01.002 Подкожное введение лекарств и растворов 1 31
А11.05.001 Взятие крови из пальца 1 3
А19.12.001 Лечебная физкультура при заболеваниях крупных крове носных сосудов 1 10
А04.12.002 Ультразвуковая доплерография вен 0,2 1
А04.12.006 Дуплексное сканирование вен 0,2 1
А09.05.051 Исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови 1 2
А11.12.009 Взятие крови из периферической вены 1 2
А12.05.042 Время свертывания плазмы, активированное каолином и (или) кефалином 1 2
А12.05.027 Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме 0,1 4
А12.12.003 Оценка проходимости вен нижних конечностей 0,5 1
А16.12.026 Установка венозного фильтра 0,5 1
242
https://t.me/med1917
ПР ОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
4.3.3.
Характеристики алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
При сборе анамнеза и жалоб при сосудистой патологии выясняют наличие у пациента следующих факторов риска:
– висцеральных злокачественных новообразований;
– проведения химиотерапии;
– тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии в анамнезе;
– гипертермии, озноба;
– признаков тромбофилии;
– сахарного диабета;
– ожирения II—III степеней;
– приема эстрогенов;
– послеродового периода менее 6 недель;
– иммобилизации больного более 4 дней.
При визуальном исследовании и пальпации при сосудистой
патологии акцентируют внимание на выявлении следующих признаков:
– сердечной или легочной недостаточности II и выше стадии;
– ожирения II—III степеней;
– паралича нижних конечностей;
– отека нижних конечностей и других признаков венозного
тромбоза;
– варикозного расширения вен на нижних конечностях или в
надлобковой области;
– трофических расстройств кожи и подкожно-жировой клет-
чатки на голенях.
Уровень тромбоцитов в крови исследуют до начала гепаринопрофилактики, к концу первой недели, через 10 дней после ее начала. При исходной тромбоцитопении ниже 50 • 10
гепарина не назначаются. При снижении исходно нормального
уровня тромбоцитов вдвое или менее 100 • 10
рина немедленно отменяют.
Лечебная физкультура, направленная на раннюю активизацию
пациента, при заболеваниях круп ных кровеносных сосудов проводится в зависимости от тяжести состояния.
Пациентам, имеющим в анамнезе эпизод острого венозного
тромбоза или тромбоэмболию легоч ной артерии, а также при наличии симптомов поражения вен нижних конечностей, рекомендовано выполнение в предоперационном периоде доплерографии
или дуплексного сканирования (предпочти тельно) вен для определения состояния венозной системы нижних конечностей на момент операции, что позволит в дальнейшем оценить динамику
процесса.
9
/л препараты
9
/л пре параты гепа-
ГОСТ Р 52600.6—2008
https://t.me/med1917
243
Необходимо исследование уровня продуктов паракоагуляции
в крови. Высокий уровень D-димера (маркера тромбинемии) свидетельствует о внутрисосудистом тромбообразовании и активации фибринолиза. Данный тест используется для диагностики
тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тром боэмболии
легочной артерии.
Существует подход, ориентированный на прекращение профилактики только после нормализации уровня продуктов паракоагуляции в крови.
Время свертывания плазмы, активированное каолином и (или)
кефалином, иногда применяется для ориентировочной оценки
гипо- и гиперкоагуляции.
Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме проводится в случае терапии непрямыми
антикоагулянтами с использованием методики со стандартизованным по индексу чувствительности тромбопластином. Первое
определение через 8—10 ч после первого приема препарата, далее
ежедневно.
Протромбиновое время (ПВ) рекомендуется выражать как
МНО, которое рассчитывается по фор муле
МНО = (ПВ больного/ПВ стандартной плазмы больного)
где
п — международный индекс чувствительности (МИЧ),
n
, (1)
соотносящий активность тканевого фактора из животных
источников со стандартом тканевого фактора у человека
(указывается изготовите лем препарата).
Взятие крови из пальца и из периферической вены проводят
строго натощак. Забор крови для исследования гемостаза проводится без использования шприца и с распущенным жгутом, лучше использовать вакуумные пробирки.
При оценке проходимости вен нижних конечностей функциональные пробы без применения ультразвуковой техники малоинформативны.
Подкожное введение лекарств и растворов осуществляют в соответствии с алгоритмом введения антикоагулянтов.
Пациентам с рецидивирующей легочной эмболией, хроничес кой постэмболической легочной гипертензией, двусторонним посттромботическим поражением магистральных вен, при
высоком риске возникновения тромбоэмболических осложнений рекомендуется чрескожная имплантация временного или
постоянного венозного кава-фильтра до хирургического вмешательства с последующей антикоагулянтной профилактикой.
244
https://t.me/med1917
ПР ОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
4.3.4. Требования к лекарственной помощи стационарной
Требования к лекарственной помощи стационарной представ-
лены в таблице 9.
Таблица 9 Лекарственная помощь стационарная
Фармакотерапевтическая
группа
Анатомо-терапевтическая
химическая группа
Средства, влияющие на кровь 1 — —
Средства, влияющие на систему
свертывания крови
— — Надропарин кальция 0,1 5700 ЕД 57000 ЕД
Международное
непатентованное
наименование
Гепарин натрий 0,6 15000 ЕД 150000 ЕД
Дальтепарин натрия 0,1 5000 ЕД 50000 ЕД
Эноксапарин натрия 0,1 4000 ЕД 40000 ЕД
Фондапаринукс натрия 0,1 2,5 мг 22,5 мг
Варфарин 0,1 3 мг 12 мг
Частота назначения
1— —
Ориентировочная дневная
доза
Эквивалентная курсовая
доза
4.3.5.
Характеристики алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
Алгоритм профилактики прямыми антикоагулянтами (уро-
вень убедительности доказательства А).
Гепарин натрия назначают в суточной дозе 15000 МЕ, при
массе тела ниже 50 кг суточную дозу гепа рина снижают до
10000 МЕ. Гепарин вводят под кожу живота, интервал между
инъекциями 8 ч.
Низкомолекулярные гепарины. Существует два подхода к
назначению препаратов: основанный на расчетах и основанный
на результатах клинических исследований с уровнем убедительности доказа тельства А. Расчет дозы: от 4000 до 6000 ЕД
анти-Ха в сутки.
Дальтепарин (Фрагмин) — суточная доза 5000 МЕ, при массе
тела выше 120 кг суточная доза 7500 МЕ. В клинических исследованиях изучена суточная доза 5000 МЕ.
ГОСТ Р 52600.6—2008
https://t.me/med1917
Надропарин кальция (Фраксипарин) — суточная доза 5700 МЕ
(0,6 мл), при массе тела выше 120 кг суточная доза 7600 МЕ
(0,8 мл). В клинических исследованиях показана более высокая
эффективность дозировки 0,3 мл (2850 ЕД), чем нефракционированного гепарина в дозе 15000 ЕД в сутки, водном иссле довании
при массе тела свыше 70 кг использовалось 0,6 мл надропарина
кальция (5700 ЕД).
Эноксапарин (Кпексан) — суточная доза 4000 МЕ(40 мг), при
массе тела выше 120 кг суточная доза 6000 МЕ (60 мг). В исследованиях, в основном, показана эффективность 30—40 мг эноксапарина, имеют ся данные о том, что доза 20 мг статистически не отличается по эффективности от 15000 ЕД нефракцио нированного
гепарина в сутки.
Фондапаринукс натрия (Арикстра) — суточная доза 2,5 мг, при
массе тела менее 50 кг дозу препа рата снижают. Начальную дозу
вводят через 6 ч после завершения операции при условии полного гемос таза. Препарат вводят 1 раз в сутки.
Продолжительность профилактической гепаринизации — не менее 10 дней. При сохранении таких факторов риска, как иммобилизация, гнойная инфекция, длительная катетеризация центральных
сосу дов, химиотерапия, сахарный диабет, неудаленная злокачественная опухоль, тромбофилии (исключая дефицит антитромбина II), ортопедические вмешательства, целесообразно продлить антикоагулянтную профилактику. В этом случае дополнительным
аргументом может служить сохранение тромбинемии (высокий
уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов и D-димера
в крови), а также признаки замедления кровотока в глубоких венах
нижних конечностей или таза при ультразвуковом исследовании.
Завершение профилактического курса проводится индивидуально
с учетом динамики факторов риска и тромбинемии.
Пролонгация проводится низкомолекулярными гепаринами в
указанных выше дозах либо непря мыми антикоагулянтами.
Алгоритм профилактики непрямыми антикоагулянтами (уровень убедительности доказа тельства С).
Профилактику непрямыми антикоагулянтами (предпочтительно
— варфарином) начинают на фоне продолжающегося введения гепаринов. Одновременное применение препаратов должно продолжаться под контролем Международного нормализованного отношения (в пределах от 2,0 до 3,0, у лиц старше 65 лет и при онкологической
патологии — от 1,5 до 1,8) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в течение 4—5 дней до отмены гепарина.
Варфарин — рекомендуется начинать терапию с доз, которые
предполагаются в дальнейшем быть поддерживающими (суточ-
245
246
https://t.me/med1917
ПР ОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ная доза 2,5—5 мг). Препарат следует принимать один раз в день
в фик сированное время после еды. Первый контроль МНО следует проводить через 8—10 часов после прие ма препарата. На протяжении первой недели определение МНО рекомендуется проводить ежедневно.
Продолжающееся кровотечение, при котором могут использоваться прямые антикоагулянты (кро ме синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), служит абсолютным проти вопоказанием к назначению антикоагулянтов.
Возможности профилактического применения антиагрегантов
изучены недостаточно.
4.3.6. Требования к режиму труда, отдыха, лечения
или реабилитации
Показана максимально ранняя активизация пациента (при отсутствии противопоказаний): подъем и активная ходьба.
В положении лежа в течение суток ежечасно выполнять несколько раз сгибание и разгибание голе ностопных суставов. Отдых в положении лежа с приподнятым ножным концом кровати.
Противопоказана длительная статическая нагрузка в положениях стоя и сидя.
4.3.7. Требования к уходу за пациентом
и вспомогательным процедурам
Перечень медицинских услуг ухода за пациентом согласно
«Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении» [2] представлен в таблице 10.
Таблица 10 Услуги ухода за пациентом
Код МУ Наименование МУ Частота
А13.31.001 Обучение самоуходу 1 1
А15.12.002 Эластическая компрессия нижних
А21.12.002 Перемежающаяся пневмокомпрессия 0,1 10
4.3.8.
конечностей
Характеристика мероприятий по уходу
за пациентом
Обучение самоуходу проводит сестринский персонал.
Пациенту объясняют необходимость и методику активизации;
методику проведения упражнений, правила использования эластичных бинтов и чулок.
предоставления
110
Кратность
выполнения
ГОСТ Р 52600.6—2008
https://t.me/med1917
Пациентам следует использовать медицинский компрессионный трикотаж — эластичные бинты или чулки профилактической
степени компрессии. При наличии у больного симптомов поражения вен нижних конечностей применяют эластичные компрессионные изделия лечебных компрессионных классов.
Подбор эластичных чулок осуществляют с учетом окружностей конечности, измеренных на 4-х уровнях — в нижней и верхней трети голени, нижней и верхней трети бедра, а также измерений конеч ности по высоте — от подошвенной поверхности стопы
до верхней трети бедра.
Ношение бинтов или чулок обязательно в дневное и ночное
время до выписки из стационара (уро вень убедительности доказательства В).
Применение для профилактики эмболии эластичных бинтов
или чулок невозможно у пациентов с поражением кожных покровов (экземы, дерматиты, микозы), а также при облитерирующих
заболеваниях артерий нижних конечностей.
Перемежающуюся пневмокомпрессию рекомендуется использовать при противопоказаниях к гепаринопрофилактике.
247
4.3.9. Требования к диетическим назначениям и
ограничениям
Показано назначение диеты согласно основному терапевтическому заболеванию.
При назначении непрямых антикоагулянтов следует избегать
приема в пищу продуктов с высокой концентрацией витамина К
(петрушка, салат, капуста).
4.3.10.
Особенности информированного
добровольного согласия пациента при выполнении протокола ведения больных и дополнительная
информация для пациента и членов его семьи
Информированное добровольное согласие пациент дает в
письменном виде (приложение Б).
Пациенту следует объяснить необходимость и правила неспеци-
фической профилактики тромбо эмболии легочной артерии:
– важность вставания и ходьбы в первые сутки после операции;
– необходимость эластической компрессии нижних конечностей.
4.3.11. Правила изменения требований при
выполнении протокола и прекращение действия
требований протокола
Протокол прекращает действие при появлении симптомов острого венозного тромбоза. При разви тии другого заболевания медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
248
https://t.me/med1917
– раздела настоящего протокола ведения больных;
– протокола ведения больных с основным (и сопутствующим)
заболеванием/синдромом.
ПР ОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
4.3.12. Возможные исходы и их характеристика
Возможные исходы тромбоэмболии легочной артерии при мо-
дели 3 и их характеристика представлены в таблице 11.
4.4.
Модель пациента
Клиническая ситуация: профилактика тромбоэмболии легочной
артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах
Группа заболеваний: кровопускание при эритремии
Профильность подразделения, учреждения: отделения тера-
певтического профиля
Функциональное назначение отделения, учреждения: лечебно-
диагностическое
Код по МКБ-10 [1]: нет
4.4.1.
Критерии и признаки, определяющие модель
пациента
Эритремия, необходимость кровопускания.
4.4.2. Требования к профилактике стационарной
Перечень медицинских услуг для профилактики стационарной согласно «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении»
[2] представлен в таблице 12.
4.4.3. Характеристики алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
При сборе анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови оценивают динамику заболевания, наличие тромбозов и тромбоэмболии в анамнезе.
При визуальном исследовании и пальпации при болезнях органов кроветворения и крови опреде ляют состояние периферических вен, возможность венепункции.
Подкожное введение лекарств и растворов осуществляют в соответствии с алгоритмом введения антикоагулянтов.
Внутривенное введение лекарственных средств осуществляют
в соответствии с алгоритмом вве дения препаратов.
4.4.4. Требования к лекарственной помощи
стационарной
Требования к лекарственной помощи стационарной представлены в таблице 13.
ГОСТ Р 52600.6—2008
https://t.me/med1917
Преемственность и этапность оказания
медицинской помощи
время достижения
исхода, сут
10 Пациент ведется по прото колу лечения
249
тромбоэмболии легочной артерии.
Необходима консультация сердечно-
сосудистого хирурга
1—10 —
заболевания
10 Пациент ведется по прото колу основного
Кратность
выполнения
предоставления
Критерии и признаки Ориентировочное
развития, %
Наименование исхода Частота
Таблица 11 Возможные исходы тромбоэмболии легочной артерии при модели 3 и их характеристика
Отсутствие эффекта 1,8 Возникновение клиниче ских
проявлений тромбо эмболии легочной
артерии
неэффективности профилактических
мероприятий
тромбоэмболии легочной артерии
97,3 Отсутствие признаков
Летальный исход 0,9 Наступление смерти в результате
Отсутствие
профилактируе-
мого заболевания
(осложнения)
Код МУ Наименование МУ Частота
А01.05.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови 1 1
А01.05.002 Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови 1 1
А01.05.003 Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови 1 1
А11.01.002 Подкожное введение лекарств и растворов 1 1
Таблица 12 Профилактика стационарная
А11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств 1 1
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана